起搏器護理查房2015-5

1、湘雅三醫(yī)院湘雅三醫(yī)院13W13W心內(nèi)科心內(nèi)科2012015 5年年5 5月月 李德娟李德娟病例資料主要癥狀既往史體查基本資料45床，鄒桂芳 女 64歲 已婚 ID號：21159 湖南祁陽縣人10天前反復暈厥3次，每次持續(xù)幾分鐘 10余年曾因心率慢，在我院行心臟永久起搏器植入術(shù)。前幾天發(fā)現(xiàn)血壓升高達160/90mmHg，未予處理。 體溫：36.5 脈搏：37次/分 呼吸：20次/分 血壓:200/80mmHg ECG：III度房室傳導阻滯。 什么是阿斯綜合征？什么是阿斯綜合征？如何急救？如何急救？什么是黑什么是黑曚與暈厥？曚與暈厥？入院診斷入院診斷1. III度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯2. 心

2、臟起搏器植入術(shù)后心臟起搏器植入術(shù)后3. 高血壓病高血壓病3級級 很高危很高危診療計劃診療計劃 1.下病重、一級護理，遙測心電監(jiān)護，下病重、一級護理，遙測心電監(jiān)護，測血壓、脈搏、呼吸測血壓、脈搏、呼吸Q6h 2.完善三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、完善三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂血糖、甲狀腺功能、胸片、心臟彩血脂血糖、甲狀腺功能、胸片、心臟彩超等相關(guān)檢查；超等相關(guān)檢查； 3.暫予提升心率等對癥支持治療，擇期暫予提升心率等對癥支持治療，擇期行心臟永久起搏器更換術(shù)行心臟永久起搏器更換術(shù)2015年4月26日步行入院4-26日心臟彩超：三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。左室順應性下降。腎功能、E4A+C02CP

3、：均正常 鉀3.6mol/L血常規(guī)：血紅蛋白為123g/L。甲狀腺功能正常。N-PproBNP：1991.26pg/ml 入院血壓：200/80mmHg，培哚普利吲噠帕胺片4mg，氨氯地平片5mgQd 控制血壓，4.26-4.27 血壓波動于166-183/66-71mmHg 4.30-5.3 血壓波動于124-152/72-90mmHg。4-26日至4-27日持續(xù)以“異丙腎上腺素”組液體提升心率 ，HR維持在40次/分以上。住院經(jīng)過簡介4月28日經(jīng)完善術(shù)前檢查及準備, 于當日擬行永久起搏器更換術(shù)，最終因心房電極功能不良行電極更換4月28日11：30時術(shù)后安返病房，遙測ECG:起搏心律4-30

4、 血常規(guī)：血紅蛋白為99g/L,（RBC4.89） E4A+C02CP：鉀測定：2.5mmol/L5-2 N-PproBNP：1007.7pg/ml E4A+C02CP：鉀測定：3.5mmol/L5-5 傷口拆線，辦理出院手續(xù)，囑其避免左上肢劇烈活動，定期門診復查住院經(jīng)過簡介思考與討論你覺得該患者起搏器植入前有哪些護理問題？針對這些問題你會采取哪些措施幫助患者減少傷害患者起搏器植入術(shù)后護理有哪些，患者如行起搏器更換術(shù)，又改如何護理請大家為患者提供一份具體可行的術(shù)后早期康復鍛煉計劃針對上次患者起搏器后10年出現(xiàn)的問題，大家覺得我們應該給予哪些出院指導1.1.活動無耐力活動無耐力 與心律失常導致心

5、排血量減少有關(guān)與心律失常導致心排血量減少有關(guān)2.2.生活自理缺陷：與臥床休息限制活動有關(guān)生活自理缺陷：與臥床休息限制活動有關(guān)3.有受傷的危險有受傷的危險：與高血壓、傳導阻滯引起的頭暈、乏力有關(guān)：與高血壓、傳導阻滯引起的頭暈、乏力有關(guān)5.5.焦慮：與擔心疾病和術(shù)后愈合有關(guān)焦慮：與擔心疾病和術(shù)后愈合有關(guān)6.6.潛在病發(fā)癥潛在病發(fā)癥 猝死猝死4.4.恐懼：與頻發(fā)頭暈、乏力有關(guān)恐懼：與頻發(fā)頭暈、乏力有關(guān).術(shù)前護理診斷：1.體位與休息體位與休息2.給氧給氧3.根據(jù)病人活動耐力情況，制定活動根據(jù)病人活動耐力情況，制定活動計劃，循序漸進，若出現(xiàn)不適，立即計劃，循序漸進，若出現(xiàn)不適，立即停止活動，臥床休息，告

6、知醫(yī)生協(xié)助停止活動，臥床休息，告知醫(yī)生協(xié)助處理處理1.熱情接待，介紹病房環(huán)境和醫(yī)務人熱情接待，介紹病房環(huán)境和醫(yī)務人員，操作熟練員，操作熟練2.耐心傾聽主訴，緩解焦慮耐心傾聽主訴，緩解焦慮3.介紹相關(guān)疾病恢復好的患者，增加介紹相關(guān)疾病恢復好的患者，增加信心信心4.爭取家庭的的支持爭取家庭的的支持5.講解疾病相關(guān)知識，治療及預后，講解疾病相關(guān)知識，治療及預后，消除焦慮消除焦慮1.根據(jù)病情和護理級別巡視病房，根據(jù)病情和護理級別巡視病房，陪人陪伴，及時滿足需求陪人陪伴，及時滿足需求2.將呼叫器、患者物品放于易取處將呼叫器、患者物品放于易取處3. 囑其床上大小便，減少活動，也囑其床上大小便，減少活動，也

7、為術(shù)后做準備為術(shù)后做準備1.遙測心電監(jiān)護，密觀生命體征、遙測心電監(jiān)護，密觀生命體征、心率、心律心率、心律3.根據(jù)醫(yī)囑維持心率，及時調(diào)節(jié)異根據(jù)醫(yī)囑維持心率，及時調(diào)節(jié)異丙腎上腺素劑量。丙腎上腺素劑量。有受傷的危險嚴密觀察心率、心律、血壓變化嚴密觀察心率、心律、血壓變化臥床休息，予床旁護欄，協(xié)助完成生活護理臥床休息，予床旁護欄，協(xié)助完成生活護理予跌倒安全知識宣教予跌倒安全知識宣教（詳細介紹工作中你是怎（詳細介紹工作中你是怎么給患者做跌倒預防宣教的）么給患者做跌倒預防宣教的）遵醫(yī)囑用藥，密觀用藥效果遵醫(yī)囑用藥，密觀用藥效果降壓藥（培哚降壓藥（培哚普利吲噠帕胺片普利吲噠帕胺片4mg，氨氯地平片），氨氯地

8、平片）異丙腎異丙腎上腺素上腺素的使用的使用高血壓腦血管意外的預防：按時口服降壓藥，高血壓腦血管意外的預防：按時口服降壓藥，監(jiān)測血壓，保持大便通暢，勿用力排便，體位監(jiān)測血壓，保持大便通暢，勿用力排便，體位變換需緩慢，有過渡。變換需緩慢，有過渡。跌倒安全知識宣教跌倒安全知識宣教自身因素自身因素：穿著合身，褲管不要過長，鞋襪舒適，鞋底要防滑。環(huán)境因素環(huán)境因素：地面干燥整潔，光線充足，睡覺及時上護欄藥物因素藥物因素：高血壓的患者口服降壓藥后勿劇烈活動，休息一段時間再活動；糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥后需及時進餐，防止低血糖的發(fā)生。生活方式生活方式：“三個30秒”起來時在床上醒30秒后坐起，坐30秒

9、后在站立，站立30秒后在行走；洗澡水溫適宜，勿用太熱的水，洗澡時間不要太久其他其他：外出檢查需使用輪椅1.心絞痛，心肌梗死、甲狀腺功能心絞痛，心肌梗死、甲狀腺功能亢進、嗜咯細胞瘤等禁用。亢進、嗜咯細胞瘤等禁用。2.不良反應：頭痛、心悸、頭暈、喉干、不良反應：頭痛、心悸、頭暈、喉干、惡心、胸痛、氣短。惡心、胸痛、氣短。3.密觀心電圖，脈搏、血壓的變化，密觀心電圖，脈搏、血壓的變化，依據(jù)病人的病情調(diào)整濃度和劑量依據(jù)病人的病情調(diào)整濃度和劑量4.若心率若心率110次分，心電圖異?；虿∪擞写畏郑碾妶D異?；虿∪擞行赝磿r，立刻停藥及時報告醫(yī)生。胸痛時，立刻停藥及時報告醫(yī)生。異丙腎上腺素使用護理要點異丙腎上

10、腺素使用護理要點增強心肌收縮力，增增強心肌收縮力，增加氧耗，使心率增快加氧耗，使心率增快術(shù)后術(shù)后2424小時內(nèi)絕對臥床，取平臥位或左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥小時內(nèi)絕對臥床，取平臥位或左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位或左側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運動，以防電極脫位或切口出血，位或左側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運動，以防電極脫位或切口出血，單單純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動，但仍注意保護切口。純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動，但仍注意保護切口。術(shù)后第二天坐起，如有頭暈不適，可放平，直至不術(shù)后第二天坐起，如有頭暈不適，可放平，直至不適消失。適消失。 2 注意無菌操作，預防感染注意無菌操作，預防感染 3 1術(shù)后術(shù)后常規(guī)護理常規(guī)護理觀察起搏功

11、能情況，傷口沙袋壓迫觀察起搏功能情況，傷口沙袋壓迫6-86-8小時。小時。 4嚴格無菌操作，夏季每天換藥，注意敷料是否清潔、干嚴格無菌操作，夏季每天換藥，注意敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。 5臥床期間，加強生活護理及健康宣教。臥床期間，加強生活護理及健康宣教。 61 1、術(shù)后術(shù)后6 6小時：可以做患側(cè)的屈、伸運動，做伸指、握拳等小時：可以做患側(cè)的屈、伸運動，做伸指、握拳等2 2、術(shù)后術(shù)后2424小時：病人下床，做患側(cè)屈肘、伸臂運動小時：病人下床，做患側(cè)屈肘、伸臂運動3 3、術(shù)后術(shù)后3 3天：病人患側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈運動天：病人患側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈運動4

12、 4、術(shù)后一周：病人患側(cè)可洗臉、刷牙、進食等，上肢以肩為軸術(shù)后一周：病人患側(cè)可洗臉、刷牙、進食等，上肢以肩為軸用力旋前用力旋前早期康復指導早期康復指導5 5、術(shù)后半月：病人患側(cè)上肢練習手指爬墻運動，梳頭術(shù)后半月：病人患側(cè)上肢練習手指爬墻運動，梳頭1 1、遠離強電場和強磁場的場所遠離強電場和強磁場的場所2 2、起搏器知識指導起搏器知識指導3 3、自我監(jiān)測自我監(jiān)測4 4、活動指導活動指導出院指導出院指導5 5、飲食指導飲食指導6 6、用藥指導用藥指導15遠離強電場和強磁場的場所遠離強電場和強磁場的場所16距離距離15cm15cm，選，選對側(cè)接聽即可對側(cè)接聽即可可能會暫時性影響起可能會暫時性影響起搏

13、器的時間間期，不搏器的時間間期，不要在安全門附近來回要在安全門附近來回走動，從中間位置正走動，從中間位置正常通過，如不適，馬常通過，如不適，馬上離開上離開防盜設備：商場安全門1、年限一般是年限一般是6至至8年年 2、隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、參數(shù)、 安裝日期、品牌等）安裝日期、品牌等）3、定期隨訪，術(shù)后定期隨訪，術(shù)后1 1個月內(nèi)個月內(nèi)1 1次，次，3 3個月內(nèi)個月內(nèi)1 1次。后每半年一次。年限前次。后每半年一次。年限前1 1至至2 2年，隨年，隨訪時間變?yōu)樵L時間變?yōu)? 3個月個月/ /次。預計電池將耗竭次。預計電池將耗竭時，應縮短隨訪時間，每月或

14、每周一次。時，應縮短隨訪時間，每月或每周一次。起搏器知識指導起搏器知識指導1、自數(shù)脈搏，每天自數(shù)脈搏，每天2次，次，監(jiān)測脈搏時要保證每天在同監(jiān)測脈搏時要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時或靜坐一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時或靜坐15 15 mim mim 后。如果所測得的脈率低于起搏器設定值時后。如果所測得的脈率低于起搏器設定值時請您及時就診。請您及時就診。2、勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣著舒適，以棉勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣著舒適，以棉質(zhì)為主，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，質(zhì)為主，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時就醫(yī)及時就醫(yī)3、突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥

15、狀或出現(xiàn)沒突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，及時就醫(yī)有植入起搏器之前的癥狀，及時就醫(yī)自我監(jiān)測活動指導1、出院后出院后 2 24 4 周可恢復正常的生活和工作，做不周可恢復正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務太劇烈的活動，散步、家務5 512 12 周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚6 6周內(nèi)周內(nèi)不要游泳不要游泳，打高爾夫，網(wǎng)球，提打高爾夫，網(wǎng)球，提5 5公斤以上公斤以上的重物的重物。2、3個月內(nèi)應避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免個月內(nèi)應避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過以肩關(guān)節(jié)外

16、展不超過90度為宜度為宜），避），避免提取重物。免提取重物。3、鍛煉循序漸進，避免做有劇烈震動碰撞的活動，鍛煉循序漸進，避免做有劇烈震動碰撞的活動，如如騎馬和碰碰車，籃球騎馬和碰碰車，籃球。一般。一般12周后可以恢復性周后可以恢復性生活生活4、根據(jù)高血壓水平及年齡應選擇中老年適宜的根據(jù)高血壓水平及年齡應選擇中老年適宜的有氧、有氧、伸展運動伸展運動，如步行、慢跑、太極等。運動時最大，如步行、慢跑、太極等。運動時最大心率為心率為170-年齡。年齡。1、低鹽低脂、低膽固醇飲食：控制每日食鹽量，忌低鹽低脂、低膽固醇飲食：控制每日食鹽量，忌食臘魚臘肉、酸菜咸菜等高鹽食物。戒飽和脂肪食臘魚臘肉、酸菜咸菜等

17、高鹽食物。戒飽和脂肪酸，食用油以植物油為主。少吃肥肉、紅燒肉。酸，食用油以植物油為主。少吃肥肉、紅燒肉。少膽固醇飲食，不吃豬肝、魚籽、海鮮等高膽固少膽固醇飲食，不吃豬肝、魚籽、海鮮等高膽固醇物質(zhì)，少吃蛋黃。醇物質(zhì)，少吃蛋黃。2、患者消瘦，患者消瘦，給予高蛋白給予高蛋白飲食促進傷口愈合飲食促進傷口愈合，如蛋如蛋清、魚類。多食清、魚類。多食含豐富維生素、纖維素的易消化含豐富維生素、纖維素的易消化食物，以預防便秘食物，以預防便秘 飲食指導1、術(shù)后仍需繼續(xù)口服降壓藥，不能因安裝了起搏器術(shù)后仍需繼續(xù)口服降壓藥，不能因安裝了起搏器就不再服藥。就不再服藥。2、改變對疾病認識，接受高血壓病并按時服藥，降改變對

18、疾病認識，接受高血壓病并按時服藥，降壓藥物將血壓降至理想水平后壓藥物將血壓降至理想水平后不能擅自停藥不能擅自停藥，告，告訴患者長期藥物治療的重要性。血壓得到滿意控訴患者長期藥物治療的重要性。血壓得到滿意控制后可以適當減量但不能突然停藥。制后可以適當減量但不能突然停藥。告知所服的降壓藥名，副作用，告知所服的降壓藥名，副作用，培哚普利吲噠帕培哚普利吲噠帕胺片胺片不良反應主要是不良反應主要是低鉀低鉀，囑患者服藥期間可適囑患者服藥期間可適當多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子、紅棗等。當多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子、紅棗等。氨氯地平片氨氯地平片注意觀察注意觀察有無下肢水腫，面部潮紅、有無下肢水腫，面部

19、潮紅、頭痛頭痛等。等。用藥指導是一組由心率突是一組由心率突然變化而引起然變化而引起急急性腦缺血發(fā)作的性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征臨床綜合征。該。該綜合征與體位變綜合征與體位變化無關(guān)，常由于化無關(guān)，常由于心率突然嚴重過心率突然嚴重過速或過緩引起暈速或過緩引起暈厥。厥。短暫意識喪失、面短暫意識喪失、面色蒼白、紫紺、血色蒼白、紫紺、血壓下降、大小便失壓下降、大小便失禁、抽搐等。禁、抽搐等。心跳停止心跳停止2-32-3秒可表秒可表現(xiàn)為頭暈；現(xiàn)為頭暈；4-54-5秒則面色蒼白、秒則面色蒼白、神志模糊；神志模糊；5-105-10秒則可出現(xiàn)暈秒則可出現(xiàn)暈厥；厥；1515秒以上則發(fā)生抽秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺。搐和

20、紫紺。一旦出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，即予以即予以胸外心臟按壓胸外心臟按壓。心。心動過緩者可予阿托動過緩者可予阿托品、品、654-2654-2、異丙腎異丙腎上腺素上腺素等，也可根等，也可根據(jù)情況植入臨時或據(jù)情況植入臨時或永久起搏器；心動永久起搏器；心動過速者可予利多卡過速者可予利多卡因、普魯帕酮、因、普魯帕酮、胺胺碘酮碘酮等，等，室顫應立室顫應立即予除顫搶救即予除顫搶救。定定 義義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處處 理理知識拓展阿斯綜合征按其阻滯程度分三度按其阻滯程度分三度: 一度一度:竇性沖動自心房至心室的時間延長竇性沖動自心房至心室的時間延長(全部下傳全部下傳) 二度二度:竇性沖動中有一部分不能傳至心室竇性沖動中有

21、一部分不能傳至心室 三度三度:竇性沖動均不能下達心室竇性沖動均不能下達心室 (完全性完全性)知識拓展房室傳導阻滯房室傳導阻滯 部分部分P波后波后QRS波脫落波脫落QRS波群脫落波群脫落QRS波群脫落波群脫落二度二度型型 （文氏現(xiàn)象）（文氏現(xiàn)象）ECG特點特點: P-R間期逐漸延長間期逐漸延長,直至直至QRS波群脫落波群脫落二度二度型型(莫氏現(xiàn)象莫氏現(xiàn)象) ECG特點特點: P-R間期固定間期固定,可正常或延長，有間歇性的可正常或延長，有間歇性的QRS波脫波脫落，落，QRS波群形態(tài)一般正常波群形態(tài)一般正常,亦可有形態(tài)異常亦可有形態(tài)異常二度房室傳導阻滯ECG特點特點: P-P相等相等,R-R相等相

22、等,P與與QRS無關(guān)無關(guān)(房室分離房室分離) P波頻率大于波頻率大于QRS波頻率波頻率(P-P間隔間隔R-R間隔間隔)三度房室傳導阻滯起搏器相關(guān)知識起搏器相關(guān)知識定義定義：心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器它通過它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮使之激動和收縮即模擬正常心臟的沖動形成和傳導即模擬正常心臟的沖動形成和傳導以治療由于某些心律失常所致的心臟功能以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。障礙。脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電池電池電極及導線電極及導線被動：被動：利用船錨原利用船錨原理將電極嵌入肌小梁理將電極嵌入肌小梁中，通常

23、為翼狀。中，通常為翼狀。主動：主動：利用螺旋固利用螺旋固定于心內(nèi)膜。適用于定于心內(nèi)膜。適用于心室被動電極反復脫心室被動電極反復脫位、特殊部位起搏和位、特殊部位起搏和一部分心房。一部分心房。Screw-In Tip有被動和主動兩種固定方式有被動和主動兩種固定方式翼狀頭激素電極導線翼狀頭激素電極導線螺旋頭電極導線螺旋頭電極導線心臟起搏器的分類（一） 臨時起搏器 也稱體外式起搏器，脈沖發(fā)生器位于體外。 永久起搏器 也稱埋藏式起搏器，脈沖發(fā)生器和電極均埋藏在體內(nèi)。只有一根電極導線，根據(jù)需要可將其植入只有一根電極導線，根據(jù)需要可將其植入右右心房或右心室合適的部位心房或右心室合適的部位單腔雙腔雙腔三腔三腔常見的有常見的有VVI（用于房顫伴一定程度（用于房顫伴一定程度AVB者）者）和和AAI（用于病竇患者）（用于病竇患者）有兩根電極導線，通常分別植入在有兩根電極導線，通常分別植入在右心房右心房和右心室和右心室內(nèi)合適的部位內(nèi)合適的部位進行進行房室順序起搏房