肺栓塞病例討論

1、病例討論病例討論病例一、病例一、患者：史金鳳，女 ， 64歲，主因：右側(cè)胸痛伴發(fā)熱10余天入院。既往高血壓病史20余年，平時(shí)口服藥物治療（具體不詳），血壓監(jiān)測(cè)差；腦梗塞病史5年； 患者緣于入院前10余天，因感冒后出現(xiàn)右側(cè)胸痛癥狀，伴發(fā)熱，體溫在38左右，無(wú)頭痛、眩暈，無(wú)胸悶，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)伴意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，在當(dāng)?shù)乇辉\斷為：“肺炎”，給予輸液治療無(wú)好轉(zhuǎn)，近1天來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白痰，量少，于門診查胸部CT示：1、兩肺炎癥；2、右側(cè)胸腔積液。今為求進(jìn)一步診療而入我院； 查體：Bp180/100mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心界不大，心

2、率74次/分，腹軟，雙下肢中度指凹性水腫；5.輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T異常。 初步診斷：1.肺炎 2.高血壓病3級(jí) 3.陳舊腦梗塞。生化回報(bào)：(2015-06-05 00:00:00):A-羥丁酸脫氫酶:290U /L、白蛋白:33.14g /L、堿性磷酸酶:286U /L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:354U /L、載脂蛋白A:0.97g /L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:301.2U /L、鈣:2.16mmol /L、膽固醇:5.80mmol/L、直接膽紅素:7.35umol /L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:230U /L、葡萄糖:6.56mmol /L、乳酸:5.6mmol /L 、乳酸脫氫酶:456U /L、低

3、密度脂蛋白:4.85mmol /L、轉(zhuǎn)鐵蛋白:1.4g /L;(2015-06-05 00:00:00):D-二聚體:0.8mg/L;(2015-06-05 00:00:00):纖維蛋白原:6.04g/L;(2015-06-05 00:00:00):嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目:0.01*109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.1%、淋巴細(xì)胞數(shù)目:0.52109/L、淋巴細(xì)胞百分比:6.8%、中性粒細(xì)胞百分比:86.5%、血小板計(jì)數(shù):410*109/L。2015-06-05 15:00:17雙下肢靜脈彩超：1.雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常，2.左小腿肌間靜脈血栓形成。肺動(dòng)脈CTA： 1、右下肺動(dòng)脈及其分支栓塞2、

4、右肺下葉高密度影，考慮肺梗塞及炎癥。標(biāo)本類型標(biāo)本類型: 日期日期:2015-06-21符號(hào)符號(hào)名稱名稱檢驗(yàn)值檢驗(yàn)值結(jié)論結(jié)論正常值正常值PT凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間23.20秒秒 10-14PT-INR 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（INR）1.93 0.8-1.2肺栓塞診療指南（肺栓塞診療指南（2014）基本概念肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OR10） 中等易患因素（OR 29）骨折（髖部或

5、腿） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)置換 中心靜脈置管 普外科大手術(shù) 化療 大創(chuàng)傷 慢性心衰或呼衰 脊髓損傷 激素替代治療弱易患因素（OR2） 惡性腫瘤 臥床3天 中風(fēng)發(fā)作 久坐不動(dòng) 口服避孕藥治療如長(zhǎng)途車或空中旅行） 懷孕/產(chǎn)后 年齡增長(zhǎng) 既往下肢靜脈血栓 腹腔鏡手術(shù) 血栓形成傾向懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸 體征：呼吸加快 、心動(dòng)過(guò)速、DVT體征、發(fā)熱 、面色蒼白急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)： 臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱 或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心

6、擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層急性肺栓塞危險(xiǎn)分層：早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除術(shù) 非 中危 + +高 (3-15) + 住院治療危 + 低危 (1%) 早期出院 輔助檢查：輔助檢查： 心臟超聲：對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%，陰性結(jié)果不能排除PE； 但：超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室

7、負(fù)荷過(guò)重的間接征象。 多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達(dá)90%，可作為PE的一線確診手段：直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損；間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。口服抗凝藥抗凝治療口服抗凝藥抗凝治療 最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.03.0之間抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程 急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急

8、性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌

9、癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程：病例二、病例二、主因：發(fā)作性胸悶、壓氣1月，加重伴汗出1天入院。既往高血壓病史，血壓最高為170/100mmHg，近年來(lái)血壓控制尚可，間斷服用降壓藥物治療； 查體：Bp160/80mmHg，神清，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及干濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，腹軟，雙下肢不腫； 初步診斷：1.冠心病 (1.不穩(wěn)定型心絞痛) 2.高血壓病3級(jí)。 2015-07-13 17:00冠脈造影術(shù)結(jié)果：LM開(kāi)口斑塊，狹窄40%，LAD近段狹窄90%，LCX（-），RCX近段狹窄90%，中段閉塞?；颊哂?7：34突然出現(xiàn)意

10、識(shí)喪失，呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)示室顫，給予心臟電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，20秒鐘后再次出現(xiàn)室顫，再次給予電除顫，應(yīng)用腎上腺素，利多卡因100mg靜推，1mg/分鐘維持靜點(diǎn)利多卡因、補(bǔ)充鉀離子、鎂離子，患者反復(fù)發(fā)作室顫，反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，于18：04患者病情逐漸穩(wěn)定。交感風(fēng)暴交感風(fēng)暴定義：2006年室性心律失常的診斷和心源性猝死預(yù)防指南將交感風(fēng)暴定義為：24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。臨床特點(diǎn)：一、心電活動(dòng)急劇嚴(yán)重的紊亂1、快速室性心動(dòng)過(guò)速和室顫反復(fù)發(fā)作，需要多次的電復(fù)律治療，反復(fù)發(fā)作的間隔時(shí)間可能逐漸縮短。2、平素室速治療有效的藥物，如胺碘酮、普卡胺等變得無(wú)效或療效不佳。二、常伴有血壓急驟升高，呼吸增快等全身癥狀三、存在發(fā)生交感風(fēng)暴的基礎(chǔ)病因和誘因，例如急性冠脈綜合癥、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常等。交感風(fēng)暴心電圖特征：1、室速、室顫發(fā)生前常有竇性心律升高2、可見(jiàn)T波電交替或T波極度損傷，如T波寬大急性、Niagara瀑布樣T波等。3、可有聯(lián)律間期不等、多形性室性早搏。4、室性心動(dòng)過(guò)速可以是多形性或間斷扭轉(zhuǎn)型室速，或快速的單形性室速或室顫。交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)出現(xiàn)下列情況：1、心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀；2、反復(fù)的體外電