肺結核門診診療規(guī)范

1、肺結核門診診療規(guī)范（2012年版）本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構門診對肺結核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。一、肺結核診斷（一）肺結核可疑者的篩查。肺結核可疑者指具有結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結核者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008），中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊。（三）診斷流程。1.醫(yī)療機構對肺結核可疑者應進行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時肺CT。2.

2、根據(jù)病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查

3、顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例  痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)，加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。3

4、.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：（1）結核菌素皮膚試驗（PPD）；（2）結核抗原、抗體檢測;（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）; （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）; （5）痰結核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。 4.不具備診斷條件的醫(yī)療機構，應及時將肺結核可疑者轉診至當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結核病定點醫(yī)療機構進行診斷。二、肺結核治療（一）治療地點的選擇。1.在非結核病定點醫(yī)療機構確診的肺結核患者，應當轉診到當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構進行門診或住院治療。2.在定點醫(yī)療機構確診的肺結核患者，可在確診機構治

5、療，或將患者轉診到其居住地定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療。3.對具有以下指征的患者，可考慮在當?shù)囟c醫(yī)療機構住院治療： （1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者；（2）出現(xiàn)較重不良反應，需要住院進一步處理者；（3）需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術者；（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；（5）其他情況需要住院者。（二）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊，耐藥結核病化學治療指南。（三）診療過程中的檢查檢驗項目。1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增

6、加。2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。3. 尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）；4.電解質（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。7.胸片：治療開

7、始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結束時檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：（1）初治肺結核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）復治肺結核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3  或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結果患者可根據(jù)藥敏試驗結果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果后及時調整治療方案。（3）

8、 耐多藥肺結核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內為替代藥物）。H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，  Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。（4）對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整

9、藥物劑量或藥物。2.在進行化療的同時，可針對患者的并發(fā)癥或合并癥進行治療。（五）治療效果判斷標準。1.初、復治肺結核。（1）治愈：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結果陰性，其中1次是治療末。（2）完成療程：涂陰肺結核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。（3）結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。（4）非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。（5）失?。和筷柗谓Y核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失

10、：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結防機構轉出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2.耐多藥肺結核（1）治愈：符合下列條件之一者：患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標準。（3）失?。悍舷铝袟l件之一者：治療的最后12個月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以

11、上陽性；治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；臨床決定提前中止治療者（因為不良反應或治療無效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。（5）遷出：病人轉診到另一個登記報告的機構。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應要及時就診，并給予正確處置。（七）在結核病定點醫(yī)療機構完成治療患者的治療轉歸結果應及時通知當?shù)亟Y核病防治機構。三、病例報告和登記（一）疫情報告。根據(jù)中華人民共和國傳染病法規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機構診斷的肺結核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結核患者均為病例報告對象。凡肺結核或疑似肺結核病例診斷后，實行網(wǎng)絡直報的責任報告單

12、位應于24小時內進行網(wǎng)絡報告；未實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位，應于24小時內向屬地疾病預防控制機構寄/送出“傳染病報告卡”。（二）結核病患者登記。1.登記單位。  結核病防治機構或衛(wèi)生行政部門指定的定點醫(yī)療機構負責本地區(qū)結核病患者的登記工作。2.登記對象。  活動性肺結核、新發(fā)結核性胸膜炎和其他肺外結核患者均為登記對象。此外，下列患者也應進行重新登記：（1）結防機構已登記，中斷治療2個月后重新返回治療的肺結核患者；（2）初治失敗的肺結核患者；（3）涂陰轉為涂陽的肺結核患者；（4）結防機構登記的復發(fā)肺結核患者。四、醫(yī)院感染控制結核病定點診療機構應具備以下結核

13、病醫(yī)院感染控制措施：（一）設立結核病醫(yī)院感染控制機構，并配置相關人員；（二）制訂并有效實施醫(yī)院感染控制計劃；（三）采取多種途徑，對醫(yī)務人員、患者以及家屬進行結核病醫(yī)院感染控制信息教育；（四）采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機構最短時間完成診療；（五）門診、病房、實驗室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風、紫外線消毒等）；（六）傳染性患者外出時佩戴外科口罩；醫(yī)務人員與傳染性患者接觸時佩戴醫(yī)用防護口罩。五、健康教育（一）定期對醫(yī)務人員開展健康宣教培訓。1.確保患者準確了解結核病作為傳染病，對自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確?；颊吡私鈬医Y核病防治政策。3.確?；颊吡私饨Y核病治療療程

14、、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應以及按醫(yī)囑治療的重要性。4.醫(yī)務人員在工作中如何預防結核桿菌感染。（二）對肺結核患者開展健康教育。1.疾病傳播途徑：結核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染??；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時應當佩戴外科口罩。2.疾病預后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y核病，有終身不能治愈的風險。3.規(guī)范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應時，應當及時報告醫(yī)師。耐多藥肺結核臨床路徑（2012年版）一、耐多藥肺結核臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15

15、.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，世界衛(wèi)生組織耐藥結核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）等。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。4.痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊，耐藥結核病化學治療指南（2010年版）等。1.藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治

16、療方案：充分考慮患者既往用藥史以及當?shù)啬退幗Y核病流行狀況；應當至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；根據(jù)體重確定藥物的劑量；每天服用抗結核藥物；注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉后至少4月；治療療程應為痰培養(yǎng)陰轉后至少18個月。（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PA

17、S：對氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個月（括號內為可替代藥品）。（3）療程一般24個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。（四）標準住院日為42-56天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥

18、肺結核疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良

19、者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸唬?）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應。2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他路徑。3.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。4.需要手術治療。二、耐藥肺結核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）患者姓名： 

20、60;         性別：       年齡：        門診號：       住院號：      住院日期：     年  月  

21、日    出院日期：     年  月   日     標準住院日：42-56天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及進行體格檢查 完善必要檢查，初步評估病情 完成病歷書寫 根據(jù)病情對癥、支持治療 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃 確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結核治療 病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃&

22、#160;處理基礎性疾病及對癥治療 根據(jù)患者病情調整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  肺結核護理常規(guī)   二-三級護理  普食  抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應蛋白） 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) 心電圖、胸片 聽力、視力、視野（有條件時） 促甲狀腺激素 既往基礎用藥

23、 對癥治療 其他相關檢查（必要時）長期醫(yī)囑： 肺結核護理常規(guī) 二-三級護理 普食 抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 既往基礎用藥 對癥治療 抗結核治療14天后復查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標異常可增加檢查頻率 使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復查聽力、視力、視野 使用卷曲霉素者，2-4周復查電解質 治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次 其他相關檢查復查 胸片檢查護理工作 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹 入院護

24、理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查） 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 指導留痰 靜脈取血 入院健康宣教 心理護理 完成護理病歷書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導 觀察患者一般情況及病情變化 檢驗、檢查前的宣教 做好住院期間的健康宣教 正確落實各項治療性護理措施 觀察治療效果及藥品反應 護理安全措施到位 給予正確的飲食指導 了解患者心理需求和變化，做好心理護理病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因

25、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病案首頁及出院小結 和患者或家屬確定出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫(yī)療機構） 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結核護理常規(guī)  二-三級護理 普食 抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 

26、復查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時） 胸片（必要時） 復查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 根據(jù)需要，復查相關檢查項目出院醫(yī)囑： 開具出院帶藥 定期復查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等 注意藥品不良反應 病情變化隨時就診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物不良反應 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名初治菌陽肺結核臨床路

27、徑（2012年版）一、初治菌陽肺結核臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為初治菌陽肺結核（ICD-10：A15.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008），中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往未經(jīng)抗結核治療，或抗結核治療時間少于1

28、個月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊。1.藥物治療：（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強化期使用HRZE方案治療2個月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個月。（2）療程一般6個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。（四）標準住院日為21-28天。（五）進

29、入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結核疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；（2）抗結核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者

30、）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；（8）痰查癌細胞、血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的抗結核藥物不良反應。2.治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需要轉入其他路徑。3.進一步診斷為耐多藥結核病，需要轉入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。二、初治菌陽肺結核臨床

31、路徑表單適用對象：第一診斷為初治菌陽肺結核（ICD-10：A15.001）?；颊咝彰?#160;          性別：       年齡：        門診號：       住院號：      住院日期：

32、0;   年  月  日    出院日期：    年  月   日     標準住院日：21-28天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及進行體格檢查 初步評估病情 完成病歷書寫 完善必要檢查 根據(jù)病情對癥、支持治療 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃 確定抗結核治療方案，簽

33、署藥物治療知情同意書，開始抗結核治療 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃 處理基礎性疾病及對癥治療 根據(jù)患者病情調整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結核護理常規(guī)  二-三級護理 普食 抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質、血糖、血尿酸、相關感染性疾病篩查、血沉（或C反應蛋白） 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) 心電圖、胸片 既往基礎用藥 對

34、癥治療 進行其他相關檢查長期醫(yī)囑： 肺結核護理常規(guī) 二-三級護理 普食 抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 既往基礎用藥 對癥治療 抗結核治療14天后復查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素） 胸片檢查（必要時） 異常指標復查護理工作 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹 入院護理評估 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 指導留痰 靜脈取血 入院健康宣教 心理護理 通知營養(yǎng)科新患者飲食 完成護理記錄書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指

35、導 觀察患者一般情況及病情變化 檢驗、檢查前的宣教 做好住院期間的健康宣教 正確落實各項治療性護理措施 觀察治療效果及藥品反應 護理安全措施到位 給予正確的飲食指導 了解患者心理需求和變化，做好心理護理病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄

36、0;完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結 和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫(yī)療機構） 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肺結核護理常規(guī)  二-三級護理 普食 抗結核藥物治療臨時醫(yī)囑： 復查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時） 痰抗酸桿菌涂片檢查 胸片（必要時） 根據(jù)需要，復查相關檢查項目出院醫(yī)囑： 開具出院帶藥 定期復查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等 

37、;注意藥品不良反應 病情變化隨時就診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效及藥品不良反應 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名復治肺結核臨床路徑（2012年版）一、復治肺結核臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為復治肺結核（ICD-10：A16.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008），中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(20

38、08年版)，臨床診療指南結核病分冊。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結核治療時間大于1個月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結核病分冊，耐藥結核病化學治療指南（2010年版）。1.藥物治療方案：（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或

39、3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。（2）若患者既往多次抗結核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。（3）獲得患者抗結核藥物敏感試驗結果后，耐多藥結核病患者應轉為耐多藥結核病臨床路徑進行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。（4）療程一般8個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不

40、良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。（四）標準住院日為28-35天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復治肺結核疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）；（5）心電圖、胸片。

41、2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）耐藥結核病檢查；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸唬?）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應。2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一

42、步診療，或需轉入其他路徑。3.進一步診斷為耐多藥結核病，需要轉入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。二、復治肺結核路徑表單適用對象：第一診斷為復治肺結核（ICD-10：A16.2）患者姓名：           性別：       年齡：        門診號：     &#

43、160; 住院號：      住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標準住院日：28-35天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及進行體格檢查 完善必要檢查，初步評估病情 完成病歷書寫 根據(jù)病情對癥、支持治療 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃 確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結