醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí)

1、核核 心心 制制 度度核核 心心 制制 度度 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。不得修改。 新版新版規(guī)范規(guī)范增加如下內(nèi)容增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 2.麻醉同意書麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 4.病危通知書病危通知書 新版新版規(guī)范規(guī)范有如下新規(guī)定：有如下新規(guī)定： 1.病

2、歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范及時(shí)、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫書寫 3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任人員書寫的病歷的責(zé)任 4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用間，采用24小時(shí)制記錄小時(shí)制記錄 5.門門(急急)診搶救記錄按照住院病歷搶診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)1、2、3、5天改為天改為1、2、3天天 7.明確了會(huì)診

3、時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名名 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項(xiàng)： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán) 2、保護(hù)性醫(yī)療措施 3、保護(hù)患者隱私 4、溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通 6、對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患者 7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考