靜脈血栓栓塞癥

1、整理課件靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）的）的診斷和治療診斷和治療整理課件VTE及其發(fā)病機制及其發(fā)病機制VTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)VTE的診斷的診斷VTE的治療的治療VTE的預(yù)防的預(yù)防目目 錄錄整理課件什么是什么是VTE？u 靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞u VTE主要包括深靜脈血栓形 成 ( D e e p v e i n thrombosis，DVT)和肺栓 塞 ( P u l m o n a r y Embolism ，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管

2、疾病是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子栓子整理課件VTE分類分類DVT中最常見的是下肢中最常見的是下肢DVT。下肢下肢DVT按部位分按部位分2類：類： 遠端遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠端相對于遠端DVT而言，近端而言，近端DVT導(dǎo)致導(dǎo)致PE的風(fēng)險更高的風(fēng)險更高 下肢下肢DVT按病理分按病理分3類：類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白

3、，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動脈痙攣。股白腫股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴張。整理課件VTE的發(fā)病機制的發(fā)病機制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Rudolf Virchow (1821-1902)VirchowVirchow三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成整理課件外科手術(shù)外科手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險因素產(chǎn)生和形成的危險因素Chest. 2008;133:381S45

4、3S. （美國（美國VTE診療指南診療指南-8）整理課件外科患者外科患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（的危險分級及發(fā)生率（%）Chest. 2008;133:381S453S.（美國（美國VTE診療指南診療指南-8）整理課件VTE的臨床表現(xiàn)和診斷的臨床表現(xiàn)和診斷u下肢不對稱性腫脹u不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥u不明原因胸痛、咯血u不明原因低血壓/休克或心臟驟停u不明原因心悸、心動過速u不明原因暈厥u上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱u上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！整理課件u血栓后綜合癥血栓后綜合癥（Pos

5、t-thrombotic SyndromePost-thrombotic Syndrome，PTSPTS） 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍u肺動脈高壓u靜脈瓣不可逆損傷u靜脈反流VTE的遠期危害嚴重影響病人的生活質(zhì)量，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！整理課件VTE：容易漏診，重在預(yù)防：容易漏診，重在預(yù)防約80% DVT是臨床無癥狀的u 70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)u 25%的會發(fā)生猝死整理課件VTE診斷u多普勒多普勒彩超彩超：無創(chuàng)，首選：無創(chuàng)，首選u靜脈造影（靜脈造影（CTV）：“金標準金標準”l 對股靜脈以上的血栓，敏感性對股靜脈以上的血栓，敏感性9

6、8-100%，特異性，特異性94-100%l 對于小腿血栓的診斷率仍較低對于小腿血栓的診斷率仍較低u核素掃描核素掃描（99m Tc-apcitide）：敏感性）：敏感性59-81%，特異性，特異性65-77%uCTPA（肺動脈（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（）：診斷肺動脈栓塞（PE）uD-二聚體二聚體的敏感性可以達到的敏感性可以達到96.8%，特異性僅，特異性僅35.2%l 其它可以引起其它可以引起D-二聚體升高的原因：二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等l 陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠l 和檢測

7、方法也有一定關(guān)系。和檢測方法也有一定關(guān)系。整理課件DVT和和PE的臨床可能性評分（的臨床可能性評分（Wells方法）方法）Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20DVT評分評分PE評分評分整理課件臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流

8、程整理課件住院患者住院患者VTE預(yù)防治療流程預(yù)防治療流程危險因素評估（患者是否屬危險因素評估（患者是否屬于高危人群）于高危人群）是是出血風(fēng)險評估（患者是否無出血風(fēng)險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）法接受藥物性血栓預(yù)防）開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是整

9、理課件VTE的治療u 抗凝：VTE的一線治療方案u 導(dǎo)管溶栓/碎栓u 手術(shù)取栓u 下腔靜脈濾器整理課件中國DVT治療指南中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期整理課件抗凝藥物u 普通肝素l 需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)l 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松u 低分子肝素l 無需常規(guī)監(jiān)測l 生物利用度接近90l 嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全u 維生素 K 拮抗劑l 需常規(guī)監(jiān)測INR值l 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響u Xa因子抑制劑l 間接抑制劑l 直接抑制劑l 安全性優(yōu)良u 其他新型抗凝藥物整理課件藥物類型藥物類型給藥途徑給藥途徑 Alban. E

10、ur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便治療窗窄治療窗窄療效不可預(yù)測療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的血小板減少癥出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險骨質(zhì)疏松的風(fēng)險治療窗窄治療窗窄療效不可預(yù)測療效不可預(yù)測需要監(jiān)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高與許多藥物、與許多藥物、食物之間存在食物之間存在相互作用相互作用注射時疼痛且注射時疼痛且不方便不方便能引起肝素誘能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少導(dǎo)的血小板減少癥癥長期應(yīng)用有導(dǎo)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險險長期抗凝治療長期抗

11、凝治療者需換用華法林者需換用華法林注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便長期抗凝治療者長期抗凝治療者需換用華法林需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展作用靶點作用靶點 直接直接Xa因子因子抑制劑抑制劑口服口服2008整理課件利伐沙班：獨特的作用機制全球第一個口服直接全球第一個口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班利伐沙班通過抑制通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，子，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的早期對其進行干預(yù)，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的早期對其進行干預(yù)，從而從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終最終抑制了血

12、栓的生成，機體避免了機體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險血栓的形成和可能造成的生命危險整理課件無需注射，口服無需注射，口服不受食物影響不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快起效快（給藥（給藥2-4小時血藥濃度達峰）小時血藥濃度達峰） 特點特點利伐沙班優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量10mg，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10mg, 80-100%)預(yù)防預(yù)防TKR或或THR術(shù)后術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當(dāng)安全性與依諾肝素相當(dāng)整理課件不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest. 2016;149:3

13、15352. （美國（美國VTE診療指南診療指南-10）整理課件接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理 血栓風(fēng)險血栓風(fēng)險 出血風(fēng)險出血風(fēng)險 整理課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級(一一)人工心臟瓣膜患者人工心臟瓣膜患者 高危高危 人工二尖瓣瓣膜；人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動脈瓣籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動脈瓣 ； 六個月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或六個月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 中危中危 人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素：人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素： 房顫、中風(fēng)或房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡

14、大于充血性心力衰竭、年齡大于75歲歲 低危低危 人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、 無中風(fēng)危險因素?zé)o中風(fēng)危險因素整理課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級（二）二）房顫房顫患者患者 高危高危 CHADS2 : 5或或6； 三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 風(fēng)濕性心瓣膜?。伙L(fēng)濕性心瓣膜?。?中危中危 CHADS2 : 3或或4 低危低危 CHADS2 : 0-2CHADSCHADS2 2 評分：評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于7575、糖尿病糖尿病各各1 1分；中風(fēng)或分；中風(fēng)或TIATIA病史病史2 2分。分。

15、整理課件圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級 （三）三）靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥患者患者 高危高危 3月內(nèi)月內(nèi)發(fā)生發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；嚴重易栓癥；中危中危 過去過去3-12個月個月發(fā)生過發(fā)生過VTE； 反復(fù)發(fā)生的反復(fù)發(fā)生的VTE； 活動癌癥（活動癌癥（6個月內(nèi)治療過或緩解期）；個月內(nèi)治療過或緩解期）； 不嚴重的易栓癥不嚴重的易栓癥低危低危 12個月前個月前發(fā)生過發(fā)生過VTE并且無其他危險因素并且無其他危險因素嚴重易栓癥：包括缺少嚴重易栓癥：包括缺少C C 蛋白、蛋白、S S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：（例如：V V因子

16、突變和凝血酶原因子突變和凝血酶原G20210AG20210A多重雜合）多重雜合）不嚴重易栓癥：包括不嚴重易栓癥：包括V V因子突變、或者凝血酶原因子突變、或者凝血酶原G20210AG20210A的雜合。的雜合。整理課件手術(shù)期出血風(fēng)險評估手術(shù)期出血風(fēng)險評估不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險不同不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險不同極大出血風(fēng)險：極大出血風(fēng)險：肝臟肝臟、腎臟、脾臟、腎臟、脾臟 手術(shù)；手術(shù)；出血風(fēng)險較大：出血風(fēng)險較大：泌尿外科泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉尤其大而無蒂的息肉）；）；特殊手術(shù)特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)心臟起搏器、復(fù)律器、

17、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前前繼續(xù)使用繼續(xù)使用VKA。 較小口腔科操作較小口腔科操作 較小皮膚科操作較小皮膚科操作 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用繼續(xù)使用VKA并同時使用氨甲環(huán)酸或氨并同時使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天天停用停用VKA；繼續(xù)使用繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；治療，加強局部止血；整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前

18、前 推薦推薦術(shù)前術(shù)前5天天停藥。停藥。由于華法林的半衰期是由于華法林的半衰期是36-42小時，停用華法林小時，停用華法林5天后維生素天后維生素K依賴性凝血依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級）級）若術(shù)前若術(shù)前1-2天復(fù)查天復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。）。u INR1.5 一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險的，一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險的， INR1.2；u INR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；u INR3.0 或者老年患者，停用時間延長或者老年患者，停用時間延長整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓

19、藥物圍手術(shù)期使用維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前前有有高危高危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者橋接抗凝：橋接抗凝：YES有有中危中危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者有有低危低危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者橋接抗凝：橋接抗凝：？橋接抗凝：橋接抗凝：NO整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 橋接抗凝橋接抗凝 腎功能正?；颊吣I功能正常患者門診病人可給予門診病人可給予LMWH治療。治療。LMWH在華法林停藥后在華法林停藥后36-48小時開始使用小時開始使用 （術(shù)前（術(shù)前3天），天），術(shù)前術(shù)前24小時停用小時停用。3 對于出血風(fēng)險大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時間大于

20、對于出血風(fēng)險大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時間大于24小時。小時。腎功能受損患者腎功能受損患者 嚴重腎功能受損患者嚴重腎功能受損患者 （肌酐清除率30ml/min）LMWH需要減量并且需要減量并且/或者術(shù)前停用大于或者術(shù)前停用大于24小時小時，或者考慮是否需要在手術(shù)期進行橋接抗凝或者考慮是否需要在手術(shù)期進行橋接抗凝。選擇選擇普通肝素普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時小時停用。停用。整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)后術(shù)后對于術(shù)后出血風(fēng)險大的對于術(shù)后出血風(fēng)險大的手術(shù)，可推遲至手術(shù)，可推遲至術(shù)后術(shù)后72小小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后時或病人凝血狀態(tài)

21、穩(wěn)定后重新使用重新使用術(shù)后約術(shù)后約12到到24小時小時（手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）重新使用重新使用整理課件手手 術(shù)術(shù) 出出 血血 風(fēng)風(fēng) 險險中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險險高高 風(fēng)風(fēng) 險險低低 風(fēng)風(fēng) 險險繼續(xù)華法林治療繼續(xù)華法林治療評估血栓風(fēng)險評估血栓風(fēng)險高度血栓風(fēng)險：術(shù)前高度血栓風(fēng)險：術(shù)前1天靜脈天靜脈普通肝素普通肝素，術(shù)前術(shù)前6H停用。停用。一旦出血風(fēng)險消失，立即靜脈一旦出血風(fēng)險消失，立即靜脈普通肝素普通肝素 低低 度度 風(fēng)風(fēng) 險險術(shù)前術(shù)前5天停用天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用 中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險險術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林術(shù)前術(shù)前2天使用天使用預(yù)防劑量預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用 高高 度度 風(fēng)風(fēng) 險險 術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林 術(shù)前術(shù)前2天使用天使用治療劑量治療劑量LMWH 術(shù)前術(shù)前24h給予最后一次給予最后一次LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林 出血停止后開始出血停止后開始LMWH治療，治療， 術(shù)后術(shù)后12H給予預(yù)防劑量給予預(yù)防劑量整理課件抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物抗血小板藥物 術(shù)術(shù) 前前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風(fēng)險患者對于中高危出血風(fēng)險患者