自身抗體的檢測在風(fēng)濕病中的診斷意義

1、 自身抗體測定在風(fēng)濕病自身抗體測定在風(fēng)濕病 中的診斷意義中的診斷意義 重慶醫(yī)科大學(xué)附一院檢驗科 陳 瀑風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病的概念 風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系 統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾一類疾 病。病。 風(fēng)濕病的發(fā)生多與風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常自身免疫異常有關(guān)。有關(guān)。骨科骨科呼吸呼吸腎內(nèi)腎內(nèi)消化消化風(fēng)濕病風(fēng)濕病免疫學(xué)免疫學(xué) 皮膚皮膚血液血液風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科急診急診大量誤診病例風(fēng)濕病的診斷風(fēng)濕病的診斷臨床特征臨床特征 癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等 體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等體

2、征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等輔助檢查輔助檢查 自身抗體自身抗體(ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、補體及常規(guī)化驗免疫球蛋白、補體及常規(guī)化驗 影像學(xué)等影像學(xué)等概述概述自身抗體和風(fēng)濕病的關(guān)系n風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病的概念n風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾病。主或伴免疫功能異常的一類疾病。n風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。n風(fēng)濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風(fēng)濕病的相關(guān)風(fēng)濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血液科，骨學(xué)科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血

3、液科，骨科，消化科科，消化科n促使風(fēng)濕科的形成促使風(fēng)濕科的形成 自身抗體的概念自身抗體的概念 (conception of autoantibodies) 由各種原因造成的機體由各種原因造成的機體B淋巴細胞產(chǎn)生針對自身組淋巴細胞產(chǎn)生針對自身組織、細胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體織、細胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細胞?；w內(nèi)衰老及死亡的細胞。 生理性的自身抗體往往滴度很低生理

4、性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，含型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的損害。量低，一般不造成病理性的損害。 病理性的自身抗體滴度高病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強，與相應(yīng)抗原的親和力強，大多為大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。 自身抗體檢測的臨床意義自身抗體檢測的臨床意義 自身免疫性疾病患者中，有相當(dāng)一部份病人的血自身免疫性疾病患者中，有相當(dāng)一部份病人的血清或其它體液中可檢測到一種或多種高效價的自身抗清或其它體液中可檢測到一種或多

5、種高效價的自身抗體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標(biāo)志，體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標(biāo)志，每種疾每種疾病都伴有特征性的自身抗體譜病都伴有特征性的自身抗體譜。自身抗體的檢測能為。自身抗體的檢測能為自身免疫性疾病的診斷提供非常有價傎的依據(jù)。自身免疫性疾病的診斷提供非常有價傎的依據(jù)。 臨床疾病診斷、鑒別診斷臨床疾病診斷、鑒別診斷-疾病標(biāo)記性抗體或特異性抗疾病標(biāo)記性抗體或特異性抗體。體。n判斷疾病的活動性及預(yù)后，觀察療效，指導(dǎo)臨床治療。判斷疾病的活動性及預(yù)后，觀察療效，指導(dǎo)臨床治療。n進一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機制。進一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機制。國內(nèi)現(xiàn)狀自身抗體的測定不普遍

6、自身抗體的測定不普遍欠規(guī)范欠規(guī)范對其意義了解尚少對其意義了解尚少缺乏研究缺乏研究 自身抗體種類繁多n常見自身抗體：n抗核抗體譜(ANAS)檢測n抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）檢測n類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體n自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體檢測常見的與自身抗體關(guān)系較大的風(fēng)濕病n結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、DM 干燥綜合征 SS 混合性結(jié)締組織病MCTD 血管炎 AS抗核抗體譜檢測抗核抗體(ANA)概念nANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜nANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nuc

7、leoprotein）抗體的總稱。n對ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗細胞內(nèi)所有成分的自身抗體的總稱。n靶抗原分布:細胞核-細胞核,細胞漿,細胞骨架,細胞分裂周期?？购丝贵w的分類抗核抗體的分類 1. 抗抗DNA抗體抗體抗雙鏈抗雙鏈DNA (dsDNA) 抗體抗體抗單鏈抗單鏈DNA (ssDNA) 抗體抗體2. 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體 3. 抗非組抗非組 蛋白抗體蛋白抗體 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗體抗體：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、抗體、DNP抗體等?？贵w等。 抗著絲點抗體

8、抗著絲點抗體(ACA) 4. 抗核仁抗體抗核仁抗體: 抗抗5rRNA、核小體、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體抗體。 5. 抗其它細胞成分抗其它細胞成分: 線粒體、中心體等線粒體、中心體等?？购丝贵w抗核抗體ANA分類根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：n抗DNA（dsDNA,ssDNA)n抗組蛋白（Histone)n抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和抗著絲點抗體ACA）n抗核仁（Nucleolus） ANA的檢測通過兩級實驗完成 IIF法檢測總ANA-”水平1測定” 篩選實驗 dsDNA、抗ENA抗

9、體 -“水平2測定” 特異性實驗 對實驗結(jié)果進一步確認 許多抗原不易純化，且許多抗體確切抗原至今未知，實際上只有一部份的ANA能進行進一步的特異性檢測，單獨的“水平2測定”將會漏掉某些ANA，故應(yīng)同時進行“水平1測定”。ANA的篩選：間接免疫熒光法+抗原抗體（血清）抗原抗體第二抗體ANA的篩選：間接免疫熒光法熒光顯微鏡下ANA的染色型別n均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)n顆粒（斑點）型：與抗ENA有關(guān)n周邊型：與抗dsDNA有關(guān)n核仁型：4-6sRNAn著絲點型：在SD及CREST中出現(xiàn)n但大部份還須作進一步的實驗來驗證確定是哪一種特異性抗體，哪一種自身免疫性疾病的可能性較大ANA：均質(zhì)型 E

10、UROIMMUN抗核抗體抗核抗體小 結(jié)nANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同?？乖嫌兴煌??？乖珼NA的轉(zhuǎn)錄、拼接、的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利有利于對結(jié)締組織病發(fā)病機理的了解于對結(jié)締組織病發(fā)病機理的了解nANA滴度不一定與疾病活動性相平行，滴度不一定與疾病活動性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性感染性疾病、腫瘤也可陽性n ANA在各種自身免疫性疾病中的陽性率 自身免疫性疾

11、病 ANA陽性率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 活動期 95%-100% 非活動期 80%-100% 藥物誘導(dǎo)性紅斑狼瘡(DLE) 100% 混合結(jié)締組織病 (MCTD) 100% 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 20%-40% 進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 85%-95% 多發(fā)性肌炎及皮肌炎(PM/DM) 30%-50% 干燥綜合癥(SS) 70%-80% 慢性活動性肝炎(CAH) 30%-40% 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 26% 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗體檢測抗體檢測抗雙鏈檢測（抗抗雙鏈檢測（抗dsDNA）n抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗體：抗體：Sm、U1RNP 、SSA、SS

12、B、Scl70、Jo-1、rRNP 、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、抗體、DNP抗體等抗體等幾種ENA的由來及同義詞nSm：病人名：SmithnRNP: u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinnSSA: RO Sjogrens syndrome AnSSB: La, Ha, Sjogrens syndrome BnJo-1: 病人JohnnScL-70: Scleroderma小 結(jié)n抗抗Sm:是是SLE標(biāo)記抗體標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性，幫助前瞻性和回顧性診斷。診斷。對早期、不典型的對早期、不典型的SLESLE診斷意義大。經(jīng)診斷

13、意義大。經(jīng)治療緩解后治療緩解后SLESLE回顧性診斷回顧性診斷。n抗抗u1 RNP (nRNP) 在多種結(jié)締組織病中存在，在多種結(jié)締組織病中存在，高效價的抗高效價的抗u1RNP抗體，且無其它特異性的抗體，且無其它特異性的ANA，是診斷混合結(jié)締，是診斷混合結(jié)締 組織病的重要血清學(xué)組織病的重要血清學(xué)依據(jù)依據(jù)。nRNP抗原與抗原與rRNP不同，不同，前者是含尿嘧前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNPrRNP是主要是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗抗rRNP抗體與抗體與SLE 有有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高陽

14、性率較高。小 結(jié) 抗抗SSA和抗和抗SSB常見于干燥綜合征（Sjogrens Syndrome，SS）也見于SLE ，兩者同時出現(xiàn)兩者同時出現(xiàn) 與與干干燥綜合征燥綜合征相關(guān)性大。相關(guān)性大。有研究發(fā)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)SSA可造成可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 抗抗ScL-70: 硬皮病硬皮病SD的標(biāo)記抗體但特異性不的標(biāo)記抗體但特異性不高高 抗著絲點抗體（抗著絲點抗體（ ACA，Centromere ）與雷）與雷諾現(xiàn)象和諾現(xiàn)象和CREST綜合征有關(guān)綜合征有關(guān)，但并非，但并非 CREST綜合征綜合征(Calcinosis, Raynauds phenomena, Eso

15、phageal Dysmotility, Telangiectasia)的標(biāo)記抗體，在的標(biāo)記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性n抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體但特異性不高，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征。n抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷n抗核仁型抗體常與SD有關(guān)小 結(jié) 抗雙鏈抗雙鏈DNA抗體臨床意義抗體臨床意義為系統(tǒng)性紅斑狼瘡為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血清學(xué)特異性抗體，血清學(xué)特異性抗體， SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。一。SLE患者中陽性率為患者中陽性率為30-40%

16、左右。左右?？贵w滴度的變化與抗體滴度的變化與SLE疾病活動程度相關(guān)，可用于疾病活動程度相關(guān)，可用于SLE疾病活動疾病活動期判斷和藥物療效觀察。期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人陽性的病人90%以上處在疾病的活動期。以上處在疾病的活動期。參與參與SLE發(fā)病機理：介導(dǎo)的免疫復(fù)合物病發(fā)病機理：介導(dǎo)的免疫復(fù)合物病-狼瘡腎炎狼瘡腎炎 所致的血管炎所致的血管炎-典型的喋形紅斑典型的喋形紅斑 非非SLE和正常人抗和正常人抗ds-DNA多為陰性，有時其它結(jié)締組織病患多為陰性，有時其它結(jié)締組織病患者可為陽性，如者可為陽性，如 SS、DIL、MCTD，但陽性率低，含量也低，而，但陽性率低，含量也低，而且此類病人一般

17、是且此類病人一般是SLE重疊綜合征。重疊綜合征。 抗抗ss-DNA 可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，對疾病診斷缺乏特異性，臨床上實用價傎不大。疫性疾病中，對疾病診斷缺乏特異性，臨床上實用價傎不大。ANA檢測的意義n有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70 是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體n觀察疾病活動度和治療反應(yīng)，如抗dsDNAn研究發(fā)病機理類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子如何評價類風(fēng)濕因子如何評價類風(fēng)濕因子n是診斷是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特

18、有特有n作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)n正常人正常人2%陽性，老年人可達陽性，老年人可達5%陽性陽性nRF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng)與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng)n多種結(jié)締組織?。ǘ喾N結(jié)締組織病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾?。ǜ腥炯膊。⊿BE，TB，hepatitis）,肝硬化，肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性n病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴重，預(yù)后差預(yù)示疾病嚴重，預(yù)后差多種自身抗體聯(lián)合檢測提高RA診斷準(zhǔn)確性n抗核周因子抗核周因子

19、-(APF)-(APF)n抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體- -（AKAAKA）n抗抗 Sa Sa 抗抗 體體n抗抗RA33/36RA33/36抗體抗體n抗環(huán)瓜氨酸多肽抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗體：抗體：對對RARA診斷高度敏診斷高度敏感和特異，對感和特異，對RARA的早期診斷和預(yù)后評估都很有的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義意義抗環(huán)瓜氨酸多肽抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗體抗體19981998年年 證實抗證實抗filaggrinfilaggrin相關(guān)抗體識別相關(guān)抗體識別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸n20002000年年 合成環(huán)瓜氨酸肽（合成環(huán)瓜氨酸肽（CCPC

20、CP），并將），并將抗抗CCPCCP抗體用于抗體用于RARA檢測檢測nELISAELISA法檢測法檢測n對對RARA診斷高度敏感和特異診斷高度敏感和特異n陽性者骨破壞較陰性者嚴重陽性者骨破壞較陰性者嚴重n對對RARA的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies nANCA代表一族抗中性粒細胞胞漿成分的抗體譜中性粒細胞胞漿成分的抗體譜。n靶抗原：中性蛋白酶中性蛋白酶3（PR3），髓過氧化物酶），髓過氧化物酶（MPO），殺菌/通透性增高蛋白（BPI），絲氨酸蛋白酶，人白細胞彈性蛋

21、白酶（HLE），乳鐵蛋白（LF），組織蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。n根據(jù)ANCA檢測出的熒光染色模型可分為：胞漿型ANCACANCA，主要靶抗原為PR3核周型ANCAPANCA，主要靶抗原為MPO ANCA對系統(tǒng)性血管炎的診斷對系統(tǒng)性血管炎的診斷意義n系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。n本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥

22、。ANCA相關(guān)血管炎相關(guān)血管炎n韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG）主要出現(xiàn)）主要出現(xiàn) cANCA，有診斷意義，有診斷意義n變應(yīng)性肉芽腫性變應(yīng)性肉芽腫性血管炎血管炎 （Churg-Strauss syndrome，CSS）出現(xiàn)）出現(xiàn) cANCA 和和pANCAn顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis)出現(xiàn)出現(xiàn) cANCA 和和pANCAn特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎主要出現(xiàn)特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎主要出現(xiàn) pANCAANCAnPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在幾種只能在幾種系統(tǒng)性血管炎檢出，包

23、括三種小血管炎和腎血管炎：檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。n對于這些疾病，對于這些疾病，ANCA的敏感性波動于的敏感性波動于50% 90%。n一項大型多中心合作的歐洲實驗總結(jié)。其結(jié)果一項大型多中心合作的歐洲實驗總結(jié)。其結(jié)果強調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人強調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，陰性，因此因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。 ANCA相關(guān)疾病相關(guān)疾病n結(jié)締組織病的病人如結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可和肌炎，偶可表現(xiàn)出表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非和非PR3ANCA。nANCA在很多疾病都有報道。在很多疾病都有報道