水鈉 水腫代謝紊亂.

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂基本矛盾：進(jìn)出不平衡基本矛盾：進(jìn)出不平衡三個(gè)水平：細(xì)胞膜、血管壁、整體三個(gè)水平：細(xì)胞膜、血管壁、整體三種激素：三種激素：ADHADH、ADSADS、ANPANP(physiologic basis of water and sodium balance)第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ)水、鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ)(Water and electrolytes balance)水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡v體液的容量體液的容量(volume)v化學(xué)成分化學(xué)成分(composition)v滲透壓滲透壓(osmotic pressure)v分布分布(distribu

2、tion)相對(duì)恒定相對(duì)恒定一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液體液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)組成。及蛋白質(zhì)組成。Total body water (TBW) 60% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40 細(xì)胞外液細(xì)胞外液組織間隙組織間隙15組織液組織液血漿血漿5%透細(xì)胞液透細(xì)胞液 Transcellular fluid (secreted fluid) 2 年齡年齡影響體液容量的因素影響體液容量的因素胖瘦、性別胖瘦、性別小兒體

3、液的特點(diǎn)小兒體液的特點(diǎn)二、水的生理功能和水平衡1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過(guò)水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能等不能自由通過(guò)自由通過(guò)2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自水和電解質(zhì)自由交換由交換3.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體

4、溫調(diào)節(jié)體溫v 潤(rùn)滑潤(rùn)滑v結(jié)合水結(jié)合水4. 4. 水平衡水平衡v腎腎 每日最低尿量每日最低尿量500mlv呼吸道呼吸道v皮膚皮膚生理需水量生理需水量: 1500ml2000/day(從尿排代謝廢物從尿排代謝廢物35g/日日 最大濃度最大濃度68g）v消化道消化道三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)電解質(zhì)( ( ) )：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物?；蛴袡C(jī)物。1. 1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布電解質(zhì)在體內(nèi)的分布表表 2 21 1 細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份滲透壓滲透壓(osmotic press

5、ure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的于溶質(zhì)的微粒數(shù)微粒數(shù)，與，與微粒的大小微粒的大小無(wú)關(guān)。無(wú)關(guān)。 2 體液的滲透壓體液的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 非電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液1 Osm1 Osm/L/L的滲透壓的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm2 Osm /L /L的滲透壓的滲透壓1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm3 Osm /L /L的滲透壓的滲透壓 血

6、漿總滲透壓血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽(yáng)離子：指血漿中的陰離子、陽(yáng)離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。正常范圍是：正常范圍是： 280280310 mOsm310 mOsm/L/L。血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1. 1. 產(chǎn)生的滲透壓是產(chǎn)生的滲透壓是 1.5 mOsm1.5 mOsm/L/L。 2. 2. 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。重要作用。血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒指血漿中的晶體

7、物質(zhì)微粒( (主要是電主要是電 解質(zhì)離子解質(zhì)離子) )所產(chǎn)生的滲透壓。所產(chǎn)生的滲透壓。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1. 占血漿滲透壓的絕大部分占血漿滲透壓的絕大部分 2. 2. 在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：正常時(shí)：正常時(shí)：血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的。失衡時(shí)失衡時(shí)再平衡：再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動(dòng)。低滲溶液中的水向高滲溶液流動(dòng)。 2. 2. 電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持細(xì)胞的靜息電位、參與動(dòng)作電位形成。維持

8、細(xì)胞的靜息電位、參與動(dòng)作電位形成。參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 。攝入攝入: : 100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/ /天。天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出排出: : 腎、皮膚等。腎、皮膚等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨質(zhì)骨質(zhì) 40%40%3. 3. 鈉的平衡鈉的平衡血清血清Na+Na+濃度：濃度：130-150mmol/L130-150mmol/L粗調(diào)節(jié)粗調(diào)節(jié): :渴感渴感血漿晶體滲透壓的升高血漿晶體滲透壓的升高 有效血容量的減少有效血容量的減少血管緊張

9、素血管緊張素II II的增多的增多四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié) 細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利鈉肽心房利鈉肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗利尿激素抗利尿激素 ADH 的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用圖圖2-2 ADH2-2 ADH的作用機(jī)制的作用機(jī)制基底膜側(cè)基底膜側(cè)管腔側(cè)管腔側(cè)一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。醛固酮的調(diào)節(jié)醛固酮

10、的調(diào)節(jié)保鈉，保水，保鈉，保水，排鉀，排氫排鉀，排氫1. 1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用強(qiáng)大的利鈉利尿作用2.2.阻斷腎素阻斷腎素- -醛固酮系統(tǒng)的作用醛固酮系統(tǒng)的作用3.3.減輕失水或失血后減輕失水或失血后ADHADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21332133個(gè)氨基酸個(gè)氨基酸組成。有利鈉利尿的作用。組成。有利鈉利尿的作用。第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂(Disturbances ofwater and sodium balance)一、脫水一、脫水(Dehydration)

11、 體液容量減少體液容量減少( 2% )( 2% )。 body water deficit 低滲性低滲性高滲性高滲性 等滲性等滲性1、概念、概念失鈉失鈉失水失水血清鈉血清鈉130mmol/L130mmol/L，血漿滲透壓小于血漿滲透壓小于280mmol/L280mmol/L，伴有明顯的細(xì)胞外液伴有明顯的細(xì)胞外液( (一）低血鈉性體液容量減少一）低血鈉性體液容量減少 hypovolemic hyponatremia ( (低滲性脫水低滲性脫水, ,hypotonic dehydration) )長(zhǎng)期利尿長(zhǎng)期利尿AddisonAddison病病急性腎衰竭多尿期急性腎衰竭多尿期消化道消化道皮膚皮膚體

12、腔體腔經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失腎外丟失腎外丟失鈉平衡調(diào)節(jié)：鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排2 2、原因、原因( (前提：大量體液丟失后，只補(bǔ)水前提：大量體液丟失后，只補(bǔ)水) ) 低滲性脫水低滲性脫水ECF 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭1.低滲性脫水的主要脫水部位低滲性脫水的主要脫水部位2.對(duì)病人的主要威脅對(duì)病人的主要威脅4 4、低滲性脫水分型、低滲性脫水分型5 5、低滲性脫水防治原則、低滲性脫水防治原則 （二）高血鈉性體液容量減少（二）高血鈉性體液容量減少 hypovolemic hypernatremia ( (高滲性脫水高滲性脫水, , hypertonic dehydra

13、tion) )1 1、概念、概念水?dāng)z入水?dāng)z入水源斷絕水源斷絕進(jìn)食或飲水困難進(jìn)食或飲水困難口渴感障礙口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過(guò)度通氣經(jīng)呼吸道：過(guò)度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：經(jīng)腎： 中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 滲透性利尿滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失水丟失高滲性脫水高滲性脫水病人雖口渴、卻無(wú)病人雖口渴、卻無(wú)水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因3 3、高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響、高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 高滲性

14、脫水高滲性脫水4 4、高滲性脫水分型、高滲性脫水分型5 5、高滲性脫水防治原則、高滲性脫水防治原則1 1、概念、概念失水失水失鈉失鈉 血清鈉血清鈉130150mmol/L130150mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓280310mOsm/L280310mOsm/L細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少三三) )正常血鈉性體液容量減少正常血鈉性體液容量減少 ( (等滲性脫水等滲性脫水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等滲性脫水等滲性脫水丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal lo

15、sses) v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因 3 3、等、等滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 尿尿NaNa+ + ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？(3)(3)激素水平的變化？激素水平的

16、變化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 補(bǔ)滲透壓偏低的補(bǔ)滲透壓偏低的NaClNaCl液（液（1/21/22/32/3張）張）4 4、等滲性脫水防治原則、等滲性脫水防治原則表表2-3 2-3 三型脫水的比較三型脫水的比較 水中毒水中毒水腫水腫二、體液容量增多二、體液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）當(dāng)給當(dāng)給ADHADH分泌過(guò)多或腎臟排水功能低下的患分泌過(guò)多或腎臟排水功能低下的患者輸入過(guò)多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴者輸入過(guò)多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和

17、體征，即水中毒。和體征，即水中毒。 1 1、概念、概念( (一一) )低血鈉性體液容量增多低血鈉性體液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L回流回流v毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管流體靜壓增高 ( (increased capillary hydrostatic pressure) )v微血管壁通透性微血管壁通透性 ( (increased capillary permeability) ) tr

18、ansudate） （ exudate）v淋巴回流障礙淋巴回流障礙( (lymphatic obstruction) lymphatic obstruction) 3 3、水腫的發(fā)病機(jī)制、水腫的發(fā)病機(jī)制0.50.51 1999999.599.5v腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降 （decreased glomerular filtration rate） 原發(fā)性原發(fā)性:腎小球病變腎小球病變 繼發(fā)性繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 v腎血流重分布腎血流重分布 皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流近髓腎單位血流相對(duì)近髓腎單位血流相對(duì) 影響球影響球- -管失衡的因素管失衡的因素( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加