糖尿病患者的社區(qū)管理

1、會計學1糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病患者的社區(qū)管理中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2008年15卷12期糖尿病未診斷率01020304050百分比(%)HbA1c7%HbA1c6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%需要建立社區(qū)上級醫(yī)院的合作以及標準化的防治流程中國2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一級親屬超重、肥胖年齡45歲糖調節(jié)受損史 高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM

2、全身狀態(tài)及既往病史糖尿病的篩查及診斷流程糖尿病的篩查及診斷流程FPG5.6 mmol/L或或隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L（社區(qū)）（社區(qū)）OGTT、 HbA1c、 胰島素、胰島素、C肽釋放試驗（醫(yī)院）肽釋放試驗（醫(yī)院）急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)初篩指標糖尿病酮癥酸中毒（DKA）輕度：糖尿病酮癥中度：酮癥+輕至中度酸中毒重度：酸中毒伴意識障礙或無意識障礙，但二氧化碳結合力低于10mmol/L尿糖、尿酮體陽性或強陽性；血糖升高在16.733.3mmol/L高血糖高滲透壓綜合征（HHS）嚴重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙血糖33.366.6mmol/L；尿糖強陽性，而尿酮體陰性或弱陽性。糖

3、尿病乳酸性酸中毒疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐；呼吸深大、嗜睡等明顯酸中毒，血尿酮體不升高中國2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病 下肢血管病變中國2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥初篩（社區(qū)）初篩（社區(qū)）確診（醫(yī)院）確診（醫(yī)院）隨訪隨訪糖尿病腎病糖尿病腎病尿常規(guī)尿常規(guī)- -尿蛋白尿蛋白微量白蛋白尿微量白蛋白尿3 3個月一次（社區(qū)）個月一次（社區(qū)）每年一次（醫(yī)院）每年一次（醫(yī)院）視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變臨床癥狀臨床癥狀- -視物模糊視物模糊眼底照相眼底照相每年一次（醫(yī)院）每年一次（醫(yī)院）神經(jīng)病變神經(jīng)病變臨床癥狀臨床癥狀相關神經(jīng)功能檢查相關神經(jīng)

4、功能檢查確診后每年一次（醫(yī)院）確診后每年一次（醫(yī)院）合并微血管病變未確診，合并微血管病變未確診，3-63-6個月個月/ /次次( (醫(yī)院）醫(yī)院）無知憤怒自責社交障礙抵抗胰島素治療l胰島素注射是一種有效的治療方法l胰島素注射裝置的選擇和管理l胰島素注射部位的選擇、管理和自我檢查l正確的胰島素注射技術注射部位的輪換注射角度捏皮l注射并發(fā)癥以及如何避免l理想的專用針頭l銳器的安全處置n對胰島素自身和注射過程的焦慮n對教育各部分內(nèi)容進行充分的探討，并確保信息準確n每次隨診均須觀察患者注射過程，并觸診檢查注射部位醫(yī)護人員或教育人員須和患者探討A.Frid，etal.Diabetes&Metabo

5、lism36(2010)S3-S18胰島素筆式注射器胰島素泵l 費用低廉l 操作步驟繁瑣l胰島素和注射裝置合二為一 l攜帶方便l操作簡單靈活 l注射過程更加簡單、隱蔽 l注射劑量更精確 l仿若無痛l由計算機控制的自動注射裝置 l最大程度地模擬人體生理性的胰島素分泌 l費用昂貴最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚成人患者使用6mm針頭無需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射大腿避開大腿內(nèi)側需要捏起皮膚臀部（不方便）臀部的皮下組織層厚無須捏起皮膚DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.1992Dec;9(

6、10):915-20 胰島素類型胰島素類型注射部位注射部位短效人胰島素腹部速效胰島素類似物任一部位中效人胰島素（NPH）或長效胰島素類似物大腿或臀部預混人胰島素或預混胰島素類似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1類似物任一部位（應遵循部位輪轉）BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18采用便于實行

7、的注射部位輪換方案圖圖1：4個象限的腹部輪換模式個象限的腹部輪換模式圖圖2：等分法的大腿和臀部輪換模式：等分法的大腿和臀部輪換模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18輪換方法在任何部位注射時，與上次注射點距離1cm以上，以避免重復的組織創(chuàng)傷 專業(yè)醫(yī)護人員在每次隨訪時： 腹部有硬結、瘢痕、臍周腹部有硬結、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射內(nèi)不可注射 確保患者遵循注射部位輪換方案確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案 對患者有關注射部位的疑問提供建議對患者有關注射部位的疑問提供建議許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術文獻出版社p119

8、-p125.劉志民王文鍵主編新編糖尿病診治365上?？茖W技術出版社p125-p126.確定注射時間準備物品：酒精、棉球注射器(注射筆)和胰島素檢查胰島素外觀：如有懸浮顆粒則不能使用檢查有效期：是否在有效期內(nèi)？核對劑型胰島素注射的方法A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18 捏起皮膚， 4590角注射， 注射后針頭應停在皮下10秒 注射應保證在皮下注射，避免誤入 肌肉層，否則，胰島素的吸收將不能 與血糖相吻合，血糖波動大中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范胰島素筆用針胰島素筆用針 32G 6mm胰島素筆用針胰島素筆用針 30G 8mmSt

9、acciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-80專業(yè)醫(yī)護人員或教育人員應告知開始使用胰島素的患者：使用前使用前使用使用6次次重復使用會造成：重復使用會造成：針尖變形，甚至部分折針尖變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，通常肉眼是很斷在體內(nèi)，通常肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化難發(fā)現(xiàn)這些變化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36-48Kin

10、gL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰島素注射針頭均為一次性使用見不同產(chǎn)品說明書許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術文獻出版社p122.劉志民王文鍵主編新編糖尿病診治365上?？茖W技術出版社p126.紀立農(nóng).中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 冷藏 2-8度 冷藏 2-8C室溫條件避免過冷、過熱應注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！未開封的放在冰箱冷藏；已開封的放在室溫下（25C /30C）避免過度震蕩不良反應不良反應預防方法預防方法低血糖加強血糖監(jiān)測，對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過敏反應和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增

11、生注射部位輪換，避免重復使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復體重增加使用地特胰島素可減少體重增加中國2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主編內(nèi)分泌學人民衛(wèi)生出版社p1476-7.社區(qū)糖尿病患者隨訪內(nèi)容社區(qū)糖尿病患者隨訪內(nèi)容中國2型糖尿病防治指南2010年版社區(qū)醫(yī)療機構三級、二級醫(yī)療機構建議從社區(qū)轉往上級醫(yī)院的情況n診斷方面： 新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉診以明確診斷、病因和分型 兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者ProjectHopeBri

12、ngingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉往上級醫(yī)院的情況n治療方面：糖化血紅蛋白8%，并且持續(xù)時間3個月經(jīng)過治療一個月后血糖持續(xù)高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小時血糖10mmol/L如果隨機血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則立即轉診需要接受胰島素強化治療或者調整胰島素治療方案者： 血糖波動明顯或出現(xiàn)低血糖反應的血壓經(jīng)藥物治療后控制未達標160/100 mmHg血脂經(jīng)過3個月降脂治療不滿意者ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommu

13、nity糖尿病分級協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉往上級醫(yī)院的情況n隨訪：需接受每年一次的常規(guī)并發(fā)癥篩查（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變等）糖尿病患者在治療之初至少每三個月檢測一次HbA1c ，達到治療目標后可每六個月檢查一次。發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)或加重ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級協(xié)作管理指南建議從上級醫(yī)院轉回社區(qū)的情況n新診斷糖尿病的患者明確分型，確定治療方案后n需要接受每日多次胰島素治療或者調整胰島素治療方案者，制訂新的胰島素治療方案后，血糖控制穩(wěn)定并接

14、近滿意時；n代謝情況控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小時血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白7%。血壓：130/80mmHg。血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/LProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級協(xié)作管理指南建議從上級醫(yī)院轉回社區(qū)的情況n并發(fā)癥控制改善：心腦血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治療糖尿病腎病（包括微量白蛋白尿）：確定明確的藥物治療方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到綜合醫(yī)院腎內(nèi)科隨診）糖尿

15、病視網(wǎng)膜病變：明確分期，確定治療方案后，可轉回社區(qū)，但需要按照眼科醫(yī)生的要求定期復查糖尿病足：經(jīng)過檢查明確引起足部病變的主要病因（如血管病變或神經(jīng)病變）、確定治療方案后，經(jīng)治療后病情好轉可轉回社區(qū)ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級協(xié)作管理指南社區(qū)醫(yī)院路由中心 AMD (自動信息分配) ACD (自動呼叫分配） Predictive Dialing郵件中心 數(shù)據(jù)倉庫回應互聯(lián)網(wǎng)/電子郵件IWR(交互式網(wǎng)絡應答) IVR (交互聲音回應） 電話傳真電腦電話集成服務人員信件共享信息資源中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2008年15

16、卷12期糖尿病未診斷率需要建立社區(qū)上級醫(yī)院的合作以及標準化的防治流程糖尿病的篩查及診斷流程糖尿病的篩查及診斷流程FPG5.6 mmol/L或或隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L（社區(qū)）（社區(qū)）OGTT、 HbA1c、 胰島素、胰島素、C肽釋放試驗（醫(yī)院）肽釋放試驗（醫(yī)院）采用便于實行的注射部位輪換方案圖圖1：4個象限的腹部輪換模式個象限的腹部輪換模式圖圖2：等分法的大腿和臀部輪換模式：等分法的大腿和臀部輪換模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18輪換方法在任何部位注射時，與上次注射點距離1cm以上，以避免重復的組織創(chuàng)傷 專業(yè)醫(yī)護人員在每次隨訪時： 腹部有硬結、瘢痕、臍周腹部有硬結、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射內(nèi)不可注射 確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案 對患者有關注射部位的疑問提供建議對患者有關注射部位的疑問提供建議許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術文獻出版社p119-p125.劉志民王文鍵主編新編糖尿病診治365上?？茖W技術出版社p125-p126.確定注射時間準備物品：酒精、棉球注射器(注射筆)和胰島素檢查胰島素外觀：如有懸浮顆粒則不能使用檢查有效期：是否在有效期內(nèi)？核對劑型使用前使用前使用使用