內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病課題

1、講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原那么及手術(shù)適應(yīng)證心臟解剖定義與現(xiàn)狀病因炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天性發(fā)育異常病變心瓣膜構(gòu)造、功能異常單瓣、多瓣急性、慢性狹窄或關(guān)閉不全結(jié)局血流動(dòng)力學(xué)顯著異常第一節(jié) 二尖瓣狹窄病因最常見：風(fēng)濕熱罕見：先天畸形、老年鈣化、類風(fēng)關(guān)、等二尖瓣狹窄病理風(fēng)濕熱二尖瓣粘連融合至左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變病理生理正常人二尖瓣口面積 462 輕度狹窄 1.522 左房室跨瓣壓差 肺靜脈壓力 左心房壓 肺毛細(xì)血管勞力性呼吸困難 肺動(dòng)

2、脈高壓 急性肺水腫 右心室擴(kuò)大 右心衰竭 嚴(yán)重 時(shí)可有左心室的失用性萎縮 所以，二尖瓣狹窄主要累及左心房與右心室二尖瓣面容二尖瓣狹窄二肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱 雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及，吸氣時(shí)增強(qiáng)二尖瓣狹窄圖解：胸片后前位前圖示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位右圖示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，說明無(wú)左心室增大二尖瓣狹窄心電圖：可見二尖瓣 P 波， 0.12 秒，伴切跡。電軸左偏。右室大

3、二尖瓣狹窄圖解：心電圖示心房纖顫， P 波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) S 波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示 的可能性大 二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法超聲特點(diǎn)： M 型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬?E 峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng) 診斷與鑒別診斷 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其

4、前有腫瘤撲落音一、心房顫抖二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染二尖瓣狹窄并發(fā)癥2、閉式別離術(shù)3、直視別離術(shù)4、人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下構(gòu)造鈣化、畸形、不宜作別離術(shù)者； 二狹合并二漏者 預(yù)后 在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生病癥到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率左心室顯著擴(kuò)大 ：其他 ：急性: 腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、 、 創(chuàng)傷、人工瓣損壞 急性 ：血流返流至，充盈前負(fù)荷、壓肺淤血、肺水腫 慢性 ：持續(xù)前負(fù)荷左心衰 壓和舒張末壓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右心衰 主要累及左房、左室，最后累及右室臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的全

5、收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化影圖解： 胸正位左圖示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主。心尖下沉。側(cè)位右圖示食道左心房段有明顯壓跡及后移 彩色多普勒示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒血流顯像圖 急性者，突發(fā)氣促，心尖區(qū)收縮期雜音， X 線肺淤血明顯，有病因可詢 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸左緣 4、5 肋間最清楚。室間隔缺損：為全收縮期雜音，胸左緣 4、5、6 肋間最清楚。 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：血液通過左或右心室流出道時(shí)產(chǎn)生。一、心房顫抖二、感染性心內(nèi)

6、膜炎 較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者 急性： 治療目的：是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。 硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。利尿劑減低前負(fù)荷 慢性 內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱 無(wú)病癥者定期隨訪。 房顫的處理：維持竇性心律不如二尖瓣狹窄時(shí)重要。 心力衰竭：限鈉鹽、 、利尿劑和洋地黃。 外科治療：人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)：治療治療 預(yù)后 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄 病

7、理生理 向心性 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 嚴(yán)重 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 冠脈血流、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低 心肌缺血 典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、1665歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血主動(dòng)脈瓣狹窄一、內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無(wú)病癥著隨診 預(yù)防房顫：主動(dòng)脈狹窄患者不能耐受房顫。應(yīng)及時(shí)復(fù)律。 心絞痛試用硝酸酯類藥物。 心力衰竭：限鈉鹽、可用洋地黃、慎用利

8、尿劑以免血壓過低。 不用作用于小動(dòng)脈的擴(kuò)張劑，以免血壓過低。 二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)高?；颊摺Ｖ鲃?dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 預(yù)后 可多年無(wú)病癥，一旦出現(xiàn)病癥，預(yù)后不良，出現(xiàn)病癥后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理 急性： 血流反流入 容量負(fù)荷 舒張壓 壓增高肺淤血、肺水腫 慢性： 慢性容量負(fù)荷 心肌重塑 左心衰竭 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 X線檢查：左心室線檢查：左心室增大增大 向左下增大，向左下增大，心腰加深，似靴形：心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉見于主動(dòng)

9、脈瓣關(guān)閉不全不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 診斷 有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可助診斷主動(dòng)脈關(guān)閉不全并發(fā)癥 一、急性 外科治療人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二、慢性 一內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療 90應(yīng)用降壓藥 無(wú)病癥的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括檢查。應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)病癥 左心衰竭的治療 心絞痛的處理 積極糾正心房顫抖和治療心律失常 如有感染應(yīng)及早積極控制 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 二外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證： 有病癥和左心室功能不全 無(wú)病癥伴左心室功能低下 有病癥而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無(wú)改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療 禁忌證： 0.150.20，80或3002主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 急性重度主動(dòng)脈