第八章 腎的排泄功能

1、第二節(jié)第二節(jié) 腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能第一節(jié)第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點 第六節(jié)第六節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第四節(jié)第四節(jié) 腎小管與集合管的分泌與排泄功能腎小管與集合管的分泌與排泄功能第五節(jié)第五節(jié) 尿液的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋第八章第八章 腎的排泄功能腎的排泄功能第三節(jié)第三節(jié) 腎小管與集合管的重吸收功能腎小管與集合管的重吸收功能第七節(jié)第七節(jié) 排尿活動排尿活動人體的排泄器官及其排泄物人體的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：指機體將體內(nèi)物質(zhì)：指機體將體內(nèi)物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物代謝的終產(chǎn)物、多余的物質(zhì)多余的物質(zhì)以及進入體內(nèi)的以及進入體內(nèi)的異物異物等排出體外的過程。等排

2、出體外的過程。 排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 腎腎 臟臟 水、尿素、肌酐、鹽類、水、尿素、肌酐、鹽類、 藥物、毒物、色素等藥物、毒物、色素等 肺肺 臟臟 coco2 2、水、揮發(fā)性藥物等、水、揮發(fā)性藥物等 皮膚及汗腺皮膚及汗腺 水、水、NaClNaCl、少量尿素等、少量尿素等 消消 化化 道道 鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽, , 膽色素等膽色素等 概概 述述3 生成尿液生成尿液 調(diào)節(jié)水、滲透壓、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)水、滲透壓、電解質(zhì)和酸堿平衡 內(nèi)分泌內(nèi)分泌: : 腎素腎素 促紅細胞生成素促紅細胞生成素 前列腺素前列腺素 一、一、腎臟功能腎臟功能: :關(guān)于尿液：關(guān)于尿

3、液：n尿量：尿量：n正常：正常：1000ml 2000ml / 24h，平均，平均1500ml n多尿（多尿（polyuria）：）：2500ml / 24h 長期，持續(xù)長期，持續(xù)n少尿（少尿（oliguria）：）：100 500ml / 24h n無尿（無尿（anuria）：）：100ml / 24h n滲透壓：滲透壓：501200mOsm /血漿血漿300mOsmn尿的尿的濃縮濃縮：高滲尿（高于血漿滲透壓）：高滲尿（高于血漿滲透壓）n尿的尿的稀釋稀釋：低滲尿（低于血漿滲透壓）：低滲尿（低于血漿滲透壓）npH值：值：5.07.0之間之間/血漿血漿7.357.455n 熟悉熟悉 腎的血液供應(yīng)

4、和腎血流量的調(diào)節(jié)腎的血液供應(yīng)和腎血流量的調(diào)節(jié)n 了解了解 腎的功能解剖腎的功能解剖基本要求基本要求第一節(jié)第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點腎臟的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點 6三、腎的結(jié)構(gòu)特征三、腎的結(jié)構(gòu)特征( (一一) )腎單位腎單位腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管近端小管近端小管髓袢細段髓袢細段遠端小管遠端小管袢升細段袢升細段袢升粗段袢升粗段遠曲小管遠曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降細段袢降細段7腎臟的功能結(jié)構(gòu)特點腎臟的功能結(jié)構(gòu)特點8（二）兩種腎單位比較（二）兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位數(shù)數(shù) 量量多多(85-90%)A口徑口徑少少(10-15%)體體

5、 積積較大較大較小較小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的毛后的毛細血管細血管袢長度袢長度網(wǎng)狀，皮質(zhì)腎小網(wǎng)狀，皮質(zhì)腎小管周圍管周圍U形，髓質(zhì)部形，髓質(zhì)部腎素分泌腎素分泌短短長長多多少少功能功能尿液生成尿液生成尿的濃縮與尿的濃縮與稀釋稀釋9( (三三) )球旁器球旁器n入球小入球小A A中膜內(nèi)的肌上皮樣細胞，中膜內(nèi)的肌上皮樣細胞，內(nèi)含分泌顆粒內(nèi)含分泌顆粒= =腎素腎素；n腎交感腎交感N N支配。支配。n對牽張刺激敏感對牽張刺激敏感感受器；感受器；3. 3. 致密斑：致密斑：n位于遠曲小管起始處，細胞呈高柱狀、斑狀突起；位于遠曲小管起始處，細胞呈高柱狀、斑狀突起；n對腎小管中液體流量、對

6、腎小管中液體流量、NaClNaCl含量變化敏感含量變化敏感間質(zhì)細胞間質(zhì)細胞球旁細胞，調(diào)節(jié)腎球旁細胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。素的釋放。1.1.球旁細胞球旁細胞（近球細胞）：（近球細胞）：2.2.間質(zhì)細胞：間質(zhì)細胞：n有吞噬、收縮功能。有吞噬、收縮功能。10n交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)n末梢釋放末梢釋放NEn調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的重吸收以及調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的重吸收以及腎素的分泌腎素的分泌n迄今尚未發(fā)現(xiàn)有副交感神經(jīng)支配迄今尚未發(fā)現(xiàn)有副交感神經(jīng)支配（四）腎臟的神經(jīng)支配及作用（四）腎臟的神經(jīng)支配及作用腹主腹主A A 腎腎A A 葉間葉間A A 弓形弓形A A 腎小球腎小球CapC

7、ap 入球小入球小A A 小葉間小葉間A A出球小出球小A A 腎小管周圍腎小管周圍CapCap腎腎V V 葉間葉間V V 弓形弓形V V 小葉間小葉間V V二、腎血流的特點及其調(diào)節(jié)二、腎血流的特點及其調(diào)節(jié)12血液供應(yīng)豐富，但血液供應(yīng)豐富，但血液分布不勻血液分布不勻： 血流量血流量1200ml/min 1200ml/min 心輸出量心輸出量1/41/41/51/5； 皮質(zhì)皮質(zhì)94%94% 外髓外髓5-6%5-6% 內(nèi)髓內(nèi)髓 ：1%1%兩次形成兩次形成CapCap網(wǎng)；網(wǎng)；壓力高低不同壓力高低不同： 腎小球毛細血管網(wǎng)高腎小球毛細血管網(wǎng)高利于濾過；利于濾過； 腎小管毛細血管網(wǎng)低腎小管毛細血管網(wǎng)低利于

8、重吸收。利于重吸收。（一）腎的血液供應(yīng)特點（一）腎的血液供應(yīng)特點1314（二）腎血流量的調(diào)節(jié)（二）腎血流量的調(diào)節(jié)n 自身調(diào)節(jié)：自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動脈血壓在一定范圍內(nèi)（當(dāng)動脈血壓在一定范圍內(nèi)（10.724.0kPa/ 80 180mmHg）變動時，保持腎血流量、腎小球濾過率）變動時，保持腎血流量、腎小球濾過率的相對穩(wěn)定。的相對穩(wěn)定。n 機制機制：肌源學(xué)說：肌源學(xué)說/血管平滑肌的緊張性受牽張刺激而改變血管平滑肌的緊張性受牽張刺激而改變n 重要意義重要意義：腎臟對：腎臟對水鈉和其他物質(zhì)的排泄水鈉和其他物質(zhì)的排泄不會因血壓的波動而發(fā)不會因血壓的波動而發(fā)生較大變化，維持正常的泌尿機能。生較大變化，維持正常的泌

9、尿機能。15n神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)n交感神經(jīng)交感神經(jīng)縮血管縮血管腎血流減少腎血流減少n體液因素：體液因素： 腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素II等等縮血管縮血管 腎腎血流減少血流減少 NO和前列腺素的舒血管效應(yīng)和前列腺素的舒血管效應(yīng)腎血流增加腎血流增加n生理意義生理意義：緊急情況下，全身血液重新分配，腎血流減：緊急情況下，全身血液重新分配，腎血流減少，確保心、腦重要臟器的血液供應(yīng)。少，確保心、腦重要臟器的血液供應(yīng)。16n掌握掌握 腎小球的濾過功能和影響因素，腎小球腎小球的濾過功能和影響因素，腎小球濾過率和濾過分數(shù)的概念濾過率和

10、濾過分數(shù)的概念n熟悉熟悉 濾過膜的組成和通透性濾過膜的組成和通透性 第二節(jié)第二節(jié) 腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能17尿生成過程：尿生成過程： 1.1.腎小球的濾過腎小球的濾過 2.2.腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收 3.3.腎小管和集合管的分泌腎小管和集合管的分泌18n超濾液（原尿）超濾液（原尿） 除血漿中大分子除血漿中大分子蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)外，其他物質(zhì)均可濾過進入腎小外，其他物質(zhì)均可濾過進入腎小囊內(nèi)。囊內(nèi)。 血漿、原尿和終尿主要成分比較（血漿、原尿和終尿主要成分比較（g/L）19n腎小球濾過率腎小球濾過率(glomerular filtration rate(glomerular

11、 filtration rate，GFR)GFR)n定義定義：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。n正常值：正常成人，正常值：正常成人，1.73m1.73m2 2體表面積，體表面積，125ml/min125ml/min 180L/24h 180L/24hn濾過分數(shù)濾過分數(shù) (filtration fraction(filtration fraction，F(xiàn)F)FF)n定義定義：腎小球濾過率和腎血漿流量（：腎小球濾過率和腎血漿流量（renal plasma flowrenal plasma flow，RPFRPF）的比值。）的比值。n正常值：正常值：

12、125/660125/660 19%19%20腎小球濾過率可以用腎小球濾過率可以用血漿清除率血漿清除率的方法計算的方法計算血漿清除率：血漿清除率：單位時間內(nèi)腎能夠?qū)挝粫r間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌俣嗌賛lml血漿血漿中所含的中所含的某物質(zhì)完全清除某物質(zhì)完全清除, ,這個能完全清除某物質(zhì)的這個能完全清除某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)血漿毫升數(shù)。評價腎對某一物質(zhì)排泄功能的一個重要指標(biāo)。評價腎對某一物質(zhì)排泄功能的一個重要指標(biāo)。菊粉菊粉即能自由濾過又不被重吸收與分泌，即能自由濾過又不被重吸收與分泌，所以所以菊粉的血漿清除率菊粉的血漿清除率= =腎小球濾過率腎小球濾過率(GFR)(GFR)。血漿清除率血漿清除率(C)(C)血

13、漿某物質(zhì)濃度血漿某物質(zhì)濃度(P)(P)尿中某物質(zhì)濃度尿中某物質(zhì)濃度(U)(U)每分鐘尿量每分鐘尿量(V)(V)血漿清除率血漿清除率(C)(C)1mg/100ml1mg/100ml125mg/100ml125mg/100ml1ml/min1ml/min125ml/min125ml/min21一、濾過膜及其通透性一、濾過膜及其通透性n毛細血管內(nèi)皮細胞層毛細血管內(nèi)皮細胞層 窗孔窗孔50-100 nm50-100 nmn基膜基膜 網(wǎng)孔網(wǎng)孔4-8nm4-8nmn腎小囊上皮細胞層腎小囊上皮細胞層 裂隙膜裂隙膜孔孔4-14nm4-14nm1.1.濾過膜三層結(jié)構(gòu)：濾過膜三層結(jié)構(gòu)：機械屏障機械屏障電學(xué)屏障：電學(xué)

14、屏障：各層有帶負電荷的糖蛋白。各層有帶負電荷的糖蛋白。作用：阻止帶負電荷的血漿蛋白濾出。作用：阻止帶負電荷的血漿蛋白濾出。 通透性取決于：溶質(zhì)分子的通透性取決于：溶質(zhì)分子的半徑大小半徑大小及及所帶電荷所帶電荷. . 2.2.濾過屏障的通透性濾過屏障的通透性u2.0nm2.0nm能自由通過能自由通過u2.02.04.2nm4.2nm能部分通過能部分通過u4.2nm4.2nm完全不能通過完全不能通過n機械屏障：取決于半徑大小機械屏障：取決于半徑大小n電學(xué)屏障：取決于所帶電荷電學(xué)屏障：取決于所帶電荷u正電荷易濾過；正電荷易濾過；u負電荷不易濾過，負電荷不易濾過，u中性介于兩者之間。中性介于兩者之間。

15、23 物質(zhì)的有效半徑和腎小球濾過能力的關(guān)系物質(zhì)的有效半徑和腎小球濾過能力的關(guān)系24入球端入球端有效濾過壓有效濾過壓=45(20+10) =45(20+10) =15mmHg=15mmHg) )0 0有濾液生成有濾液生成出球端出球端 有效濾過壓有效濾過壓 =45(35+10)=45(35+10)= 0mmHg= 0mmHg 0 0無濾液生成無濾液生成二、濾過的動力二、濾過的動力- -有效濾過壓有效濾過壓有效濾過壓有效濾過壓= =毛細血管壓毛細血管壓- -（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓+ +囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓）u正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不

16、變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。物質(zhì)濾不出）。u有濾過平衡，不是全長都有濾過。有濾過平衡，不是全長都有濾過。特點：特點：25三、影響濾過的因素三、影響濾過的因素1.1.濾過膜的通透性和面積濾過膜的通透性和面積 面積面積通透性通透性機械屏障作用機械屏障作用 濾過率濾過率（如：腎炎，濾過膜變厚，孔變小）（如：腎炎，濾過膜變厚，孔變?。╈o電屏障作用靜電屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m=1.5m2 2急性腎炎急性腎炎毛細血管腔狹窄或阻塞毛細血管腔狹窄或阻塞 濾過面積濾

17、過面積GFRGFR尿量尿量262.2.有效濾過壓有效濾過壓腎小球腎小球Cap.Cap.血壓血壓血漿膠體血漿膠體滲透壓滲透壓囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓有效有效濾過壓濾過壓 GFR GFR 尿量尿量= =大失血大失血A A血壓血壓 快速大量輸液快速大量輸液稀釋膠滲壓稀釋膠滲壓蛋白減少蛋白減少結(jié)石、腫瘤，血紅蛋白堵塞腎小管結(jié)石、腫瘤，血紅蛋白堵塞腎小管273.3.腎小球血漿流量腎小球血漿流量n 沿著毛細血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓沿著毛細血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸漸有效濾過壓漸有效濾過壓漸(=0(=0時稱濾過平衡時稱濾過平衡)濾過平衡的位濾過平衡的位置決定著毛細血管濾過的長度。置決定著

18、毛細血管濾過的長度。 n 結(jié)論結(jié)論：腎小球血漿流量大腎小球血漿流量大血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓慢慢濾濾過平衡位置近出球過平衡位置近出球A A端端GFRGFR；反之則反之則GFRGFR。 病理情況：嚴重低氧、中毒性休克等，病理情況：嚴重低氧、中毒性休克等，腎血漿流量減少，腎血漿流量減少， GFR GFR28影響因素影響因素濾過率的變化濾過率的變化濾過膜濾過膜 濾過膜的孔徑濾過膜的孔徑濾過率濾過率（血尿）（血尿） 濾過膜帶負電荷濾過膜帶負電荷濾過率濾過率（蛋白尿）（蛋白尿） 濾過膜面積濾過膜面積濾過率濾過率（腎炎）（腎炎）有效濾過壓有效濾過壓 毛細血管血壓毛細血管血壓濾過率濾過率（大失血）（大失

19、血） 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓濾過率濾過率（快速大量輸液）（快速大量輸液） 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓濾過率濾過率（結(jié)石、腫瘤）（結(jié)石、腫瘤）腎小球血漿流量腎小球血漿流量濾過率濾過率（中毒性休克）（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素小結(jié)：影響濾過的因素29第三節(jié)第三節(jié) 腎小管與集合管的重吸收功能腎小管與集合管的重吸收功能n重吸收重吸收: :腎小管濾液中的物質(zhì)通過腎小管和集合管重新回腎小管濾液中的物質(zhì)通過腎小管和集合管重新回到體內(nèi)的過程。到體內(nèi)的過程。30（一）重吸收（一）重吸收方式與途徑方式與途徑1.1.方式方式被動：被動：單純擴散、單純擴散、 易化擴散易化擴散主動：主動：原發(fā)性和繼發(fā)性主動原發(fā)性和繼發(fā)性

20、主動 ( (泵、轉(zhuǎn)運體泵、轉(zhuǎn)運體) )2.途徑途徑跨細胞轉(zhuǎn)運跨細胞轉(zhuǎn)運:小管液中的物小管液中的物質(zhì)質(zhì)管腔膜管腔膜腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞基側(cè)膜基側(cè)膜組織間隙組織間隙細胞旁轉(zhuǎn)運細胞旁轉(zhuǎn)運:小管液中的物小管液中的物質(zhì)（質(zhì)（H H2 2O O、ClCl- - 、NaNa+ + 腎小管腎小管上皮細胞間的緊密連接上皮細胞間的緊密連接組織組織間隙間隙31腎的結(jié)構(gòu)特征腎的結(jié)構(gòu)特征腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管近端小管近端小管髓袢細段髓袢細段遠端小管遠端小管袢升細段袢升細段袢升粗段袢升粗段遠曲小管遠曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降細段袢降細段32（二）（二）重吸收重吸收方式的特

21、點方式的特點n重吸收重吸收具有選擇性具有選擇性n各段腎小管重吸收具有差異各段腎小管重吸收具有差異n重吸收的有限性重吸收的有限性33前半段前半段：主動過程。：主動過程。管腔膜管腔膜 u Na Na+ +分別與分別與G G、AAAA等同向偶聯(lián)等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運；u Na Na+ +-H-H+ +交換。交換。管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵。泵。 ( (一一) ) 近端小管近端小管 后半段后半段：被動過程。：被動過程。ClCl- -順濃度差經(jīng)緊密連接處重順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收吸收管兩側(cè)電位差管兩側(cè)電位差NaNa+ +順電順電位差經(jīng)位差經(jīng)緊密連接緊密連接處重吸收。處重吸收。1.1.

22、Na+ 、Cl- 和水的重吸收和水的重吸收：341.1.機制機制：被動過程。：被動過程。2.2.特點特點：HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 以以COCO2 2的形式重吸收的形式重吸收 HCOHCO3 3- -的重吸收優(yōu)先于的重吸收優(yōu)先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； 分泌一個分泌一個H H+ +，重吸收一個，重吸收一個NaNa+ +和和HCOHCO3 3- - ，有排酸保堿的，有排酸保堿的作用。作用。CA:碳酸酐酶碳酸酐酶( (二二)HCO)HCO3 3- -的重吸收的重吸收 35n K K+ +絕大部分絕大部分(70(70) )在近端小管被重吸收在近端小管被重吸收, ,n 終尿中

23、的終尿中的K K+ +主要是由遠曲小管和集合管分泌的。主要是由遠曲小管和集合管分泌的。 n K K+ +重吸收的機制重吸收的機制: :主動過程主動過程( (尚不清楚尚不清楚) )。n KK+ + 管內(nèi)管內(nèi) KK+ + i i140140(4mol/L)(4mol/L)(150mol/L)(150mol/L)逆濃度差進行，故認為是主動的。逆濃度差進行，故認為是主動的。( (三三)K)K+ +的重吸收的重吸收36（1 1）部位部位: :僅限于近曲小管。僅限于近曲小管。（2 2）機制機制: :繼發(fā)主動。繼發(fā)主動。葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮細細胞胞內(nèi)內(nèi)K K+ +NaNa+ +n管腔膜：管腔膜： G

24、 G與與NaNa+ +同向轉(zhuǎn)運體同向同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運入細胞。轉(zhuǎn)運入細胞。n管側(cè)膜：管側(cè)膜： G G順濃度差經(jīng)載體易化擴散進順濃度差經(jīng)載體易化擴散進入細胞間隙入細胞間隙( (單一轉(zhuǎn)運單一轉(zhuǎn)運) )。 NaNa+ +被管周膜被管周膜NaNa+ +泵泵出泵泵出NaNa+ + i i為管腔膜為管腔膜G G協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運。 管管周周膜膜泵泵載載體體4.4.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收37葡萄糖葡萄糖n糖尿糖尿n腎糖閾腎糖閾: :尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度 正常值：正常值：1.61.61.8g/L1.8g/L（8.98.91

25、0.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 反應(yīng)腎小管對反應(yīng)腎小管對G G的最大重吸收能力。的最大重吸收能力。n葡萄糖吸收極限量葡萄糖吸收極限量(TMG)(TMG): :當(dāng)腎小球的當(dāng)腎小球的G G濾過量與尿中濾過量與尿中G G量的量的差值保持不變時，全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極差值保持不變時，全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限限 正常值：男性為正常值：男性為375mg(2.68mmol)/min/1.73m375mg(2.68mmol)/min/1.73m2 2 女性為女性為300mg(1.67mmol)/min/1.73m300mg(1.67mmol)/min/1.73m2

26、2（3 3）葡萄糖重吸收的特點葡萄糖重吸收的特點：具有一定的限度：具有一定的限度38氨基酸的重吸收同葡萄糖。氨基酸的重吸收同葡萄糖。 微量蛋白質(zhì)通上皮細胞的吞飲作用被重吸收。微量蛋白質(zhì)通上皮細胞的吞飲作用被重吸收。5.5.氨基酸的重吸收氨基酸的重吸收39髓髓NaNa+ +K K+ +ClCl- -H2ONaNa+ +尿素尿素n對水、尿素不通透；對水、尿素不通透；n以以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運體( (繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運) )。 Na+ +髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運40髓袢降支細段：髓袢降支細段：n對尿素、對尿素

27、、NaNa+ +不通透；不通透；n對對水高度通透水高度通透：n小管內(nèi)小管內(nèi)NaClNaCl濃度濃度。n對水不通透；對水不通透；n對尿素中等通透；對尿素中等通透；n對對NaNa+ +高度通透：順濃度差被高度通透：順濃度差被動重吸收動重吸收小管內(nèi)小管內(nèi)NaClNaCl濃度濃度。 髓袢髓袢升升支細段：支細段：NaNa+ +K K+ +ClCl- -H2ONaNa+ +尿素尿素41三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收的機制重吸收的機制：是主動重吸收過程。：是主動重吸收過程。 n重吸收重吸收12%12%的的NaNa+ +、ClCl- -，不同量的水，分泌不同量的，不同量的水

28、，分泌不同量的K K+ +和和H H+ +。nNaNa+ + 逆濃度差，逆電位差；逆濃度差，逆電位差；( (一一) )遠曲小管和集合管的重吸收遠曲小管和集合管的重吸收1.Na1.Na+ +重吸收重吸收422.2.水的重吸收水的重吸收特點特點: : 根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)；根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)； 對終尿量的影響很大。對終尿量的影響很大。水通水通道道水通水通道道機制機制: : 遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。 遠曲小管后段和集合管：管腔膜有遠曲小管后段和集合管：管腔膜有ADHADH調(diào)控的水通調(diào)控的水通 道，調(diào)節(jié)水的重吸收。道，調(diào)節(jié)水的重吸收

29、。一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量機機 制制特特 點點近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主動初段主動( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，管周膜運，管周膜NaNa+ +泵泵) )后段被動后段被動( (順電位差經(jīng)細胞旁順電位差經(jīng)細胞旁路路) )球球- -管平衡管平衡不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié)髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%細段被動細段被動( (順濃度差順濃度差) )粗段主動粗段主動(Na(Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向轉(zhuǎn)同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物，管周膜運體復(fù)合物，管周膜NaNa+ +泵泵) )降支細段對降支細段對NaNa+ +不不通透通透重吸

30、收量與尿濃重吸收量與尿濃縮機制有關(guān)縮機制有關(guān)遠曲管集遠曲管集合管合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+ +-Cl-Cl- -同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運管周膜管周膜NaNa+ +泵泵受受ADHADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)45 腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量機機 制制特特 點點近曲近曲小管小管65%65%被動被動( (滲透作用滲透作用) )細胞旁路細胞旁路球球- -管平衡管平衡不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié)髓袢髓袢15%15%降支細段被動降支細段被動( (滲透作用滲透作用) )升支對水不通透升

31、支對水不通透遠曲管遠曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被動被動( (水通道水通道) )遠曲管初段水不通遠曲管初段水不通透透受受ADHADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量小管和集合管對水的重吸收量。1.H1.H+ +n機制機制: : 主動分泌。主動分泌。 NaNa+ +-H-H+ +交換交換 H H+ +泵泵H H+ +NHNH3 3 + +NHNH4 4+ +H H+ +的分泌的分泌H H+ +泵泵n泌泌H H+ +與泌與泌K K+ +呈負相關(guān)，呈負相關(guān)，

32、NaNa+ +-H-H+ +交換，交換，NaNa+ +-K-K+ +交換，交換，具備競爭抑制。具備競爭抑制。 n泌泌H H+ +與重吸收與重吸收HCOHCO3 3- -相關(guān)，相關(guān)，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。第四節(jié)第四節(jié) 腎小管和集合管的分泌腎小管和集合管的分泌47機制機制: :單純擴散單純擴散 2.NH2.NH3 3的分泌的分泌 泌泌NHNH3 3與泌與泌H H+ +呈正相關(guān)：即泌呈正相關(guān)：即泌NHNH3 3促進促進H H+ +-Na-Na+ +交換，交換，NaNa+ +、 HCO HCO3 3- -回血，回血，排酸保堿。排酸保堿。NHNH3 3擴散的量決定于管腔液擴散的量決定于管腔

33、液pHpH值。值。調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。特點：特點：48KK+ + 管內(nèi)管內(nèi)KK+ + 胞內(nèi)胞內(nèi)NaNa+ +經(jīng)管腔膜上的通道進入細胞；經(jīng)管腔膜上的通道進入細胞；管周膜管周膜NaNa+ +-K-K+ +泵的主動重吸收泵的主動重吸收管腔負電位管腔負電位K K+ +順電順電- -化學(xué)梯度分泌化學(xué)梯度分泌( (易化擴散易化擴散) )入小管液入小管液 3.K3.K+ +的分泌的分泌 機制機制: :NaNa+ +-K-K+ +交換。交換。 所以，所以，K K+ +的分泌與的分泌與NaNa+ +的吸收有關(guān)的吸收有關(guān) 概概 述述n 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓高滲尿高滲尿尿濃縮尿濃縮 如：大量出汗

34、、嘔吐、腹瀉如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水缺水n 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓低滲尿低滲尿尿稀釋尿稀釋 如：大量輸液、飲水如：大量輸液、飲水多水多水n 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓等滲尿等滲尿腎功腎功 如：腎衰如：腎衰正常尿液的滲透壓：正常尿液的滲透壓：50501200mOsm/(Kg1200mOsm/(KgH H2 2O)O)第五節(jié)第五節(jié) 尿液的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋51一、腎髓質(zhì)的滲透壓梯度現(xiàn)象一、腎髓質(zhì)的滲透壓梯度現(xiàn)象腎髓質(zhì)的滲透壓梯度示意圖腎髓質(zhì)的滲透壓梯度示意圖52對對NaClNaCl主動轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運對對尿素不尿素不通透通透對對水不水不通透通透NaClNaCl向管外擴散向管外擴散 管內(nèi)濃度

35、倍減；管內(nèi)濃度倍減； 外髓部滲透壓外髓部滲透壓（1 1）髓袢升支粗段）髓袢升支粗段：1.1.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制腎髓質(zhì)高滲梯度形成機制二、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與維持二、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與維持53對對NaClNaCl不不易通透易通透對對尿素尿素不不易易通透通透對對水高度通透水高度通透水被重吸收水被重吸收小管液滲透壓小管液滲透壓(鈉鹽鈉鹽 管內(nèi)管內(nèi) 鈉鹽鈉鹽 管外管外) )（2 2）髓袢降支細段）髓袢降支細段：54對對NaClNaCl高高度通透度通透對對尿素中尿素中等通透等通透對對水不水不通透通透NaClNaCl向管外擴散向管外擴散尿素向管內(nèi)擴散尿素向管內(nèi)擴散管內(nèi)濃度倍減；管內(nèi)濃度倍減； 外

36、髓部滲透壓外髓部滲透壓 (鈉鹽鈉鹽 管內(nèi)管內(nèi)下降）下降）（3 3）髓袢升支細段）髓袢升支細段：對對尿素不尿素不通透通透對對水通透水通透( (有有ADHADH時通透時通透) )管內(nèi)尿素濃度增加管內(nèi)尿素濃度增加（4 4）遠曲小管和皮質(zhì)，外髓集合管）遠曲小管和皮質(zhì)，外髓集合管：56對對尿素易尿素易通透通透( (尿素濃度高尿素濃度高) )對對水不易水不易通透通透( (有有ADHADH時通透時通透) ) 尿素向管外擴散尿素向管外擴散外外髓髓為高滲為高滲尿素循環(huán)進一步增強腎內(nèi)髓尿素循環(huán)進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度。高滲梯度。（5 5）髓質(zhì)集合管）髓質(zhì)集合管：腎內(nèi)髓質(zhì)高滲：腎內(nèi)髓質(zhì)高滲： NaCl NaCl、尿

37、素尿素57形成腎髓質(zhì)高滲梯度的形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：物質(zhì)：n 外髓質(zhì)：外髓質(zhì)： 主要是主要是NaClNaCl。 n 內(nèi)髓質(zhì)：內(nèi)髓質(zhì)： 主要是主要是NaCl+NaCl+尿素尿素 （6 6）小結(jié)：小結(jié)：58水水出出鈉鈉進進水水進進鈉鈉出出2.2.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持腎髓質(zhì)高滲梯度的維持 直小血管的逆流交換作用直小血管的逆流交換作用59n 直小血管的逆流交換作用直小血管的逆流交換作用： 降支降支 升支升支同水平組織間液的滲透壓同水平組織間液的滲透壓 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaClNaCl進進 尿素和尿素和NaClNaCl出出水水出出 水水進進當(dāng)升支離開外髓時當(dāng)升支離開外

38、髓時帶走的溶質(zhì)水帶走的溶質(zhì)水維維持髓質(zhì)高滲梯度持髓質(zhì)高滲梯度60髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)高滲梯度ADHADHADHADH集合管對水通透性集合管對水通透性集合管對水重吸收集合管對水重吸收低滲尿低滲尿( (尿稀釋尿稀釋) )集合管對水通透性集合管對水通透性集合管對水重吸收集合管對水重吸收高滲尿高滲尿( (尿濃縮尿濃縮) )三、尿液濃縮和稀釋的過程三、尿液濃縮和稀釋的過程進入進入遠曲小管的遠曲小管的小管液小管液為低滲為低滲尿液濃縮尿液濃縮尿液稀釋尿液稀釋61四、影響尿液濃縮和稀釋的因素四、影響尿液濃縮和稀釋的因素n腎髓質(zhì)的結(jié)構(gòu)腎髓質(zhì)的結(jié)構(gòu)n腎小管和集合管功能腎小管和集合管功能n尿素量尿素量n直小血管逆流交換

39、直小血管逆流交換62 第五節(jié)第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)尿生成的調(diào)節(jié) 63當(dāng)當(dāng) 溶質(zhì)溶質(zhì)滲透壓滲透壓腎小管對水的重吸收腎小管對水的重吸收尿量尿量。 這種利尿方式稱為滲透性利尿。這種利尿方式稱為滲透性利尿。 例如：糖尿病的多尿；例如：糖尿病的多尿；臨床：滲透性利尿劑臨床：滲透性利尿劑- -甘露醇甘露醇( (可被濾過而不被重吸收可被濾過而不被重吸收) )。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)( (一一) )小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)的濃度 641.1.概念概念： 不論不論GFRGFR增大還是減小，近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量增大還是減小，近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量始終占始終占GFRGFR的的656570

40、%70%。（。（定比重吸收定比重吸收）2.2.意義意義： 使終尿量不會因使終尿量不會因GFRGFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。 3.3.機制機制： 與與管周毛細血管壓管周毛細血管壓和和膠體滲透壓膠體滲透壓的改變有關(guān)。的改變有關(guān)。( (二二) )球球- -管平衡管平衡65在腎血流量不變的前提下在腎血流量不變的前提下：當(dāng)當(dāng)GFRGFR時時管周管周CapCap內(nèi)血壓內(nèi)血壓小管旁組織間液靜水壓小管旁組織間液靜水壓NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /濾過率濾過率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）膠體滲透壓膠體滲透壓小管旁組織間液進入小

41、管旁組織間液進入CapCap量量66腎交感神經(jīng)的作用腎交感神經(jīng)的作用: : 腎小球濾過、重吸收、影響體液因素腎小球濾過、重吸收、影響體液因素 激活腎動脈激活腎動脈受體受體入球與出球小入球與出球小A A收縮收縮( (收縮程度：收縮程度：A A入入A A出出)腎毛細血管壓腎毛細血管壓、腎血漿流量、腎血漿流量有效濾過壓有效濾過壓GFRGFR； 激活腎小管激活腎小管受體受體近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和和NaCl NaCl ； 激活激活受體受體近球細胞釋放腎素近球細胞釋放腎素血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)遠曲小管和集合管對水、遠曲小管和集合管對水、NaClNaCl的重吸收