腦卒中的康復(fù)新Bobath治療在康復(fù)中的應(yīng)用.

1、 腦卒中的康復(fù) 新Bobath治療在康復(fù)中的應(yīng)用 一、Bobath概念 一）、國(guó)際指導(dǎo)教師協(xié)會(huì)（一）、國(guó)際指導(dǎo)教師協(xié)會(huì)（International Bobath Instructors Training Association,IBITA) 1984年成立。年成立。 （二）、定義（二）、定義 是針對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿是針對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)、功能障礙者進(jìn)行評(píng)定與治療的問(wèn)勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)、功能障礙者進(jìn)行評(píng)定與治療的問(wèn)題解決方法。（題解決方法。（1995年）年） （三）、治療目標(biāo)（三）、治療目標(biāo) 通過(guò)促通而改善姿勢(shì)控制與通過(guò)促通而改善姿勢(shì)控制與選擇運(yùn)動(dòng)，從而最大限度地引出功能。選擇

2、運(yùn)動(dòng)，從而最大限度地引出功能。 Bobath夫妻 Karel Bobath 醫(yī)師醫(yī)師1906年年3月月14日日 柏林；柏林； 本來(lái)姓本來(lái)姓Bobat； Berta 1907年年12月月5日日 柏林柏林 二、姿勢(shì)張力與相反神經(jīng)關(guān)系 （一）、姿勢(shì)張力（一）、姿勢(shì)張力 亦稱(chēng)為姿勢(shì)肌張力，針對(duì)腦亦稱(chēng)為姿勢(shì)肌張力，針對(duì)腦卒中后遺癥等中樞神經(jīng)疾病患者的卒中后遺癥等中樞神經(jīng)疾病患者的Bobath治療，治療，是通過(guò)活用姿勢(shì)張力的易變性來(lái)提高姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)模是通過(guò)活用姿勢(shì)張力的易變性來(lái)提高姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)模式的調(diào)整能力，重新獲得功能性活動(dòng)。式的調(diào)整能力，重新獲得功能性活動(dòng)。 （二）、姿勢(shì)張力（二）、姿勢(shì)張力 是由抗重力肌活動(dòng)

3、對(duì)抗重力使是由抗重力肌活動(dòng)對(duì)抗重力使身體維持垂直方向的能力；身體維持垂直方向的能力； （三）、肌張力（三）、肌張力 是指某個(gè)肌肉被牽張時(shí)的阻力；是指某個(gè)肌肉被牽張時(shí)的阻力；肌張力是姿勢(shì)張力的部分構(gòu)成因素。肌張力是姿勢(shì)張力的部分構(gòu)成因素。 （四）、相反神經(jīng)關(guān)系（四）、相反神經(jīng)關(guān)系 1、相反神經(jīng)支配、相反神經(jīng)支配 是由英國(guó)的是由英國(guó)的Sherrington創(chuàng)造的詞匯。將同時(shí)在四肢產(chǎn)生主動(dòng)肌興創(chuàng)造的詞匯。將同時(shí)在四肢產(chǎn)生主動(dòng)肌興奮與拮抗肌抑制的機(jī)制稱(chēng)為脊髓水平的相奮與拮抗肌抑制的機(jī)制稱(chēng)為脊髓水平的相反神經(jīng)支配。反神經(jīng)支配。 舉例：為了改善腦卒中后遺癥患者的腕關(guān)舉例：為了改善腦卒中后遺癥患者的腕關(guān)節(jié)的

4、掌屈肌群的縮短，對(duì)腕部的屈肌腱予節(jié)的掌屈肌群的縮短，對(duì)腕部的屈肌腱予以節(jié)律性的振動(dòng)及微牽張的治療技術(shù)。以節(jié)律性的振動(dòng)及微牽張的治療技術(shù)。 圖示：圖示： 2、相反神經(jīng)關(guān)系、相反神經(jīng)關(guān)系 除了上述脊髓的相反神除了上述脊髓的相反神經(jīng)支配外，還有高級(jí)腦整體對(duì)運(yùn)動(dòng)有相反經(jīng)支配外，還有高級(jí)腦整體對(duì)運(yùn)動(dòng)有相反作用的機(jī)制。如腦干網(wǎng)狀脊髓束有肌張力作用的機(jī)制。如腦干網(wǎng)狀脊髓束有肌張力促通系統(tǒng)于肌張力抑制系統(tǒng)。促通系統(tǒng)于肌張力抑制系統(tǒng)。Karel Bobath醫(yī)生將有關(guān)上級(jí)中樞的廣義相反作用分為醫(yī)生將有關(guān)上級(jí)中樞的廣義相反作用分為脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動(dòng)脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動(dòng)的相反神經(jīng)關(guān)

5、系。的相反神經(jīng)關(guān)系。 1、主動(dòng)肌與拮抗肌的關(guān)系、主動(dòng)肌與拮抗肌的關(guān)系 2、近端與遠(yuǎn)端的關(guān)系、近端與遠(yuǎn)端的關(guān)系 3、軀干下部與上部關(guān)系、軀干下部與上部關(guān)系 4、分級(jí)運(yùn)動(dòng)、分級(jí)運(yùn)動(dòng) 三、姿勢(shì)控制與運(yùn)動(dòng)控制 （一）、影響姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)控制的三個(gè)因素；（一）、影響姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)控制的三個(gè)因素； 1.第一個(gè)因素：個(gè)性；第一個(gè)因素：個(gè)性； 2.第二個(gè)因素：環(huán)境：第二個(gè)因素：環(huán)境： 3.第三個(gè)因素：課題（第三個(gè)因素：課題（task）。）。 （二）、姿勢(shì)控制；（二）、姿勢(shì)控制； （三）、核心控制：核心是腰腹部（三）、核心控制：核心是腰腹部-骨盆骨盆-髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的復(fù)合體，重心位置所在，所有運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的地方。的復(fù)合體，重心位

6、置所在，所有運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的地方。 是姿勢(shì)控制作用的一部分，構(gòu)成姿勢(shì)控制的核心是姿勢(shì)控制作用的一部分，構(gòu)成姿勢(shì)控制的核心因素。因素。 演示：演示： 四、關(guān)鍵點(diǎn)的控制 （一）、關(guān)鍵點(diǎn)（一）、關(guān)鍵點(diǎn)（key points of control，KP） 定義：在調(diào)整姿勢(shì)張力的同時(shí)可促進(jìn)更正定義：在調(diào)整姿勢(shì)張力的同時(shí)可促進(jìn)更正常姿勢(shì)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)的身體部分。常姿勢(shì)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)的身體部分。 治療師通過(guò)關(guān)鍵點(diǎn)控制誘導(dǎo)動(dòng)作易于完成。治療師通過(guò)關(guān)鍵點(diǎn)控制誘導(dǎo)動(dòng)作易于完成。 （二）、軀干中心部的關(guān)鍵點(diǎn)（二）、軀干中心部的關(guān)鍵點(diǎn) （central key points of control，CKP） 部位：第部位：第8胸椎上

7、下及其高度的胸廓所在面。胸椎上下及其高度的胸廓所在面。 手法操作：手法操作： （三）、近端部的關(guān)鍵點(diǎn)三）、近端部的關(guān)鍵點(diǎn) （ proximal key points of control，PKP） 頭頸部、肩甲帶、上臂、骨盆、大腿。頭頸部、肩甲帶、上臂、骨盆、大腿。 舉例：舉例： （四）、遠(yuǎn)端部的關(guān)鍵點(diǎn)（四）、遠(yuǎn)端部的關(guān)鍵點(diǎn) （ distal key points of control，DKP） 手、前臂、足、小腿。手、前臂、足、小腿。 舉例：舉例： （五）、調(diào)整肌纖維提高肌肉活動(dòng)（五）、調(diào)整肌纖維提高肌肉活動(dòng) 關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)作用之一是由此調(diào)整好肌纖維沿抗重力方作用之一是由此調(diào)整好肌纖維沿抗重力

8、方向的走行，易于收縮而從生物力學(xué)進(jìn)行正向的走行，易于收縮而從生物力學(xué)進(jìn)行正常位置的再排列。在此基礎(chǔ)上引入運(yùn)動(dòng)則常位置的再排列。在此基礎(chǔ)上引入運(yùn)動(dòng)則更易于肌肉活動(dòng)。更易于肌肉活動(dòng)。 舉例：舉例： （六）關(guān)鍵點(diǎn)的對(duì)線(xiàn)六）關(guān)鍵點(diǎn)的對(duì)線(xiàn) 臨床上觀(guān)察患者時(shí)基于支撐面看臨床上觀(guān)察患者時(shí)基于支撐面看CKP、PKP、DKP的位置關(guān)系就易于明確非對(duì)稱(chēng)。的位置關(guān)系就易于明確非對(duì)稱(chēng)。例如：例如： 五、弛緩與張力過(guò)高 （一）、急性期的弛緩（一）、急性期的弛緩 特征：雙側(cè)骨盆的特征：雙側(cè)骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負(fù)重不均平衡下降或缺失，端坐位下臀部負(fù)重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周?chē)膊荒茇?fù)重，等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)

9、周?chē)膊荒茇?fù)重，雙側(cè)軀干無(wú)力呈屈曲位。雙側(cè)軀干無(wú)力呈屈曲位。 （二）、張力過(guò)高（二）、張力過(guò)高 神經(jīng)源性因素神經(jīng)源性因素痙攣痙攣 非神經(jīng)源性因素非神經(jīng)源性因素軟組織變性、縮短、萎軟組織變性、縮短、萎縮等?？s等。 聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng) 軀干與骨盆的弱化與弛緩，尤其軀干與骨盆的弱化與弛緩，尤其是核心穩(wěn)定的延遲會(huì)引起動(dòng)作完成中的動(dòng)是核心穩(wěn)定的延遲會(huì)引起動(dòng)作完成中的動(dòng)機(jī)下降、再排列及運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的延遲，即預(yù)機(jī)下降、再排列及運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的延遲，即預(yù)備性先行姿勢(shì)調(diào)整功能（備性先行姿勢(shì)調(diào)整功能（pAPA）的延遲與）的延遲與扭曲。結(jié)果可觸發(fā)努力運(yùn)動(dòng)中的聯(lián)合反應(yīng)。扭曲。結(jié)果可觸發(fā)努力運(yùn)動(dòng)中的聯(lián)合反應(yīng)。 聯(lián)合反應(yīng)是痙攣綜合癥

10、之一。聯(lián)合反應(yīng)是痙攣綜合癥之一。 六、正常運(yùn)動(dòng) （一）、正常運(yùn)動(dòng)（一）、正常運(yùn)動(dòng)（normal movment）是在存在）是在存在正常中樞性的姿勢(shì)控制通過(guò)由易變性的姿勢(shì)肌張正常中樞性的姿勢(shì)控制通過(guò)由易變性的姿勢(shì)肌張力表現(xiàn)出來(lái)。是形成抗重力姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)系力表現(xiàn)出來(lái)。是形成抗重力姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)整能力及對(duì)感受內(nèi)部及外部環(huán)境的感覺(jué)信統(tǒng)的調(diào)整能力及對(duì)感受內(nèi)部及外部環(huán)境的感覺(jué)信息的反應(yīng)。息的反應(yīng)。 （二）、正常運(yùn)動(dòng)分析（二）、正常運(yùn)動(dòng)分析 （三）、正常運(yùn)動(dòng)的構(gòu)成要素（三）、正常運(yùn)動(dòng)的構(gòu)成要素 （四）、運(yùn)動(dòng)分析（四）、運(yùn)動(dòng)分析 （五）、運(yùn)動(dòng)評(píng)定（五）、運(yùn)動(dòng)評(píng)定 七、促通 （一（一)、定義、定義

11、 促通是主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，由患者與促通是主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，由患者與治療師之間的關(guān)系可達(dá)成功能并使功能性運(yùn)動(dòng)更治療師之間的關(guān)系可達(dá)成功能并使功能性運(yùn)動(dòng)更容易進(jìn)行。促通是人為了易于開(kāi)始并完成功能課容易進(jìn)行。促通是人為了易于開(kāi)始并完成功能課題并戰(zhàn)勝慣性而促進(jìn)主動(dòng)方學(xué)習(xí)的過(guò)程。題并戰(zhàn)勝慣性而促進(jìn)主動(dòng)方學(xué)習(xí)的過(guò)程。 (二）、促通的目的與原則；二）、促通的目的與原則； (三）、促通的對(duì)象；三）、促通的對(duì)象； (四）、使用手法操作時(shí)注意事項(xiàng)；四）、使用手法操作時(shí)注意事項(xiàng)； (五）、治療效果持續(xù)；五）、治療效果持續(xù)； (六）、環(huán)境調(diào)整與六）、環(huán)境調(diào)整與24小時(shí)管理。小時(shí)管理。 八、腦卒中患者的步行治療 （一）、直

12、立雙腳步行（一）、直立雙腳步行 步行是移動(dòng)活動(dòng)之一，是人類(lèi)為了目的的活動(dòng)步行是移動(dòng)活動(dòng)之一，是人類(lèi)為了目的的活動(dòng)適應(yīng)環(huán)境而進(jìn)化、發(fā)育的能力之一。表現(xiàn)為從一適應(yīng)環(huán)境而進(jìn)化、發(fā)育的能力之一。表現(xiàn)為從一個(gè)地方移動(dòng)到另一個(gè)地方的運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始是隨意運(yùn)個(gè)地方移動(dòng)到另一個(gè)地方的運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始是隨意運(yùn)動(dòng)，一旦開(kāi)始即成為自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。動(dòng)，一旦開(kāi)始即成為自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 （二）、系統(tǒng)控制；（二）、系統(tǒng)控制； （三）、正常步行運(yùn)動(dòng)；支撐期（三）、正常步行運(yùn)動(dòng)；支撐期60%；擺動(dòng)期；擺動(dòng)期40%。 （四）、治療；（四）、治療； 治療方法演示：治療方法演示： 九、腦卒中患者癱瘓側(cè)上肢手的治療 （一）、關(guān)于上肢手功能恢復(fù)研究報(bào)道（一）、

13、關(guān)于上肢手功能恢復(fù)研究報(bào)道 發(fā) 病 六 個(gè) 月 時(shí) 評(píng) 定 為 費(fèi) 用 手發(fā) 病 六 個(gè) 月 時(shí) 評(píng) 定 為 費(fèi) 用 手（nonfunctional hand）的有）的有30%60%，完全恢復(fù)的有完全恢復(fù)的有5%11.6%。在日本的康復(fù)醫(yī)。在日本的康復(fù)醫(yī)療臨床中及以上各國(guó)報(bào)道中均可感受到腦療臨床中及以上各國(guó)報(bào)道中均可感受到腦卒中后癱瘓側(cè)上肢手的治療滯后，治療師卒中后癱瘓側(cè)上肢手的治療滯后，治療師也有治療較難的意識(shí)傾向。也有治療較難的意識(shí)傾向。 （二）、上肢手的作用；（二）、上肢手的作用； （三）、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系；（三）、上肢手與姿勢(shì)控制的關(guān)系； （四）、上肢手的夠取運(yùn)動(dòng)；（四）、上肢手

14、的夠取運(yùn)動(dòng)； （五）、手治療概論；（五）、手治療概論； （六）、治療演示：（六）、治療演示： （七）、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論要點(diǎn)：（七）、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論要點(diǎn)： 1.是強(qiáng)調(diào)是強(qiáng)調(diào)“使用使用”。不然就學(xué)習(xí)成不使用或。不然就學(xué)習(xí)成不使用或費(fèi)用（費(fèi)用（non-use learning）。）。 2 . 是 確 切 地 使 用 腦 進(jìn) 行是 確 切 地 使 用 腦 進(jìn) 行 “ 重 組重 組（reorganizati- on）”，與學(xué)習(xí)效果相關(guān)。，與學(xué)習(xí)效果相關(guān)。 3.是特異性、限定性。是特異性、限定性。 4.是是“反復(fù)反復(fù)”的有效。但惰性反復(fù)僅是重復(fù)的有效。但惰性反復(fù)僅是重復(fù)慣性并無(wú)效果。慣性并無(wú)效果。 5.是輸入感

15、覺(jué)刺激必需有一定的是輸入感覺(jué)刺激必需有一定的“強(qiáng)度強(qiáng)度”； 6.是治療的時(shí)間及期間；是治療的時(shí)間及期間； 7.是對(duì)特征性的運(yùn)動(dòng)有影響的內(nèi)外環(huán)境及課是對(duì)特征性的運(yùn)動(dòng)有影響的內(nèi)外環(huán)境及課題；題； 8.是衰老；是衰老； 9.是學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)移；是學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)移； 10.是干涉。是干涉。 （八）、總結(jié)：有必要從姿勢(shì)控制尤其是（八）、總結(jié)：有必要從姿勢(shì)控制尤其是核心控制及肩胛骨調(diào)整相關(guān)聯(lián)分析治療腦核心控制及肩胛骨調(diào)整相關(guān)聯(lián)分析治療腦卒中后遺癥患者癱瘓側(cè)上肢手問(wèn)題點(diǎn)。就卒中后遺癥患者癱瘓側(cè)上肢手問(wèn)題點(diǎn)。就癱瘓側(cè)上肢手的治療措施，治療師應(yīng)從早癱瘓側(cè)上肢手的治療措施，治療師應(yīng)從早期就施加眾多感覺(jué)刺激，并積極挑戰(zhàn)。期就施

16、加眾多感覺(jué)刺激，并積極挑戰(zhàn)。 十、吞咽障礙的康復(fù)治療 （一）、概述（一）、概述 卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高，急卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高，急性期性期50%60%，急性期障礙多較早改善，急性期障礙多較早改善，6個(gè)月個(gè)月后僅剩不到后僅剩不到10%。 （二）、進(jìn)食吞咽的過(guò)程（二）、進(jìn)食吞咽的過(guò)程 分分5期期 1.先行期先行期 識(shí)別食物并送入口腔；識(shí)別食物并送入口腔； 2.口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期 食團(tuán)形成過(guò)程；食團(tuán)形成過(guò)程； 3.口腔期口腔期 將食團(tuán)送入咽部過(guò)程；將食團(tuán)送入咽部過(guò)程； 4.咽期咽期 食團(tuán)從咽送入食管過(guò)程；食團(tuán)從咽送入食管過(guò)程； 5.食管期食管期 將食團(tuán)送入胃的過(guò)程。將食團(tuán)送入胃的過(guò)程。

17、（三）、進(jìn)食吞咽的康復(fù)治療（三）、進(jìn)食吞咽的康復(fù)治療 目的：最大限度的恢復(fù)已受障礙的吞咽進(jìn)目的：最大限度的恢復(fù)已受障礙的吞咽進(jìn)食功能，建立相應(yīng)于患者吞咽能力的攝取食功能，建立相應(yīng)于患者吞咽能力的攝取方法，最大限度實(shí)現(xiàn)患者吃的樂(lè)趣。將誤方法，最大限度實(shí)現(xiàn)患者吃的樂(lè)趣。將誤吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等風(fēng)險(xiǎn)控制在吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等風(fēng)險(xiǎn)控制在最小限度。最小限度。 提高吞咽功能的練習(xí)提高吞咽功能的練習(xí) 間接治療間接治療 直接治療直接治療 間接訓(xùn)練間接訓(xùn)練 1.姿勢(shì)調(diào)整、姿勢(shì)擺放；姿勢(shì)調(diào)整、姿勢(shì)擺放； 2.改善感覺(jué)、肌緊張、運(yùn)動(dòng)模式；改善感覺(jué)、肌緊張、運(yùn)動(dòng)模式； 3.抑制異常的反射、促進(jìn)吞咽反射、咳

18、嗽反抑制異常的反射、促進(jìn)吞咽反射、咳嗽反射；射； 十一、非神經(jīng)源性因素致肌弱化的治 正常姿勢(shì)肌張力：由腦適應(yīng)周?chē)h(huán)境的神正常姿勢(shì)肌張力：由腦適應(yīng)周?chē)h(huán)境的神經(jīng)源性因素與肌肉及軟組織的非神經(jīng)源性經(jīng)源性因素與肌肉及軟組織的非神經(jīng)源性因素兩個(gè)構(gòu)成因素構(gòu)成。隨著腦卒中后時(shí)因素兩個(gè)構(gòu)成因素構(gòu)成。隨著腦卒中后時(shí)間的流逝出現(xiàn)出現(xiàn)非神經(jīng)源性因素問(wèn)題，間的流逝出現(xiàn)出現(xiàn)非神經(jīng)源性因素問(wèn)題，肌肉及軟組織會(huì)產(chǎn)生萎縮及縮短。由此產(chǎn)肌肉及軟組織會(huì)產(chǎn)生萎縮及縮短。由此產(chǎn)生遠(yuǎn)端肌群發(fā)出的本體感覺(jué)信息下降與肌生遠(yuǎn)端肌群發(fā)出的本體感覺(jué)信息下降與肌及肌收縮持續(xù)性下降，形成成為弱化的狀及肌收縮持續(xù)性下降，形成成為弱化的狀態(tài)。態(tài)。 非神經(jīng)源性因素致功能下降非神經(jīng)源性因素致功能下降 （一）、縮短（一）、縮短 Kendall等（等（2005）認(rèn)為攣縮是運(yùn)動(dòng)可動(dòng)性）認(rèn)為攣縮是運(yùn)動(dòng)可動(dòng)性明顯受限的狀態(tài)，縮短為輕至中等受限的明顯受限的狀態(tài)，縮短為輕至中等受限的障礙程度。沖田（障礙程度。沖田（2008）認(rèn)為攣縮是皮膚）認(rèn)為攣縮是皮膚及皮下組織、骨骼肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)及皮下組織、骨骼肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周?chē)嬖谲浗M織有器質(zhì)性變化所囊等關(guān)節(jié)周?chē)?/p>