鎖骨下靜脈穿刺及護(hù)理

1、1會(huì)計(jì)學(xué)鎖骨下靜脈穿刺及護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺及護(hù)理目前-最新2011年 INS 推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)19681968年美國(guó)年美國(guó)19521952年法國(guó)年法國(guó)19451945年年廣泛應(yīng)用于臨床廣泛應(yīng)用于臨床DudrickDudrick完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)(TPN)AulanicAulanic鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺MeyesMeyes塑料導(dǎo)管塑料導(dǎo)管Infusion Nursing SocietyInfusion Nursing SocietyCVCCVC置入首選鎖骨下靜脈置入首選鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)分類(lèi)中心靜脈置管術(shù)分類(lèi)法律法律美國(guó)靜脈輸美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)液護(hù)理學(xué)會(huì) （

2、INSINS）嚴(yán)格的資格嚴(yán)格的資格認(rèn)證制度國(guó)認(rèn)證制度國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)際標(biāo)準(zhǔn)20112011中國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)中國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)制定相應(yīng)的指制定相應(yīng)的指南及實(shí)施細(xì)則南及實(shí)施細(xì)則尚無(wú)資格認(rèn)證尚無(wú)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)對(duì)操作者對(duì)操作者進(jìn)行資格認(rèn)定進(jìn)行資格認(rèn)定操作有風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行需謹(jǐn)慎操作有風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行需謹(jǐn)慎！2011200920122012年年4 4月由山東省月由山東省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的山護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的山東省首批東省首批PICCPICC專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)班在省立護(hù)士培訓(xùn)班在省立醫(yī)院舉行。醫(yī)院舉行。2013.42012.72012.6某縣醫(yī)院某縣醫(yī)院雙側(cè)乳腺癌術(shù)后雙側(cè)乳腺癌術(shù)后腫脹明顯腫脹明顯CTCT證實(shí)栓塞證實(shí)栓塞導(dǎo)管頭進(jìn)入導(dǎo)管頭進(jìn)入腋

3、下靜脈腋下靜脈隨后拔除隨后拔除 腫脹不緩解腫脹不緩解就診省某醫(yī)院就診省某醫(yī)院司法鑒定司法鑒定四級(jí)醫(yī)療事故四級(jí)醫(yī)療事故 八級(jí)傷殘八級(jí)傷殘1 1、程序合法有效、程序合法有效2 2、未及時(shí)行影像、未及時(shí)行影像學(xué)驗(yàn)證學(xué)驗(yàn)證3 3、未能及時(shí)記錄、未能及時(shí)記錄病歷病歷及時(shí)記錄多么重要啊！及時(shí)記錄多么重要啊！醫(yī)生醫(yī)生護(hù)理護(hù)理患者患者醫(yī)療保護(hù)醫(yī)療保護(hù) 安全第一安全第一鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入

4、中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICCPICC）中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難長(zhǎng)期輸液治療長(zhǎng)期輸液治療全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療（TPNTPN）藥物治療（化療、刺激性）藥物治療（化療、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不合作或躁動(dòng)情況嚴(yán)重肺氣腫，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。321457嚴(yán)重的出、凝血功能障礙者6穿刺不成功損傷血管、神經(jīng)氣胸、血胸、血?dú)庑貧庑?、血胸、血?dú)庑乜諝馑ㄈ?、血栓形?/p>

5、及栓塞空氣栓塞、血栓形成及栓塞導(dǎo)絲或?qū)Ч軘嗔研穆墒С?、甚至心臟驟停導(dǎo)管相關(guān)的血行感染（導(dǎo)管相關(guān)的血行感染（CRBSICRBSI）1234567選擇依從性好的患者選擇依從性好的患者體型過(guò)瘦體型過(guò)瘦體型過(guò)胖體型過(guò)胖患者的意愿履行詳細(xì)的履行詳細(xì)的告知義務(wù)告知義務(wù)德國(guó)貝朗硅膠和PU材料（聚氨酯）抗感染導(dǎo)管米諾環(huán)素/利福平洗必泰/磺胺嘧啶銀R1.0cmR0.8cm 正確擺放體位正確擺放體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程 嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)和主訴嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)和主訴12-15cm牛牛XX 26歲歲

6、霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 2013-8-8胸部胸部x線(xiàn)驗(yàn)證線(xiàn)驗(yàn)證避免誤穿避免誤穿導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSIs)(CRBSIs)124保持局部保持局部清潔，避清潔，避免污染或免污染或出汗過(guò)多出汗過(guò)多。若出血過(guò)若出血過(guò)多或局部多或局部潮濕，及潮濕，及時(shí)通知護(hù)時(shí)通知護(hù)士給予換士給予換藥。藥。穿脫衣服穿脫衣服時(shí)避免牽時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，拉導(dǎo)管，以防帶出以防帶出。穿刺點(diǎn)發(fā)穿刺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)局部瘙現(xiàn)局部瘙癢、過(guò)敏癢、過(guò)敏等現(xiàn)象，等現(xiàn)象，及時(shí)告知及時(shí)告知。31嚴(yán)禁液體流空：嚴(yán)禁液體流空：上腔靜脈壓力較周上腔靜脈壓力較周?chē)o脈壓低圍靜脈壓低2 24mm4mm水柱，血容量水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可不足或

7、深吸氣時(shí)可降低至降低至0 0甚至負(fù)壓甚至負(fù)壓。2靜脈推注藥物速靜脈推注藥物速度要慢：度要慢：導(dǎo)管近右心房，推導(dǎo)管近右心房，推注藥液過(guò)快，易引注藥液過(guò)快，易引起心律失常起心律失常。3特殊液體輸注：特殊液體輸注：嚴(yán)格注意輸入脂肪嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，要充連阻塞導(dǎo)管，要充分沖管。分沖管。1.6ml肝素肝素NS100ml方法方法濃度濃度時(shí)間時(shí)間 2mlX12500u血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析。析。1010、肝素的抗癌機(jī)制有

8、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能肝素的抗癌機(jī)制有增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能、抗增生、抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移等。、抗增生、抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移等。輸液前后輸液前后消毒、回抽、正消毒、回抽、正壓、壓、沖管沖管封管封管建議使用10ml以上管徑的注射器用于沖封管輸液結(jié)束輸液結(jié)束邊推邊退針邊推邊退針較長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，應(yīng)每4-7天沖管、封管1次脲激酶10ml注射器 三通尿激酶 1000-5000u/ml 10萬(wàn)uX1支 10萬(wàn)u-20ml/100ml肝素帽里有肝素嗎？2011SS2011年年CDC預(yù)防血管內(nèi)預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南的指南正式將分隔膜接頭正式將分隔膜接頭的使用列入指南推的使用列入指南推薦薦病人取仰臥位或

9、垂頭仰臥位病人取仰臥位或垂頭仰臥位導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸碘伏消毒敷貼范圍碘伏消毒敷貼范圍用無(wú)菌紗布?jí)涸诎喂芎蟮钠つw穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布?jí)涸诎喂芎蟮钠つw穿刺點(diǎn)紗布或敷貼紗布或敷貼拔管后病人需靜臥拔管后病人需靜臥30min30min拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理一般留置時(shí)間為15-30d，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月。注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，防止肝素導(dǎo)致的血小板減少癥。經(jīng)皮外周中心靜脈置管（PICC）貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈孰優(yōu)孰劣 各有優(yōu)缺點(diǎn)根據(jù)情況選擇專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程標(biāo)準(zhǔn)化流程質(zhì)量控制質(zhì)量控制專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程標(biāo)準(zhǔn)化流程質(zhì)量控制質(zhì)量控制化療藥物外滲預(yù)

10、防與處理 法律法律美國(guó)靜脈輸美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)液護(hù)理學(xué)會(huì) （INSINS）嚴(yán)格的資格嚴(yán)格的資格認(rèn)證制度國(guó)認(rèn)證制度國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)際標(biāo)準(zhǔn)20112011中國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)中國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)制定相應(yīng)的指制定相應(yīng)的指南及實(shí)施細(xì)則南及實(shí)施細(xì)則尚無(wú)資格認(rèn)證尚無(wú)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)對(duì)操作者對(duì)操作者進(jìn)行資格認(rèn)定進(jìn)行資格認(rèn)定操作有風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行需謹(jǐn)慎操作有風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行需謹(jǐn)慎！2011200920122012年年4 4月由山東省月由山東省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的山護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的山東省首批東省首批PICCPICC專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)班在省立護(hù)士培訓(xùn)班在省立醫(yī)院舉行。醫(yī)院舉行。醫(yī)生醫(yī)生護(hù)理護(hù)理患者患者醫(yī)療保護(hù)醫(yī)療保護(hù) 安全第一安全第一廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不合作或躁動(dòng)情況嚴(yán)重肺氣腫，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。321457嚴(yán)重的出、凝血功能障礙者6病人取仰臥位或垂頭仰臥位病人取仰臥位或垂頭仰臥位導(dǎo)管拔