美國(guó)PBM分析報(bào)告

1、美國(guó)美國(guó)PBMPBM分析報(bào)告分析報(bào)告2016.8目錄目錄一、一、PBMPBM的起源發(fā)展的起源發(fā)展1 1二、二、PBMPBM市場(chǎng)分布現(xiàn)狀市場(chǎng)分布現(xiàn)狀2 2三、三、PBMPBM模式解析模式解析3 34 4四、四、PBMPBM盈利模式盈利模式4 4五、五、PBMPBM代表企業(yè)介紹代表企業(yè)介紹5 5一.PBM的起源發(fā)展 上個(gè)世紀(jì)上個(gè)世紀(jì)7070年代，美國(guó)采用的是一種傳統(tǒng)的年代，美國(guó)采用的是一種傳統(tǒng)的“實(shí)實(shí)報(bào)實(shí)銷報(bào)實(shí)銷”的看病模式，病人可以自由選擇醫(yī)生就診，的看病模式，病人可以自由選擇醫(yī)生就診，由保險(xiǎn)公司付錢，最終病人只需承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。由保險(xiǎn)公司付錢，最終病人只需承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)院為增加效益往

2、往會(huì)鼓勵(lì)病人接受一些不必要而醫(yī)院為增加效益往往會(huì)鼓勵(lì)病人接受一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，如過(guò)量開(kāi)藥、過(guò)度醫(yī)療等等，導(dǎo)致了的醫(yī)療服務(wù)，如過(guò)量開(kāi)藥、過(guò)度醫(yī)療等等，導(dǎo)致了醫(yī)療開(kāi)支的大幅增加。加上大量藥品進(jìn)入保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療開(kāi)支的大幅增加。加上大量藥品進(jìn)入保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，龐大的藥品報(bào)銷急需優(yōu)化信息化水平以提高范圍，龐大的藥品報(bào)銷急需優(yōu)化信息化水平以提高報(bào)銷效率。在這種背景下，催生了美國(guó)的報(bào)銷效率。在這種背景下，催生了美國(guó)的管理式醫(yī)管理式醫(yī)療模式療模式PBM(Pharmacy benefit management)PBM(Pharmacy benefit management)二.PBM市場(chǎng)分布現(xiàn)狀 目前美國(guó)目前美

3、國(guó)PBMPBM市場(chǎng)主要由市場(chǎng)主要由3 3大公司掌控，分別為大公司掌控，分別為 ESI ESI 、CaremarkCaremark、OptumRXOptumRX, ,這這3 3大公司占據(jù)的大公司占據(jù)的PBMPBM市場(chǎng)份額超過(guò)市場(chǎng)份額超過(guò)70%70%。三大三大PBMPBM公司的主要業(yè)務(wù)公司的主要業(yè)務(wù)三.PBM模式解析PBMPBM概念概念 PBMPBM，就是在協(xié)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥廠、患者、，就是在協(xié)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥廠、患者、醫(yī)生、醫(yī)院各方，在不降低醫(yī)療效果的前提醫(yī)生、醫(yī)院各方，在不降低醫(yī)療效果的前提下，影響并且參與醫(yī)療診療行為，并且降低下，影響并且參與醫(yī)療診療行為，并且降低醫(yī)療診療費(fèi)用的一種模式。醫(yī)療診療

4、費(fèi)用的一種模式。PBMPBM關(guān)鍵功能關(guān)鍵功能PBMPBM醫(yī)?？刭M(fèi)措施醫(yī)?？刭M(fèi)措施PBMPBM公司職能公司職能v1) ) 協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃；協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃； v2) 2) 處理藥品賠付申請(qǐng)；處理藥品賠付申請(qǐng)； v3) 3) 審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用；審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用； v4) 4) 制定鼓勵(lì)使用低成本通用藥和品牌藥的計(jì)劃；制定鼓勵(lì)使用低成本通用藥和品牌藥的計(jì)劃； v5) 5) 藥品郵購(gòu)服務(wù)；藥品郵購(gòu)服務(wù)； PBMPBM模式下的就醫(yī)流程模式下的就醫(yī)流程PBMPBM模式的關(guān)鍵模式的關(guān)鍵 關(guān)鍵在于簽約上下游客戶的規(guī)模大小，這主要關(guān)鍵在于簽約上下游客戶的

5、規(guī)模大小，這主要決定了上下游信息庫(kù)規(guī)模，從而決定是否可以實(shí)決定了上下游信息庫(kù)規(guī)模，從而決定是否可以實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得時(shí)提取數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得更為精準(zhǔn)的藥物，同時(shí)降低保險(xiǎn)公司的保費(fèi)支出更為精準(zhǔn)的藥物，同時(shí)降低保險(xiǎn)公司的保費(fèi)支出。四.PBM盈利模式 PBM PBM主要的盈利模式：主要的盈利模式： 1. 1.來(lái)自于售藥過(guò)程：來(lái)自于售藥過(guò)程：PBMPBM對(duì)保險(xiǎn)公司客戶的參對(duì)保險(xiǎn)公司客戶的參保人指定藥房，通過(guò)向藥房提供銷售渠道獲取保人指定藥房，通過(guò)向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價(jià)。同時(shí)，售藥的過(guò)程中藥品折扣價(jià)。同時(shí)，售藥的過(guò)程中PBMPBM幫助幫助 保保險(xiǎn)公司

6、墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺險(xiǎn)公司墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺取藥品差價(jià)。此外，通過(guò)將藥廠生產(chǎn)藥品放入取藥品差價(jià)。此外，通過(guò)將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，指定參保藥物列表后，PBMPBM能夠向藥廠取得一定能夠向藥廠取得一定的返點(diǎn)收入。的返點(diǎn)收入。 2. 2.通過(guò)審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照通過(guò)審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi)。保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi)。商業(yè)模式商業(yè)模式美國(guó)美國(guó)ESI集團(tuán)集團(tuán)是美國(guó)PBM的代表企業(yè)公司簡(jiǎn)介：公司簡(jiǎn)介：PBM界的行業(yè)領(lǐng)袖界的行業(yè)領(lǐng)袖2010年初被評(píng)為美國(guó)本世紀(jì)十年十大最成功年初被評(píng)為美國(guó)本世紀(jì)十年十大最成功企業(yè)，并且是其中唯一的服

7、務(wù)性企業(yè)企業(yè)，并且是其中唯一的服務(wù)性企業(yè)公司總部位于美國(guó)密蘇里圣路易斯公司總部位于美國(guó)密蘇里圣路易斯五.PBM代表企業(yè)介紹 ESI集團(tuán)的重要行業(yè)數(shù)據(jù)：集團(tuán)的重要行業(yè)數(shù)據(jù)： -美國(guó)及加拿大近美國(guó)及加拿大近7500萬(wàn)獨(dú)家簽約會(huì)員。萬(wàn)獨(dú)家簽約會(huì)員。-每年處理約每年處理約9億份經(jīng)審核調(diào)整的處方。億份經(jīng)審核調(diào)整的處方。-普藥達(dá)到所有處方使用藥量的普藥達(dá)到所有處方使用藥量的67.3%。-擁有擁有59,200家入網(wǎng)藥房家入網(wǎng)藥房, 占美國(guó)零售藥房總量的占美國(guó)零售藥房總量的95%。ESI四大核心業(yè)務(wù)四大核心業(yè)務(wù)1.1.醫(yī)醫(yī)藥福利管理藥福利管理 為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險(xiǎn)公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)2.2.高高科技信息技術(shù)科技信息技術(shù)服務(wù)服務(wù) 通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)手段支撐醫(yī)藥福利管理及保險(xiǎn)理賠處理和支付