維生素B12缺乏與亞急性聯(lián)合變性

1、維生素維生素B B1212缺乏與亞急性聯(lián)合變性缺乏與亞急性聯(lián)合變性姚銀旦Page 2Case reportCase report：malemale， 48y48y 2012-1-192012-1-19至至2012-2-24 2012-2-24 因因“雙下肢麻木雙下肢麻木1010年，加重伴乏力，年，加重伴乏力，排尿困難排尿困難2 2天天”入入住住奉化市人民醫(yī)院奉化市人民醫(yī)院。 查體：四肢肌力查體：四肢肌力5 5級，雙側(cè)臀部、腹股溝以下針刺覺、振動覺減退，級，雙側(cè)臀部、腹股溝以下針刺覺、振動覺減退，腹壁反射消失腹壁反射消失，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)跟膝脛試驗陽性，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)跟膝脛試驗陽性，R

2、ombergRomberg征陽性。征陽性。 檢驗：維生素檢驗：維生素B12B12：162.0pg/ml162.0pg/ml，葉酸：，葉酸：3.78ng/ml3.78ng/ml，腦脊液：白細胞：，腦脊液：白細胞：3 3個個/ /ulul，蛋蛋白定量：白定量：1357mg/L1357mg/L。 檢查：頸椎檢查：頸椎 、胸椎、腰椎、胸椎、腰椎MRIMRI及增強未見異常。及增強未見異常。肌電圖：肌電圖：雙側(cè)脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)損害。腓腸神經(jīng)損害。 診斷為診斷為吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征，予丙球針（予丙球針（2012-2-52012-2-5）、激素激素及營養(yǎng)神經(jīng)及營養(yǎng)

3、神經(jīng)治療。治療。 2012-2-24 2012-2-24 出院情況：可在人攙扶下站立。雙上肢肌力出院情況：可在人攙扶下站立。雙上肢肌力5 5級，雙下肢近端肌力級，雙下肢近端肌力5-5-級，級，遠端肌力遠端肌力4 4級，雙側(cè)小腿中段以下針刺覺、振動覺、位置覺減退，級，雙側(cè)小腿中段以下針刺覺、振動覺、位置覺減退，下腹壁反射消失下腹壁反射消失，中上腹壁反射存在，中上腹壁反射存在，雙側(cè)膝反射消失，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射（雙側(cè)膝反射消失，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射（+ +），），雙側(cè)巴氏征（雙側(cè)巴氏征（- -），腓腸肌壓痛（），腓腸肌壓痛（+ +），雙側(cè)克氏征（），雙側(cè)克氏征（+ +）。復查

4、腰穿（）。復查腰穿（2013-2-212013-2-21）：）：常規(guī)、生化正常。帶藥：維生素常規(guī)、生化正常。帶藥：維生素B1B1片、葉酸片、甲鈷胺片、潑尼松片。片、葉酸片、甲鈷胺片、潑尼松片。 出院后第二個月開始慢慢恢復。好了出院后第二個月開始慢慢恢復。好了2 2個月個月，雙下肢乏力，雙下肢乏力又又逐漸加重。逐漸加重。Page 3 2012-8-17 2012-8-17 至至2012-8-27 2012-8-27 因因“雙下肢乏力伴麻木半年雙下肢乏力伴麻木半年”入入住住李惠利醫(yī)李惠利醫(yī)院院。 查體：雙下肢肌力查體：雙下肢肌力4 4級，四肢末端針刺覺減退，深感覺減退，雙下肢腱反射（級，四肢末端針

5、刺覺減退，深感覺減退，雙下肢腱反射（- -），），雙側(cè)巴氏征（雙側(cè)巴氏征（- -），克氏征（），克氏征（- -）。）。 檢驗：腦脊液常規(guī)、生化、檢驗：腦脊液常規(guī)、生化、IgGIgG基本正常。基本正常。 檢查：檢查：頭顱頭顱MRIMRI增強：增強：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)、基底節(jié)、右側(cè)小腦半球、腦橋散在多發(fā)病雙側(cè)額頂葉白質(zhì)、基底節(jié)、右側(cè)小腦半球、腦橋散在多發(fā)病灶，考慮陳舊性脫髓鞘性改變。灶，考慮陳舊性脫髓鞘性改變。肌電圖：肌電圖：右正中感覺神經(jīng)波幅低，雙側(cè)腓淺神經(jīng)、右正中感覺神經(jīng)波幅低，雙側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)波形未引出，右脛運動神經(jīng)遠端潛伏期延長，雙脛神經(jīng)腓腸神經(jīng)波形未引出，右脛運動神經(jīng)遠端潛伏期延長，雙

6、脛神經(jīng)F F反射潛伏期明顯反射潛伏期明顯延長，以左側(cè)為甚。延長，以左側(cè)為甚。 診斷診斷: :亞急性聯(lián)合變性亞急性聯(lián)合變性， 慢性吉蘭慢性吉蘭- -巴雷綜合征。巴雷綜合征。入院后予激素、神經(jīng)節(jié)苷酯針入院后予激素、神經(jīng)節(jié)苷酯針及及維生素等維生素等治療。治療。 2012-8-27 2012-8-27 出院情況：患者自覺無明顯好轉(zhuǎn)。查體基本同前。帶藥：甲鈷胺膠囊、出院情況：患者自覺無明顯好轉(zhuǎn)。查體基本同前。帶藥：甲鈷胺膠囊、維生素維生素B1B1、葉酸片、神經(jīng)節(jié)苷酯針。、葉酸片、神經(jīng)節(jié)苷酯針。Page 4 2013-5-9-2013-5-172013-5-9-2013-5-17 以以“雙下肢無力伴四肢麻

7、木雙下肢無力伴四肢麻木1616月，加重月，加重1 1月月”入入住我住我院。院。 既往有既往有“慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎”病史。病史。追問病史：有長期素食史。追問病史：有長期素食史。 查體：雙下肢肌力查體：雙下肢肌力4 4級，雙下肢針刺覺、級，雙下肢針刺覺、觸觸覺減退，振動覺、位置覺減退，雙上肢覺減退，振動覺、位置覺減退，雙上肢遠端針刺覺、觸覺減退，遠端針刺覺、觸覺減退，RombergRomberg征陽性。雙下肢腱反射征陽性。雙下肢腱反射消失消失，雙側(cè)，雙側(cè)BabinskiBabinski征陽征陽性，雙側(cè)性，雙側(cè)ChaddockChaddock征陽性。征陽性。 檢驗檢驗: :血常規(guī)、生化、甲

8、狀腺常規(guī)、腫標等常規(guī)檢查未見異常。血常規(guī)、生化、甲狀腺常規(guī)、腫標等常規(guī)檢查未見異常。腦脊液：腦脊液：未見異常未見異常（蛋白含量：蛋白含量：0.27g/L0.27g/L）。）。 檢查：檢查：4-11 4-11 華山醫(yī)院：胸椎、腰椎華山醫(yī)院：胸椎、腰椎MRIMRI增強未見異常?；颊呶醋鲱^顱及頸椎增強未見異常?；颊呶醋鲱^顱及頸椎MRIMRI。 2013-5-16 2013-5-16 肌電圖：肌電圖：多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)伴根性損害，累及運動感覺，軸索損害，多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)伴根性損害，累及運動感覺，軸索損害，雙下肢明顯。雙下肢明顯。VEPVEP正常，正常，SEPSEP：雙下肢異常。：雙下肢異常。Pa

9、ge 5Page 6定位：脊髓后索、皮質(zhì)脊髓束、周圍神經(jīng)定位：脊髓后索、皮質(zhì)脊髓束、周圍神經(jīng)定性：營養(yǎng)代謝性（定性：營養(yǎng)代謝性（VB12VB12缺乏）缺乏）診斷：亞急性聯(lián)合變性診斷：亞急性聯(lián)合變性是否合并免疫性？是否合并免疫性？Page 7你是素食主義者嗎？你是素食主義者嗎？總體來說，有三種素食主義類型：1 1、純素食者：、純素食者：是所有素食者中最嚴格的一種。不僅嚴格忌肉類，而且來自動物的如雞蛋、牛奶及奶制品也嚴格禁止。2 2、乳品素食者：、乳品素食者：接受牛奶和奶制品，以及所有蔬菜類。3 3、乳蛋素食者：、乳蛋素食者：接受奶制品、雞蛋，以及所有蔬菜類。素食者-維生素B12缺乏的高危人群 植

10、物性食物（除外大豆以及一些草藥）基本上不含維生素B12。Page 8VBVB1212Page 9VBVB1212生理生理VBVB1212來源：來源： 動物性食品動物性食品 （肉魚蛋奶）（肉魚蛋奶）VBVB1212吸收轉(zhuǎn)運：吸收轉(zhuǎn)運： 胃酸胃酸 唾液唾液 壁細胞（壁細胞（R R蛋白）蛋白） 內(nèi)因子內(nèi)因子 回腸回腸 鈷胺轉(zhuǎn)運蛋白鈷胺轉(zhuǎn)運蛋白 （TC I, II and IIITC I, II and III） 組織細胞組織細胞Page 10VBVB1212生理生理 VBVB1212存在腸肝循環(huán)存在腸肝循環(huán) 每日需要量每日需要量 成人大約成人大約1-2mg/d1-2mg/d 80%80%儲存于肝臟，

11、總量約儲存于肝臟，總量約2-5mg2-5mg。Page 11VBVB1212細胞內(nèi)生理細胞內(nèi)生理 胞漿：胞漿： 甲鈷胺（甲鈷胺（MeCblMeCbl），），MTRMTR的輔酶，的輔酶， 催化同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼岽呋桶腚装彼徂D(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?線粒體：腺苷鈷胺（線粒體：腺苷鈷胺（AdoCblAdoCbl），），MUTMUT的輔酶，的輔酶， 催化甲基丙二酸催化甲基丙二酸CoACoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾＾D(zhuǎn)變?yōu)殓牾oACoAPage 12胞漿內(nèi)胞漿內(nèi)- -甲鈷胺甲鈷胺( (MeCblMeCbl) )生理病理生理病理單磷酸脫氧尿苷d-UMP（d-TMPd-TMP）二氫葉酸 (SAM) 轉(zhuǎn)甲基作用轉(zhuǎn)甲基作用

12、乙酰膽堿乙酰膽堿卵磷脂卵磷脂 DNA單磷酸胸苷N5，N10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸（THF）N5-甲基四氫葉酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸蛋氨酸S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷蛋氨酸甲鈷胺甲鈷胺氨基乙醇膽堿1.核酸、蛋白質(zhì)的合成核酸、蛋白質(zhì)的合成2.磷脂的合成磷脂的合成蛋氨酸循環(huán)蛋氨酸循環(huán) 葉酸循環(huán)葉酸循環(huán)甲基化甲基化重要生理活性重要生理活性物質(zhì)合成必需物質(zhì)合成必需 核酸 髓鞘磷脂 神經(jīng)遞質(zhì) 兒茶酚胺Page 13 由尿排出摻入髓鞘，構(gòu)成異常奇數(shù)碳脂肪酸甲基丙二酸腺苷鈷胺腺苷鈷胺羧化羧化脫髓鞘線粒體內(nèi)線粒體內(nèi)腺苷鈷胺腺苷鈷胺(AdoCbl)(AdoCbl)生理病理生理病理Page 14VB

13、VB1212缺乏缺乏- -病因病因代謝代謝過程過程缺乏原因缺乏原因攝入攝入階段階段嚴重營養(yǎng)不良者、嚴格素食者嚴重營養(yǎng)不良者、嚴格素食者消化消化吸收吸收階段階段先天性內(nèi)因子分泌缺陷；先天性內(nèi)因子分泌缺陷；后天性內(nèi)因子、鹽酸、胃蛋白酶缺乏（如后天性內(nèi)因子、鹽酸、胃蛋白酶缺乏（如胃胃切除術(shù)、切除術(shù)、萎縮性胃炎等）；萎縮性胃炎等）；胰腺疾病；胰腺疾病；腸管阻滯菌落過度生長、鈷胺素代謝性魚絳腸管阻滯菌落過度生長、鈷胺素代謝性魚絳蟲等寄生蟲感染；蟲等寄生蟲感染；后后80cm80cm回腸疾病：如克羅恩病、腸結(jié)核等；回腸疾?。喝缈肆_恩病、腸結(jié)核等；藥物：如質(zhì)子泵抑制劑影響維生素藥物：如質(zhì)子泵抑制劑影響維生素B

14、12B12與與R R蛋蛋白解離，二甲雙胍、氧化亞氮干擾吸收。白解離，二甲雙胍、氧化亞氮干擾吸收。轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運階段階段先天性鈷胺轉(zhuǎn)運蛋白缺陷先天性鈷胺轉(zhuǎn)運蛋白缺陷胞內(nèi)胞內(nèi)代謝代謝階段階段不同細胞內(nèi)酶先天性缺乏不同細胞內(nèi)酶先天性缺乏（如（如MTHFRMTHFR）Page 15VBVB1212缺乏缺乏傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點很少見很少見主要為惡性貧血和脊髓主要為惡性貧血和脊髓亞聯(lián)合變性亞聯(lián)合變性易于診斷易于診斷Page 16國外國外VBVB1212缺乏現(xiàn)狀缺乏現(xiàn)狀Framingham社區(qū)老人社區(qū)老人 12% a英國英國Banbury社區(qū)老人社區(qū)老人 13% b荷蘭住院老年病人荷蘭住院老年病人 30%40% c以

15、色列以色列 居家老人居家老人 12.6% d 住院老人住院老人 15% e a. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PWF, et al. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly populationJ. Am J Clin Nutr, 1994,60:2.b. van Asselt DZ, Blom HJ, Zuiderent R, et al. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital p

16、atientsJ. Neth J Med, 2000,57:41.c.Figlin E, Chetrit A, Shahar A, er al. High prevalences of vitamin B12 and folic acid deficiency in elderly subjects in Israel. Br J Haematol, 2003,123:696.d. Shahar, A, Feiglin, L., Shahar, DR., et al. High prevalence and impact of subnormal serum vitamin B12 conce

17、ntrations in Israeli elders admitted to a geriatric hospitalJ. J Nutr Health Aging, 2001,5:124.e.Gupta AK, Damji A, Uppaluri A. Vitamin B12 deficiency. Prevalence among South Asians at a Toronto clinicJ. Can Fam Physician, 2004,50:743.Page 17國內(nèi)國內(nèi)VBVB1212缺乏患病率缺乏患病率Page 18不同年齡人群不同年齡人群VBVB1212缺乏患病率缺乏患病

18、率Page 19VBVB1212缺乏不同階段檢測缺乏不同階段檢測HoloTC：全轉(zhuǎn)運谷氨酸素MMA：甲基丙二酸Page 20VBVB1212缺乏與亞急性聯(lián)合變性缺乏與亞急性聯(lián)合變性亞急性聯(lián)合變性亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degenerationsubacute combined degeneration，SCDSCD），），是由于維生素是由于維生素B12B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙導致的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙導致體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。病變體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍

19、神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)為雙下肢深主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，常伴有貧血的臨床征象。常伴有貧血的臨床征象。Page 21SCD-SCD-發(fā)病機制發(fā)病機制經(jīng)典理論認為：維生素經(jīng)典理論認為：維生素B B1212缺乏缺乏-輔酶活性下降輔酶活性下降-髓鞘結(jié)構(gòu)完髓鞘結(jié)構(gòu)完整性改變，其中維生素整性改變，其中維生素B B1212缺乏所致的缺乏所致的蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶功能障礙被功能障礙被認為是認為是SCDSCD發(fā)病機制的關(guān)鍵發(fā)病機制的關(guān)鍵11。然而業(yè)已證實：然而業(yè)已證實：SC

20、DSCD病理學嚴重程度與組織液或脊髓中甲基丙病理學嚴重程度與組織液或脊髓中甲基丙二酸和同型半胱氨酸的進行性增加不一致，研究者推測維生素二酸和同型半胱氨酸的進行性增加不一致，研究者推測維生素B B1212缺乏導致的缺乏導致的脊髓細胞因子和生長因子失衡脊髓細胞因子和生長因子失衡可能是可能是SCDSCD發(fā)病機發(fā)病機制中的關(guān)鍵制中的關(guān)鍵1-21-2。1Scalabrino G. Cobalamin (vitamin B12) in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theor

21、ies. Exp Neurol, 2005, 192:463-479.2 Scalabrino G. The multi-faceted basis of vitamin B12 (cobalamin) neurotrophismin in adult central nervous system: Lessons learned from its deficiency. Prog Neurobiol, 2009, 88 :203-220.Page 22SCD-SCD-病理改變病理改變中樞神經(jīng)病理改變中樞神經(jīng)病理改變 1-21-2：脊髓脊髓側(cè)索及后索側(cè)索及后索彌漫不均勻的彌漫不均勻的海綿狀空泡

22、海綿狀空泡形成，形成，腦白質(zhì)病變腦白質(zhì)病變較較少見。少見。大直纖維大直纖維首先被累及，并且髓鞘比軸索病變更重。組織首先被累及，并且髓鞘比軸索病變更重。組織病理學沒有發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從性質(zhì)來講病理學沒有發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從性質(zhì)來講SCDSCD既不是變性疾病，既不是變性疾病，也不是炎性疾病，嚴格來講，也不是炎性疾病，嚴格來講，SCDSCD應(yīng)該是一種沒有顯著髓鞘丟應(yīng)該是一種沒有顯著髓鞘丟失或局部髓鞘再生的失或局部髓鞘再生的單純髓鞘溶解性疾病單純髓鞘溶解性疾病( (髓鞘及間質(zhì)水腫髓鞘及間質(zhì)水腫) ) 。另外，另外，反應(yīng)性星形膠質(zhì)增生反應(yīng)性星形膠質(zhì)增生，但是少突膠質(zhì)細胞正常。，但是少突膠質(zhì)細胞正常。1 Lee

23、 WJ, Hsu HY, Wang PY. Reversible myelopathy on magnetic resonance imaging due to cobalamin deficiency. J Chin Med Assoc, 2008, 71: 368-372.2 Scalabrino G. Cobalamin (vitamin B12) in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theories. Exp Neurol, 2005, 192:463-4

24、79.Page 23SCD-SCD-病理改變病理改變周圍神經(jīng)病理改變周圍神經(jīng)病理改變33：背根神經(jīng)節(jié)、脊髓腹側(cè)及背側(cè)神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)、脊髓腹側(cè)及背側(cè)神經(jīng)根髓鞘及間質(zhì)水腫髓鞘及間質(zhì)水腫，沒有征，沒有征象表明脫髓鞘及髓鞘再生。象表明脫髓鞘及髓鞘再生。3Scalabrino G. The multi-faceted basis of vitamin B12 (cobalamin) neurotrophismin in adult central nervous system: Lessons learned from its deficiency. Prog Neurobiol, 2009, 88

25、: 203-220.Page 24SCD-SCD-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床癥狀巨細胞低色素性貧血巨細胞低色素性貧血運動感覺障礙運動感覺障礙精神癥狀精神癥狀膀胱括約肌功能障礙膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、蒼白、倦怠、 腹瀉、舌炎腹瀉、舌炎踩棉花感踩棉花感四肢末端持續(xù)、對稱感覺異常四肢末端持續(xù)、對稱感覺異常雙下肢無力雙下肢無力雙下肢不全性硬癱雙下肢不全性硬癱周圍神經(jīng)損害較重時為軟癱周圍神經(jīng)損害較重時為軟癱易激惹、易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂抑郁、幻覺、精神混亂其他癥狀：其他癥狀： Lhermitte征、視神經(jīng)病變等征、視神經(jīng)病變等Page 25SCD-SCD-輔助檢查輔助檢查周圍血象及骨髓涂片檢查：提

26、示周圍血象及骨髓涂片檢查：提示巨細胞低色素性貧血巨細胞低色素性貧血，血網(wǎng)織，血網(wǎng)織紅細胞減少紅細胞減少血清抗血清抗內(nèi)因子抗體內(nèi)因子抗體有助診斷。有助診斷。惡性貧血正常Page 26SCD-SCD-輔助檢查輔助檢查血清血清VBVB1212含量減低含量減低，正常值為正常值為110-660pmol/L110-660pmol/L（140-900g/L140-900g/L）, ,低于低于100g/L100g/L考慮診斷維生素考慮診斷維生素B12B12缺乏癥。缺乏癥。注射注射VBVB1212 100g/d 100g/d，1010日后出現(xiàn)顯著的網(wǎng)織紅細胞增多，有助日后出現(xiàn)顯著的網(wǎng)織紅細胞增多，有助于于SCD

27、SCD臨床診斷。臨床診斷。Page 27SCD-SCD-輔助檢查輔助檢查同型半胱氨酸同型半胱氨酸(HCY)(HCY)和甲基丙二酸和甲基丙二酸(MMA)(MMA)水平增加是維生素水平增加是維生素B12B12缺乏的早期標志物，甚至在血液學征象出現(xiàn)前即有變化。缺乏的早期標志物，甚至在血液學征象出現(xiàn)前即有變化。全轉(zhuǎn)運谷氨酸素全轉(zhuǎn)運谷氨酸素(Holotranscobalamin(Holotranscobalamin，HoloTC)HoloTC)是維生素是維生素B12B12缺乏的最早的參數(shù)，缺乏的最早的參數(shù)，HoloTCHoloTC降低加上降低加上MMAMMA濃度的增加預(yù)示代謝濃度的增加預(yù)示代謝中的維生素

28、中的維生素B12B12缺乏。缺乏。Page 28SCD-SCD-輔助檢查輔助檢查胃液分析：多數(shù)病人注射組胺作胃液分析，發(fā)現(xiàn)抗組胺性胃酸胃液分析：多數(shù)病人注射組胺作胃液分析，發(fā)現(xiàn)抗組胺性胃酸缺乏，少數(shù)病人胃液仍有游離胃酸。缺乏，少數(shù)病人胃液仍有游離胃酸。腦脊液檢查：多正常，少數(shù)病例可有輕度蛋白升高。腦脊液檢查：多正常，少數(shù)病例可有輕度蛋白升高。Page 29MRIMRI：脊髓病變部位呈：脊髓病變部位呈條形點片狀條形點片狀病灶，病灶，T1WIT1WI低信號，低信號，T2WIT2WI高高信號，信號，多數(shù)有強化多數(shù)有強化。病變多位于后索，后、側(cè)索同時受累者相。病變多位于后索，后、側(cè)索同時受累者相對少見

29、，一般無單純側(cè)索受累。典型病例呈對少見，一般無單純側(cè)索受累。典型病例呈“反兔兒征反兔兒征”或或“倒倒V V征征”。Page 30電生理：電生理：SCDSCD患者肌電圖、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和視患者肌電圖、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位異常率較高，可在臨床癥狀出現(xiàn)前或在覺誘發(fā)電位異常率較高，可在臨床癥狀出現(xiàn)前或在SCDSCD早期出早期出現(xiàn)，對現(xiàn)，對SCDSCD診斷具有極高的敏感性。缺乏特異性。診斷具有極高的敏感性。缺乏特異性。Page 31VBVB1212缺乏患者電生理檢查缺乏患者電生理檢查Page 32SCD-SCD-診斷診斷根據(jù)中年以后緩慢隱匿起病，亞急性或慢性病程，脊髓后索

30、、根據(jù)中年以后緩慢隱匿起病，亞急性或慢性病程，脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)合并受損表現(xiàn)，血清維生素錐體束及周圍神經(jīng)合并受損表現(xiàn)，血清維生素B12B12減少，維生減少，維生素素B12B12治療后神經(jīng)癥狀改善可確診。治療后神經(jīng)癥狀改善可確診。Page 33SCD-SCD-鑒別診斷鑒別診斷銅缺乏性脊髓?。ㄣ~缺乏性脊髓?。–opper Deficiency Copper Deficiency MyelopathyMyelopathy，CDMCDM）：）：20012001年年SchleperSchleper等首次報道，其臨床表現(xiàn)與維生素等首次報道，其臨床表現(xiàn)與維生素B12B12缺乏性缺乏性亞急性聯(lián)合變性十

31、分相似。實驗室檢查主要特點為亞急性聯(lián)合變性十分相似。實驗室檢查主要特點為血清銅、銅血清銅、銅藍蛋白降低，可伴有貧血及粒細胞減少藍蛋白降低，可伴有貧血及粒細胞減少。脊髓。脊髓MRIMRI頸胸髓后索頸胸髓后索T2T2高信號高信號。補銅治療后癥狀可能有部分改善，預(yù)防性補銅無效。補銅治療后癥狀可能有部分改善，預(yù)防性補銅無效1-21-2。1 Schleper B, Stuerenburg HJ.J Neurol. 2001 Aug;248(8):705-6.2張穎冬,梁秀齡.獲得性銅缺乏性脊髓病研究進展. 中華神經(jīng)科雜志.2011,44(6):430-432Page 34銅缺乏性脊髓病銅缺乏性脊髓病-p

32、atient 1-patient 172y,72y, male, male, 共濟失調(diào)性步態(tài)共濟失調(diào)性步態(tài)8 8月月。查體：雙下肢僵硬，腱反射。查體：雙下肢僵硬，腱反射亢進，踝陣攣，病理征陽性，雙足和雙手針刺覺、觸覺減退，亢進，踝陣攣，病理征陽性，雙足和雙手針刺覺、觸覺減退，下肢振動覺減退。下肢振動覺減退。血清銅水平：血清銅水平：18ug/dl18ug/dl75-140ug/dl75-140ug/dl，血清血清銅蘭蛋白：銅蘭蛋白：7mg/dl7mg/dl22.9-43.1mg/dl 22.9-43.1mg/dl ?？诜~劑補充治療無。口服銅劑補充治療無效。效。 Arch Neurol. 200

33、4;61(5):762-766Page 35銅缺乏性脊髓病銅缺乏性脊髓病-patient 2-patient 249y, female,49y, female,行走困難、雙下肢僵硬行走困難、雙下肢僵硬1818月。月。查體：雙手肌肉輕查體：雙手肌肉輕度萎縮，腱反射亢進，踝陣攣，病理征陽性，雙下肢針刺覺、度萎縮，腱反射亢進，踝陣攣，病理征陽性，雙下肢針刺覺、觸覺、振動覺、位置覺均減退。觸覺、振動覺、位置覺均減退。RombergRomberg征陽性。征陽性。血清銅水平：血清銅水平：11ug/dl11ug/dl75-140ug/dl75-140ug/dl，血清銅蘭蛋白：血清銅蘭蛋白：1.6mg/dl1

34、.6mg/dl22.9-22.9-43.1mg/dl 43.1mg/dl ，口服補充銅治療無效，疾病繼續(xù)進展。，口服補充銅治療無效，疾病繼續(xù)進展。Arch Neurol. 2004;61(5):762-766Page 36SCD-SCD-鑒別診斷鑒別診斷脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病脊髓癆脊髓癆Page 37SCD-SCD-治療治療病因治療病因治療藥物治療藥物治療康復治療康復治療Page 38SCD-SCD-藥物治療藥物治療一經(jīng)確診或擬診本病，應(yīng)立即給予一經(jīng)確診或擬診本病，應(yīng)立即給予大劑量大劑量維生素維生素B12B12治療，治療，否則會發(fā)生不可逆性神經(jīng)損傷，常

35、用劑量為維生素否則會發(fā)生不可逆性神經(jīng)損傷，常用劑量為維生素B12 500-B12 500-1000g/d1000g/d，肌肉注射，連續(xù)肌肉注射，連續(xù)2-42-4周周；然后相同劑量，；然后相同劑量，每周每周2-32-3次次；2-32-3個月個月后改為維生素后改為維生素B12 500gB12 500g口服，口服，2 2次次/ /日，總療程日，總療程6 6個月。維生素個月。維生素B12B12吸收障礙者需終生用藥，合用維生素吸收障礙者需終生用藥，合用維生素B1B1和維和維生素生素B6B6等效果更佳；無須加大維生素等效果更佳；無須加大維生素B12B12劑量，因并不能加快劑量，因并不能加快神經(jīng)恢復。神經(jīng)恢復。貧血患者用鐵劑，如硫酸亞鐵貧血患者用鐵劑，如硫酸亞鐵0.3-0.6g0.3-0.6g口服，口服，3 3次次/ /日；或日；或10%10%枸櫞酸鐵胺溶液枸櫞酸鐵胺溶液10ml10ml口服，口服，3 3次次/ /日；有惡性貧血者，建議日；有惡性貧血者，建議葉酸每次葉酸每次5-10mg5-10mg與維生素與維生素B12B12共同使用，共同使用，3