高血壓腦出血(褚秋芳)

1、高血壓腦出血Hypertensive intracerbral hemor-rhage，HIGH高血壓腦出血概述v高血壓腦出血系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。其起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中，最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致。西方國(guó)家腦出血（ICH）占全部腦卒中8%-15%，而我國(guó)則高達(dá)21%-48%，1981年美國(guó)ICH年發(fā)病率為9/10萬(wàn)人口，其中HICH占70.9%，病死率為67.9%。2000年Montes等報(bào)告，美國(guó)每年新發(fā)腦卒中70萬(wàn)人，其中1/10為ICH，大多數(shù)為患高血壓的老年人，30天死亡率為

2、35%-50%，其中半數(shù)死于發(fā)病后頭兩日內(nèi)，存活者多留有嚴(yán)重殘疾。在亞洲，1966年日本曾報(bào)告HICH居死亡原因首位，其后的20余年，經(jīng)過(guò)控制高血壓及其相關(guān)疾病，腦卒中的死亡順序已降至第三位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)HICH年發(fā)病率為50.6-80.7/10萬(wàn)人口，被1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測(cè)方案列為腦卒中高發(fā)國(guó)家。據(jù)2000統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年（大于60歲）人口已超過(guò)1.3億，不難看出，HICH這種以老年人罹患為主的疾患，正在嚴(yán)重威脅著人們的健康，因此，必須引起重視，不斷研究對(duì)其防治的有效措施。高血壓腦出血發(fā)病病因病理v高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的

3、管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局灶性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理生理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力、與體力勞動(dòng)或其他因素引起的血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿透動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)從后內(nèi)動(dòng)脈等。高血壓腦出血好發(fā)部位v高血壓腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病歷統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊區(qū)），15%在腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生在延髓及中腦者極為少見。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓

4、腦出血診斷v高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。為確定出血部位和血腫大小，需進(jìn)行特殊檢查，以往多采用腦血管造影，近年來(lái)由于CT掃描的應(yīng)用，使腦出血的診斷，更準(zhǔn)確、安全和簡(jiǎn)便。CT檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，給治療方法的選擇提供了重要依據(jù)。高血壓腦出血治療v高血壓腦出血傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科療法，但療效不滿意。1903年Harvey Cushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身所致的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征及可行性。但HICH

5、后所致的腦組織破壞及其相應(yīng)功能受損，目前尚無(wú)有效方法，因此，在治療上完全依賴手術(shù)，是不現(xiàn)實(shí)的。v手術(shù)適應(yīng)證v手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。v綜合以下幾點(diǎn)可有助于決定手術(shù)與否：v1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)療效多不理想。v2)出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征。v3）病情的演變：出血病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。v4）意識(shí)障礙：神志清醒多不需手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙減輕，其后緩慢加

6、深，以及來(lái)院時(shí)意識(shí)中度障礙，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。v5）其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過(guò)高、眼底出血、病前有高血壓腦出血治療v心、肺、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。v 在考慮上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的及術(shù)前意識(shí)狀況。有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況，因此，與手術(shù)療效密切相關(guān)。為此，根據(jù)出血后意識(shí)狀況，臨床上可分為五級(jí)：v 腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)v分級(jí) 意識(shí)狀態(tài) 主要體征vI級(jí) 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及/失語(yǔ) vII級(jí) 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/失語(yǔ)vIII級(jí) 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大vIV級(jí) 昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等vV級(jí) 深昏迷 去腦強(qiáng)直或四

7、肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大v目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：1）出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)，因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮2）小腦出血：由于出血靠近腦干，而且出現(xiàn)不可逆惡化之前，多無(wú)明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕高血壓腦出血治療v微、出血量少（小于10ml）者。3）對(duì)出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探查，進(jìn)一步明確。4）手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實(shí)。5）腦

8、干出血通常較少考慮直徑手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，入并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。v手術(shù)治療方法v1）開顱清除血腫 傳統(tǒng)的做法分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。微創(chuàng)小骨窗法，由于創(chuàng)傷小，且可做到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適應(yīng)于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)在II、III級(jí)者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的。v2）穿刺吸除血腫 隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，以及診治手段的改進(jìn)，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。穿刺吸除血腫適用于各種部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，故只用當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。v3）神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫 由于其具有微創(chuàng)特點(diǎn)，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。v4）腦室穿刺外引流 主要針對(duì)腦室內(nèi)出現(xiàn)。高血壓腦出血術(shù)后處理v重點(diǎn)治療應(yīng)放在下述幾點(diǎn)：1）保持血壓穩(wěn)定