DVT病理基礎及防治(患者教育)

1、深靜脈血栓深靜脈血栓( (DVT)DVT)病理基礎及防治病理基礎及防治Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential2 |動脈壁分為6層內(nèi)皮內(nèi)皮下層內(nèi)彈性膜平滑肌外彈性膜纖維外膜靜脈壁分為4層內(nèi)皮內(nèi)皮下層薄的肌肉層纖維外膜動脈與靜脈構造比較動脈與靜脈構造比較Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential3 |心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 靜脈靜脈血的壓力要比動脈血低很多。與動脈壁相比，靜脈壁薄，彈性差，平滑肌也少。靜脈瓣

2、有防止血液倒流的作用。靜脈壁還受到正常肌肉收縮的壓迫心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 下肢靜脈下肢靜脈有三種類型：下肢靜脈有三種類型：1. 1. 淺靜脈淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈 2. 2. 交通支交通支淺靜脈與深靜脈之間的交通靜脈淺靜脈與深靜脈之間的交通靜脈3. 3. 深靜脈深靜脈 下肢深靜脈與動脈伴行，下肢深靜脈與動脈伴行，如髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、如髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈脛后靜脈及腓靜脈Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidenti

3、al5 |Calf muscle pump腓腸肌泵腓腸肌泵 經(jīng)由淺靜脈經(jīng)由淺靜脈& &深靜脈深靜脈, ,腿部的血液回流是通腿部的血液回流是通過下列：過下列： 腓腸肌泵腓腸肌泵 Foot pump氣腹壓氣腹壓& &胸膜腔內(nèi)胸膜腔內(nèi)壓的變化壓的變化 Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential6 |Calf muscle pump腓腸肌腓腸肌泵泵 健康人群健康人群靜脈回流靜脈回流是通過運動是通過運動腓腸肌的收縮（被稱為腓腸肌泵）擠壓腓腸肌的收縮（被稱為腓腸肌泵）擠壓血液從淺靜脈到深靜脈再到心臟血液從淺靜脈

4、到深靜脈再到心臟活動受阻，活動受阻，腓腸肌泵不能工作，導致血腓腸肌泵不能工作，導致血液淤滯和匯集液淤滯和匯集凝結會在這些部位發(fā)生凝結會在這些部位發(fā)生血栓癥的定義是在未破損的血管內(nèi)血液凝結的形成，通常是指在靜脈內(nèi)。如果血液凝結發(fā)生在下肢的深靜脈，這就是深靜脈血栓（DVT） 深靜脈血栓的定義深靜脈血栓的定義(DVT) 血液凝塊的形成肺栓塞肺栓塞的定義的定義(PE) Pulmonary Embolism肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE) 是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism

5、，PTE）Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential10 |肺栓塞肺栓塞（PE） 駐留于肺動脈的栓駐留于肺動脈的栓子導致的阻塞子導致的阻塞DVTDVT最常見的并發(fā)最常見的并發(fā)癥癥約約10%10%的急性的急性DVTDVT事事件可能造成致命的件可能造成致命的PEPE可造成肺動脈高壓可造成肺動脈高壓約約75%75%的的PEPE是臨床是臨床寂靜的寂靜的深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)的臨床癥狀的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫 遠端DVT膝關節(jié)以下腫脹，近端DVT

6、腫脹直至腹股溝 皮膚溫度升高淺靜脈擴張 實際情況實際情況 美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。 DVT 3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。 DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生DVT。Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential13 |國內(nèi)外相關預防指南國內(nèi)外相關預防指南美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊（美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊（Specifications Manual for Nati

7、onal Hospital Inpatient Quality Measures）（最新版，適用于）（最新版，適用于2008年年10月月1日日-2009年年3月月31日），關于手術護理優(yōu)化項目（日），關于手術護理優(yōu)化項目（Surgical Care Improvement Project (SCIP) ）中靜脈血栓（）中靜脈血栓（VTE）預防的說明。）預防的說明。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）關于預防靜脈血栓的指南（）關于預防靜脈血栓的指南（2007版）版）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（National Institute for Health a

8、nd Clinical Excellence (NICE)）靜脈血栓栓塞預防指南（）靜脈血栓栓塞預防指南（2007版）版）歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預防的國際共識申明（歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預防的國際共識申明（2006版）版）澳大利亞國家工作組靜脈血栓預防指南（澳大利亞國家工作組靜脈血栓預防指南（2006版）版）中華醫(yī)學會骨科學分會：骨科大手術后預防深靜脈血栓的指南（中華醫(yī)學會骨科學分會：骨科大手術后預防深靜脈血栓的指南（2007版）版） Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential1

9、4 |為何形成血凝塊為何形成血凝塊-Virchow-Virchow三聯(lián)征三聯(lián)征血流淤滯血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間. 血管壁損傷血管壁損傷發(fā)生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中,會扭折 血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷.凝血功能改變凝血功能改變術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，.損傷組織處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。 Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential15 |針對針對VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征的預防措

10、施的預防措施使用不同預防措施，對使用不同預防措施，對VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征各因素的作用各因素的作用 血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變間歇充氣壓力裝置梯度壓力襪間歇充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置梯度壓力襪藥物 預防預防DVT的方法的方法A.預防血流淤滯和血管壁損傷（機械方式）腿部抬高和早期下床活動梯度彈性加壓間歇充氣加壓腳底足部加壓 預防預防DVT的方法的方法B.B.預防高凝狀態(tài)（藥物預防高凝狀態(tài)（藥物& &機械）機械） 口服抗凝劑 抗血小板藥物 右旋糖酐40 和70 低劑量普通肝素 低分子肝素 合成戊糖-戊聚糖鈉 間歇充氣加壓 足底腳部加壓 方法方法A A和方法和

11、方法B B的聯(lián)合使用的聯(lián)合使用物理預防物理預防 使用物理方法可增加腿部的血流速度，使用物理方法可增加腿部的血流速度，以此來預防以此來預防DVTDVT。 物理方法預防深靜脈血栓有什么優(yōu)勢？ 安全無副作用。 立刻起效，可連續(xù)使用。 效果得到臨床證實。早期下床活動早期下床活動 手術后早期下床活動（行走）可恢復腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈的血液淤積。但是早期下床活動并不值得推薦，因為這只是低危病人預防血栓形成的最好方法。 加壓彈力襪加壓彈力襪 加壓彈力襪是為增強靜脈血流而設計的最早的幾種方法之一。 最早的襪子上下壓力是相同的，這樣的壓力只有減慢靜脈血流，不會加快血流。 梯度加壓彈力襪 有幾項研究顯

12、示，梯度壓力增加了靜脈血流，對減少深靜脈血栓有顯著作用。 多中心臨床試驗也顯示，梯度加壓彈力襪與抗凝藥和連續(xù)加壓裝置聯(lián)合應用效果很好。 梯度加壓彈力襪是一種安全簡便、費用低廉的預防措施，可以作為中到高危病人預防措施的補充。 研究顯示梯度加壓彈力襪不僅有助于解決血液淤滯，還可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。 Sigel博士制定的梯度壓力形式為18, 14, 8, 10, 8 mmHg，對增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實，與基礎值相比血流增加了138%。間斷充氣加壓間斷充氣加壓(IPC) 1983年，Nicolaides博士發(fā)表文章，認為用多腔充氣腿套進行腿部連續(xù)加壓比單腔腿套更有效。

13、用多腔充氣腿套可能進行間斷充氣加壓（IPC）。 根據(jù)這項研究，采用多腔充氣腿套（可使血流速度增加240%）時最佳的壓力梯度是 踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential24 |年齡與年齡與VTE發(fā)生率的關系發(fā)生率的關系Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential25 |機械方法在術中及術后高危時段能有效預防DVT機械預防有效機械預防有效DVT風險

14、程度風險程度時間（小時）時間（小時）手術手術PACU住院住院出院出院家家 0-22-29 29-72 72+SCD EXPRESS*的特點的特點 SCD*連續(xù)加壓泵由三部分組成：1. 便攜式二合一主機2. 可重復使用的連接管3. 一雙一次性腿套（膝長型，大腿長型腿套，可撕脫型及腳套）Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential28 |腿套腿套 加壓參數(shù) 45 mmHg(腳踝），40 mmHg (小腿), 30 mmHg (大腿) 連續(xù)，梯度，圓周 11秒加壓 靜脈再充盈檢測20 - 60 秒周期 自動

15、壓力調(diào)整 交互式加壓Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential29 | 血管再充盈檢測血管再充盈檢測 SCD EXPRESS 每30分鐘檢測一次 每個腿部單獨檢測，取其中的較長時間Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential30 | 使血容量最優(yōu)化使血容量最優(yōu)化對腿部的益處對腿部的益處 更多加壓周期 在階段時間內(nèi)移動更多血液 降低血流淤滯Confidential, Tyco Corporation Covi

16、dien | May 23, 2022 | Confidential31 |禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥：進展性的末梢閉塞性動脈疾病嚴重的神經(jīng)病變（糖尿病，.）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎藍色靜脈炎相對禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應腿部皮膚敏感性異常 周圍神經(jīng)病變早期的慢性多關節(jié)炎深靜脈血栓的診斷深靜脈血栓的診斷 下面是5種診斷DVT的常用檢查：a. 多普勒超聲檢查b. B超雙重成像c. 靜脈順行造影d. 阻抗體積描記法e. 125-I 標記的纖維蛋白原腿部掃描Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confident

17、ial33 |T.E.D. Product StylesT.E.D.產(chǎn)品類型產(chǎn)品類型Knee- length膝長型膝長型Thigh-length with belt 連腰大腿長型連腰大腿長型Thigh-length大腿長型大腿長型T.E.D.* 襪襪 經(jīng)臨床驗證的加壓方式：18、14、8、10、8mmHg 圓周鑲嵌編織法 無壓迫的安全特性 - 在腘窩部壓力減輕 - 大腿上部的兩褶三角襯 尺碼齊全，可滿足絕大多數(shù)人的需要。這一點非常重要，因為尺碼越合適，加壓的部位就越準確。 Lewis博士認為尺碼齊全是梯度彈力襪的三個必要條件之一。Confidential, Tyco Corporation C

18、ovidien | May 23, 2022 | Confidential35 |The method of construction is critical to a stockings performance構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要構造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要T.E.D. Antiembolism StockingT.E.D. 抗血栓壓力帶抗血栓壓力帶Other Antiembolism Stocking其它抗血栓壓力帶其它抗血栓壓力帶wInlay circumferential knit 圓周鑲嵌編織法whorizontal stretch keeps stock

19、ing in place 單向水平伸展確保抗血栓壓力帶的固定wCircumferential knit delivers one-way stretch to ensure correct positioning of pressure profile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龍襪滑落Using the Kendall TED stockings which apply the correct pressure profile, Holford (B.M.J.

20、1976,2 969-970) showed that TED stockings reduced the incidence of deep vein thrombosis in surgical patients from 49% to 23% and concluded”improper design, construction or fit can be dangerous.”wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龍襪滑落Confidential, Tyco Corporation Covidien |

21、May 23, 2022 | Confidential36 |Sigel 1973 Used 7 recumbent volunteers and water manometers with 5 inflatable cuffs to look at blood flow velocity.7 7位半臥位自愿者，位半臥位自愿者，5 5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度 Defined Optimal compression profile 18,14,8,10,8mmHg.確定理想的壓力分布確定理想的壓力分布1818，1414，8 8，1010，8mmHg.8mm

22、Hg. “At this compression, average femoral vein blood flow velocity is increased by 138.4% of base line.”相對與基線，平均股靜脈血流速度增加相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%138.4%。 The Sigel profile has remained the “Gold standard” for GCS since then.SigelSigel壓力分布仍然被認為是壓力分布仍然被認為是GCSGCS的的“金標準金標準”8mm Hg10mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm H

23、gThigh gusset大腿大腿三角緩沖繃帶三角緩沖繃帶Popliteal break腘靜脈的壓力釋放腘靜脈的壓力釋放T.E.D. Anti-Embolism StockingsT.E.D. 抗血栓壓力帶Compression Profile, 3 styles壓力分布Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential38 | T.E.D. 特點和益處特點和益處 壓力分布 18mmHg-14mmHg-8mmHg-10mmHg-8mmHg 圓周鑲嵌編織法 單向伸展 腿彎部的壓力釋放 2個三角緩沖繃帶和間斷防

24、滑帶 精確的袋狀后跟確保穿著準確足尖部位可打開，以便觀察皮膚和脈搏Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential39 |規(guī)格選取-預防型腿長抗血栓壓力帶(腳后跟到臀彎長度為70CM-85CM，長度尺寸不在此范圍，請選擇短型或加長型)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格貨號64CM 30CM小號506430CM-38CM中號564138CM-45CM大號576864CM-82CM45CM特大號連腰，（膝長）3995Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 20

25、22 | Confidential40 |規(guī)格選取-預防型膝長抗血栓壓力帶(腳后跟到膝蓋后彎處長度為40CM-50CM，長度尺寸不在此范圍，請選擇短型或加長型)小腿肚圍長規(guī)格貨號 30CM小號7071707130CM-38CM中號8251825138CM-45CM大號8226822645CM特大號76047604Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential41 |Application of T.E.D. Stockings使用使用T.E.D. T.E.D. 抗血栓壓力帶抗血栓壓力帶將手伸進襪子直到腳后跟處。抓住襪子后跟中間，將襪子由內(nèi)向外翻出Confidential, Tyco Corporation Covidien | May 23, 2022 | Confidential42 | Application of T.E.D. Sto