腦出血診療規(guī)范

1、腦出血指南解析u成人自發(fā)性腦出血處理指南 2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦出血指南 2004年歐洲卒中協(xié)會(huì)腦出血指南指南簡(jiǎn)介AHAAHA指南：指南： AHA于1999年第一次出版自發(fā)性腦出血治療指南，那時(shí)只有5個(gè)內(nèi)科和4個(gè)外科小樣本隨機(jī)試驗(yàn)。在過(guò)去的6年中，15個(gè)較大的內(nèi)外科隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)完成，有的還在進(jìn)行中，它們被列在神經(jīng)功能障礙國(guó)家研究所和卒中基金卒中試驗(yàn)董事會(huì)之中。此外，F(xiàn)ASTFAST三期臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行。近來(lái)，腦內(nèi)出血/腦室出血（ICH/IVHICH/IVH）試驗(yàn)和新的發(fā)現(xiàn)引入注目的增多為腦內(nèi)出血患者進(jìn)行新的且有效的治療帶來(lái)了希望。 EUSIEUSI指南：在過(guò)去的10年里，自發(fā)

2、性腦出血基于前瞻性隨機(jī)對(duì)照，積累了大量經(jīng)驗(yàn)。自從20032003年發(fā)表了第二版歐洲卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中指南以來(lái)，歐洲卒中協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)認(rèn)為已經(jīng)有足夠的數(shù)據(jù)可以編寫自發(fā)性腦出血治療指南。20042004年1212月，執(zhí)行委員會(huì)和編寫委員會(huì)委員在德國(guó)HeidelbergHeidelberg會(huì)晤，經(jīng)過(guò)兩天的準(zhǔn)備，推出腦出血治療指南。 發(fā)病率及預(yù)后10-17%10-17%35-52%20%神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室或神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室或者卒中單元者卒中單元（AHAAHA，EUSIEUSI，I I類類, , 證據(jù)水平證據(jù)水平 B B）病因及危險(xiǎn)因素病因及危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVMAVM）、）、口服抗凝藥物

3、治療（OATOAT）、抗血小板治療、毒品、血栓形成性腦梗塞、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moyaMoya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥、腦子宮內(nèi)膜異位癥80-85%15-20%50%30%20%其他危險(xiǎn)因素 ：吸煙、酗酒、低膽固醇血癥和應(yīng)用毒品 出血部位及出血量是影響出血部位及出血量是影響3030天死亡率的主要因素天死亡率的主要因素7575部位和出血量部位和出血量EUSI: EUSI: 入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分、年齡入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分、年齡8080歲、幕下出血和出血破入腦室是歲、幕下出血和出血破入腦室是預(yù)示預(yù)示3030天死亡的獨(dú)立因素天死亡的獨(dú)立因素 5757AHAAH

4、A：皮層出血、中度神經(jīng)功能缺損、低皮層出血、中度神經(jīng)功能缺損、低纖維蛋白原水平在中到大的出血患者則預(yù)纖維蛋白原水平在中到大的出血患者則預(yù)后較好后較好 最主要的并發(fā)癥：血腫擴(kuò)大（腦腦CT示血腫體積增大示血腫體積增大33%）發(fā)病48小時(shí)后仍有發(fā)生 重要預(yù)示因素：距離發(fā)病的時(shí)間、腦CTCT的基線水平 病情早期惡化的主要原因 腦出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和確診 ( I類, 證據(jù)水平A)。 CH病因的急性診斷與評(píng)估臨床表現(xiàn)：進(jìn)展性局灶性神經(jīng)功能缺失頭痛、嘔吐常見（顱高壓表現(xiàn)）血壓升高、意識(shí)水平下降早期出現(xiàn)心肺功能不全腦出血的影像學(xué)診斷

5、腦出血的影像學(xué)診斷兩項(xiàng)指南均推薦：腦出血急性期 CTCTMRIMRI DSADSA動(dòng)脈瘤破裂或者軟膜或硬膜動(dòng)靜脈畸形 AHA，I類, 證據(jù)水平A EUSI,類首選首選MRI禁禁忌癥忌癥AHAAHA指南推薦指南推薦： 腦出血腦出血ICHICH的自然史，血腫破入腦室具有優(yōu)越性 潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周圍水腫程度、腦疝及相關(guān)的血管畸形尤其是海綿狀血管瘤 異常鈣化、孤立的腦室出血 血清生物標(biāo)志 CTCTDSADSAa 2424小時(shí)后基質(zhì)金屬小時(shí)后基質(zhì)金屬蛋白酶蛋白酶9(MMP-9)9(MMP-9)水平水平與血腫相關(guān)與血腫相關(guān) b 24244848小時(shí)后小時(shí)后MMPMMP3 3與死亡相關(guān)與死亡相關(guān) c 細(xì)

6、胞纖維連接蛋白細(xì)胞纖維連接蛋白（c cFnFn）是血管損傷）是血管損傷的標(biāo)志的標(biāo)志 MRAMRAEUSIEUSI指南推薦：指南推薦： 腦出血腦出血高血壓性腦出血部位的出血非高血壓性腦出血需急診手術(shù)非高血壓性腦出血不需急診手術(shù)高血壓病史有無(wú)年輕CT、MRI隨訪MRA CTADSACTA MRADSAa 海綿狀血管瘤、CAA：MRIb 硬腦膜竇血栓形成：CTA、MRACH放射學(xué)檢查指南 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括: :CH病因的急性診斷與評(píng)估全血細(xì)胞計(jì)數(shù);電解質(zhì);腎功能;血糖;心電圖;胸片;PT、KPTT對(duì)中青年患者應(yīng)進(jìn)行毒理學(xué)篩查,以排除可卡因?yàn)E用,對(duì)育齡期婦女應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。對(duì)ICH

7、緊急診斷和評(píng)價(jià)的推薦 級(jí)推薦級(jí)推薦CT和MRI都是首選的早期影像學(xué)檢查 (級(jí)推薦級(jí)推薦,A,A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )對(duì)于存在MRI禁忌證的患者,必須進(jìn)行CT檢查 (級(jí)推薦級(jí)推薦,A,A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ) ICH是一種急癥,經(jīng)常存在早期持續(xù)性出血和進(jìn)展性惡化,臨床功能缺損嚴(yán)重,殘疾率和病死率很高,應(yīng)迅速識(shí)別和診斷 (級(jí)推薦級(jí)推薦,A,A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )內(nèi)科治療降顱高壓 床頭抬高（排除低血容量）（排除低血容量） 腦脊液引流（尤其是存在腦積水時(shí)）（尤其是存在腦積水時(shí)） 止痛和鎮(zhèn)靜 神經(jīng)肌肉阻滯（必須有確切的顱高壓證據(jù)，當(dāng)止痛鎮(zhèn)靜不能控制時(shí)）（必須有確切的顱高壓證據(jù)，當(dāng)止痛鎮(zhèn)靜不能控制時(shí)） 滲透療法 甘

8、露醇（低血容量和誘發(fā)高滲）（低血容量和誘發(fā)高滲） 高張鹽水（但作用機(jī)制，用量和用法尚待確定）（但作用機(jī)制，用量和用法尚待確定） 過(guò)度通氣 時(shí)間短，超過(guò)時(shí)間短，超過(guò)6 h6 h以后以后, ,動(dòng)脈動(dòng)脈PCO2 PCO2 正?；軐?dǎo)致顯著的反彈性正?；軐?dǎo)致顯著的反彈性ICPICP增高增高 巴比妥昏迷 抑制腦代謝，降低顱內(nèi)壓，對(duì)外傷病人無(wú)效甚至有害，最常見的不良反應(yīng)是抑制腦代謝，降低顱內(nèi)壓，對(duì)外傷病人無(wú)效甚至有害，最常見的不良反應(yīng)是低血壓低血壓內(nèi)科治療降顱高壓指南推薦ICP增高的治療應(yīng)采用一種均衡和分級(jí)的措施( (a a級(jí)推薦級(jí)推薦,B,B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ) 抬高床頭鎮(zhèn)靜和止痛如滲透性利尿(甘露醇和

9、高滲鹽水) 、腦室內(nèi)CSF引流、神經(jīng)肌肉阻滯和過(guò)度通氣通常需要同時(shí)監(jiān)測(cè)ICP和血壓并維持CPP 70 mm Hg腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 兩項(xiàng)指南均推薦：兩項(xiàng)指南均推薦： 1 1 所有急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。(AHA(AHA，EUSIEUSI，I I類, 證據(jù)水平B)B) 2 2 不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者。 （EUSIEUSI，證據(jù)水平C C） 3 3 有臨床癇性發(fā)作時(shí)，給予適當(dāng)抗癲癇藥物治療?？贵@厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用3030天。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長(zhǎng)期抗驚厥治療。 (EUSI

10、(EUSI，AHAAHA，I I類, 證據(jù)水平B) B) 4 4 水腫加重導(dǎo)致病情惡化，則需要開始治療顱內(nèi)高壓。 (EUSI, AHA, (EUSI, AHA, IIaIIa類, 證據(jù)水平B) B) 5 5 需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者以及在降顱壓治療的同時(shí)需要同步監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血壓的患者，使腦灌注壓 70 mmHg70 mmHg 。 (AHA(AHA，IIaIIa類, 證據(jù)水平B) B) 6 6 腦出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。 (I(I類, 證據(jù)水平C) C) 7 7 rFarFa的有效性和安全性需要進(jìn)一步的證據(jù)證實(shí)，不應(yīng)該在IIIIII期試驗(yàn)以外使用。 （IIbIIb類,

11、證據(jù)水平B B） 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 1 伴有輕偏癱/偏癱的急性原發(fā)性腦出血患者，應(yīng)該使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓栓塞 ( I( I類，類，證據(jù)水平B)B) 2 2 發(fā)病后3-4天，如果出血停止，可以考慮給伴有偏癱的患者皮下注射低劑量低分子量肝素或普通肝素 ( (IIbIIb類，證據(jù)水平B)B) 3 3 發(fā)生一種急性近端靜脈血栓形成的腦出血患者，尤其有臨床或亞臨床肺栓塞的患者，應(yīng)考慮緊急安裝腔靜脈濾器 ( (IIbIIb類, 證據(jù)水平C)C) 4 4 安裝腔靜脈濾器后數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，要增加長(zhǎng)期抗栓治療時(shí)，必須考慮出血的可能原因，增加動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因

12、素，以及患者整體的健康和活動(dòng)能力 ( (IIbIIb類，證據(jù)水平B)B) 兩項(xiàng)指南均認(rèn)為對(duì)于急性腦出血后有肢體活動(dòng)障礙的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防血栓形成治療AHAAHA指南做出了更詳細(xì)的推薦：指南做出了更詳細(xì)的推薦： 腦出血內(nèi)科治療的其他推薦：腦出血內(nèi)科治療的其他推薦：AHAAHA指南推薦：指南推薦： 應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，對(duì)于卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥降低體溫。 (I(I類, 證據(jù)水平C)C) 卒中后最初2424小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(140 mg/(140 mg/dLdL) )預(yù)示結(jié)局不良，應(yīng)給予治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時(shí)(185 mg/(185 mg/dLdL并可能在140 mg/140 mg/d

13、LdL時(shí)),可開始胰島素治療，這在腦出血中同樣適用。目前正在進(jìn)行的研究將會(huì)闡明卒中后高血糖的治療標(biāo)準(zhǔn)。 ( (IIaIIa類, 證據(jù)水平C)C) EUSIEUSI指南推薦指南推薦： 其他的一般治療（控制高血糖、超高熱、液體的管理和營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防吸入性肺炎和褥瘡）與缺血性卒中的患者相同腦出血止血藥使用問(wèn)題 ICH內(nèi)科治療內(nèi)科治療早期是否使用止血藥問(wèn)題？早期是否使用止血藥問(wèn)題？ 關(guān)于高血壓性腦出血的止血藥應(yīng)用關(guān)于高血壓性腦出血的止血藥應(yīng)用, , 是經(jīng)過(guò)了是經(jīng)過(guò)了“用用“”不用不用”“用用?”?”的的“一波三折一波三折”的認(rèn)識(shí)過(guò)程的。的認(rèn)識(shí)過(guò)程的。用用過(guò)去, 對(duì)于高血壓性腦出血是必須用止血藥的; 不用不

14、用近20余年(不準(zhǔn)確), 認(rèn)為高血壓性腦出血是瞬間性事件, 出血會(huì)自行中止, 勿需止血藥物; 用？用？近年神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血多在出血后3-4小時(shí)中止, 一般在24小時(shí)內(nèi)都會(huì)停止出血的. 但是, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大的問(wèn)題. 因此又有人提出了應(yīng)該應(yīng)用止血?jiǎng)┑挠^點(diǎn) ICH內(nèi)科治療內(nèi)科治療早期是否使用止血藥問(wèn)題？早期是否使用止血藥問(wèn)題？ATTENTION: 要早期應(yīng)用, 尤其是4小時(shí)內(nèi); 要應(yīng)用強(qiáng)效的抗纖溶制劑;國(guó)外國(guó)外: : 重組的活化第重組的活化第因子（因子（rFa）, 正在進(jìn)行多中心的研究;4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可以限制血腫擴(kuò)大，降低病死率，改善預(yù)后。 Mayer SA. Ultra-earl

15、y hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisks clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi): :立止血, 也見諸雜志.目前, 高血壓性腦出血的超早期止血療法是有人提倡的, 是進(jìn)展性的, 是積極的. 盡管有些爭(zhēng)議. 而教材, 指南是遲后的, 保守的, 暫時(shí)公認(rèn)的. 腦出血血壓調(diào)

16、控問(wèn)題ICH內(nèi)科治療內(nèi)科治療血壓調(diào)控問(wèn)題？血壓調(diào)控問(wèn)題？ 理論上,發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高可能會(huì)增高破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。血壓與ICP增高和出血量有關(guān)很難確定血壓升高是很難確定血壓升高是血腫增大的原因還是血腫增大的原因還是ICHICH血腫體積增大和血腫體積增大和ICPICP升高的結(jié)果升高的結(jié)果。ICH內(nèi)科治療內(nèi)科治療血壓調(diào)控問(wèn)題？血壓調(diào)控問(wèn)題？專家共識(shí)： 對(duì)于SAH和AVM的血壓調(diào)控更為積極； 平均動(dòng)脈壓130mmHg，應(yīng)該給予靜脈抗高血壓藥物，腦灌注壓應(yīng)該維持在70mmHg以上； 3d后病人情況穩(wěn)定，給予口服抗高血壓藥物； 應(yīng)該使用阻斷劑、血管擴(kuò)張劑以及ACEI類降壓藥，因?yàn)檫@引起

17、藥物對(duì)腦循環(huán)的影響??；血壓管理國(guó)內(nèi)指南 腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則： u不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否降血壓。 u血壓200/110mmHg時(shí)，降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右；u收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110 mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時(shí)再用降壓藥。u收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 u血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。血壓管理2007美

18、國(guó)AHA-ICH指南自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議1If SBP200mmHg或MAP150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓2If SBP180mmHg或MAP130mmHg，并有ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測(cè)ICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg3If SBP180mmHg或MAP130mmHg，但無(wú)ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（eg，MAP 110mmHg或目標(biāo)血壓160/ 90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查SBP 收縮壓 MAP 平均動(dòng)脈壓血壓管理2007 美國(guó)

19、指南可用于控制腦出血患者血壓增高的靜脈藥物可用于控制腦出血患者血壓增高的靜脈藥物藥物團(tuán)注劑量持續(xù)速度 拉貝洛爾 每15 分鐘5-20mg 2 mg/min (最大300 mg/d) 尼卡地平 5-15 mg/h 艾司洛爾 250gkg IVP負(fù)荷量 25-300gkgmin 依那普利 1.25-5mg IVP每6小時(shí)* 肼屈嗪 5-20mg IVP每30分鐘 1.5-5gkgmin 硝普鈉 0.1-10gkgmin 硝酸甘油 20-400g/min *因有可能造成突然血壓降低, 依那普利的首次劑量應(yīng)為0.625mg歐洲卒中協(xié)會(huì)2004年指南腦出血患者有高血壓病史或有高血壓病史或慢性高血壓癥象慢

20、性高血壓癥象 無(wú)高血壓病史無(wú)高血壓病史 顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高血壓高限血壓高限 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 180/105mmHg 160/95mmHg160/100mmHg（120mmHg）150/90mmHg（110mmHg）CPP： 60-70mmHgEUSIEUSI指南推薦： （類）類） 最新文獻(xiàn)Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety前瞻性隨機(jī)研究（急性腦出血快速降壓試驗(yàn)前瞻性隨機(jī)研究（急性腦出血快速降壓試驗(yàn)）目的目的 降低急性腦出血患者血壓于推薦水平之下的可行

21、性及安全性方法方法 42例腦出血患者在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（MAP 110-130 mmHg）和強(qiáng)化降壓組（MAP 3 cm的小腦出血并且神經(jīng)功能進(jìn)行性加重或存在腦干受壓和(或)腦室梗阻引起腦積水的患者,應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)清除血腫。 (級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù) )腦出血外科治療AHAAHA指南指南級(jí)推薦級(jí)推薦盡管在發(fā)病盡管在發(fā)病72 h內(nèi)向血腫腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯縮小血腫體積內(nèi)向血腫腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯縮小血腫體積和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn),但再出血更加多見但再出血更加多見,功能轉(zhuǎn)歸也未改善功能轉(zhuǎn)歸也未改善,因此其有效性尚因此其有效性尚不確定不確定雖然理論上很有吸引力雖

22、然理論上很有吸引力,但應(yīng)用各種機(jī)械裝置和但應(yīng)用各種機(jī)械裝置和(或或)內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)清除血內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)清除血腫的有效性仍有待在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評(píng)價(jià)腫的有效性仍有待在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評(píng)價(jià),因此其有效性尚不確定因此其有效性尚不確定對(duì)于血腫距離腦表面對(duì)于血腫距離腦表面1 cm以內(nèi)的腦葉出血患者以內(nèi)的腦葉出血患者,可以考慮應(yīng)用常規(guī)顱骨可以考慮應(yīng)用常規(guī)顱骨切除術(shù)對(duì)幕上切除術(shù)對(duì)幕上ICH清除血腫清除血腫腦出血外科治療AHAAHA指南指南級(jí)推薦級(jí)推薦 級(jí)級(jí) 推推 薦薦不推薦在發(fā)病不推薦在發(fā)病96 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用常規(guī)顱骨切除術(shù)清除幕上內(nèi)常規(guī)應(yīng)用常規(guī)顱骨切除術(shù)清除幕上ICH ( 級(jí)推薦級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 。(距

23、離腦表面距離腦表面1 cm以內(nèi)的腦葉出血除以內(nèi)的腦葉出血除外外,參見上面的參見上面的級(jí)推薦級(jí)推薦) 。腦出血外科治療AHAAHA指南指南手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇級(jí)推薦級(jí)推薦 目前尚無(wú)明確證據(jù)表明超早期顱骨切除術(shù)能改善功能轉(zhuǎn)歸或降低病死率。12h內(nèi)手術(shù)清除血腫,特別是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方法,已得到最多的支持性證據(jù),但在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)接受治療的病例數(shù)極少. (b級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù) ) 超早期顱骨切除術(shù)可能會(huì)增高再出血風(fēng)險(xiǎn). (b級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù) ) 腦出血外科治療AHAAHA指南指南手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇級(jí)推薦級(jí)推薦相當(dāng)確定的是,應(yīng)用顱骨切除術(shù)延期清除血腫幾乎無(wú)益。實(shí)際上,對(duì)于出現(xiàn)昏迷的深部出血患者,顱骨切除術(shù)清除血腫會(huì)使轉(zhuǎn)

24、歸惡化,因此不推薦. ( 級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù) ) 級(jí)推薦級(jí)推薦目前關(guān)于顱骨切除減壓術(shù)改善ICH轉(zhuǎn)歸的資料太少?gòu)亩鵁o(wú)法對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià). ( b級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù) ) EUSIEUSI指南推薦：指南推薦： 1 1 深部出血不能由手術(shù)獲益，可以考慮立體定向血腫抽吸，特別是存在占位效應(yīng)時(shí)。（IVIV類）類） 2 2 AVM AVM的治療方法包括觀察、栓塞、手術(shù)切除或局部放療，聯(lián)合應(yīng)用預(yù)后較好。如果考慮手術(shù)治療，可以在發(fā)病2 23 3月內(nèi)進(jìn)行。如果患者有意識(shí)障礙，血腫直徑至少3cm3cm，需要急診手術(shù)，可以在手術(shù)中切除AVMAVM。（。（IVIV類）類） 3 3 如果是交通性腦積水，可以通過(guò)腦室或腰部進(jìn)行外

25、引流，對(duì)所有梗阻性腦積水或病因不清的腦積水，腰部引流絕對(duì)禁忌。IVIV類）類） 4 4 如果必須腦室外引流，可以考慮腦室內(nèi)溶栓，但不適用于新生兒。（IVIV類）類） 口服抗凝藥物、凝血異常、纖維蛋白溶解相關(guān)性腦出血的治療口服抗凝藥物、凝血異常、纖維蛋白溶解相關(guān)性腦出血的治療肝素華法林INR異常溶栓治療腦出血腦出血逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)硫酸魚精蛋白，劑量取決于停用肝素的時(shí)間 靜脈給予維生素，凝血因子替代治療凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子IX復(fù)合物濃縮劑、FVIIaFVIIa 新鮮冷凍血漿凝血因子和血小板進(jìn)行替代 EUSIEUSI指南推薦： OAT相關(guān)性ICH和INR1.4的患者應(yīng)停用OAT，并重新評(píng)估血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)和ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，OAT可在1014天后重新使用 口服抗凝藥物、凝血異常、纖維蛋白溶解相關(guān)性腦出血的治療口服抗凝藥物、凝血異常、纖維蛋白溶解相關(guān)性腦出血的治療級(jí)推薦級(jí)推薦應(yīng)使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素相關(guān)性ICH,劑量取決于肝