老年糖尿病的診治進展

1、老年糖尿病的診治進展老年糖尿病的診治進展1我國老年糖尿病的流行病學調查2我國老年糖尿病患者的臨床特點3老年糖尿病的管理策略4老年糖尿病的降糖治療目錄 CONTENTS首先了解一個定義什么是老年糖尿??？老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人： 60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進入該年齡組兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島細胞代償能力越好。與進人老年前已患

2、病者比較，老年后患糖尿病者細胞代償能力越好。與進人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。老年糖尿病患病人數(shù)增長迅速一、我國老年糖尿病的流行病學調查 隨著全球老齡化進程，老年糖尿病患者日益增多。2010年發(fā)表于新英格蘭雜志上的流行病學研究結果顯示，2007年年-2008年年我國60歲以上人群糖尿病患病率約20.4%，估算約為3538萬，占患病總人數(shù)的38.1%，70歲以上歲以上人群糖尿病患病率約22.0%。隨及普查人口更多的另一項的流行病學結果顯示，2010年年我國60歲以上人群糖尿病患病率約高達22.86

3、%。隨著全球老齡化進程，老年糖尿病患者日益增多。更有甚者，2016年年1月月最新發(fā)表的一項針對中老年糖尿病的研究（CHARLS研究）結果顯示，在我國45歲以上歲以上的中老年人群中，糖尿病和糖尿病前期患者占了該人群的60%。 圖片來自：Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ.New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.小結：小結：地理分布：地理分布： 發(fā)達國家發(fā)展中國家發(fā)達國家發(fā)展中國家 在中國：在中國： 北

4、方南方北方南方 東部西部東部西部 城市農村城市農村性別分布：性別分布： 在老年糖尿病發(fā)病人群中，在老年糖尿病發(fā)病人群中，男、女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。男、女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。年齡分布：年齡分布：老年患病率將持續(xù)增老年患病率將持續(xù)增 高高 但是，值得我們注意的是：但是，值得我們注意的是： 老年糖尿病患病率增高的老年糖尿病患病率增高的原因，除了隨、體力活動原因，除了隨、體力活動的減的減年齡增長胰島功能衰年齡增長胰島功能衰退退少和代謝減慢等原因外，少和代謝減慢等原因外，也與目前對糖尿病及其并也與目前對糖尿病及其并發(fā)癥的控制和防治手段起發(fā)癥的控制和防治手段起到了一定作用，老年糖尿到了一定作用，老

5、年糖尿病患者生命得以延長，這病患者生命得以延長，這也使得老年糖尿病的患病也使得老年糖尿病的患病率會提高。率會提高。二、我國老年糖尿病患者的臨床特點0102 根據(jù)對老年糖尿病診療措施專家共識（2013）版的解讀，我們可以發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者人群中發(fā)病具有以下特點：存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現(xiàn)象。受醫(yī)療條件、經濟條件、文化水平、接受健康信不高的現(xiàn)象。受醫(yī)療條件、經濟條件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影響，息能力等多方面因素影響，“三高、三不高三高、三不高”的現(xiàn)象差距較大，的現(xiàn)象差距較大，總體農村差于城市

6、。總體農村差于城市。合并其他血管病變危險因素者達到合并其他血管病變危險因素者達到 90% 以上，在此基礎上，與西方國家主要以以上，在此基礎上，與西方國家主要以心血管疾病所致死亡威脅不同，我國老年糖尿病患者同時面臨心腦血管病的死心血管疾病所致死亡威脅不同，我國老年糖尿病患者同時面臨心腦血管病的死亡、致殘風險，合并高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇（亡、致殘風險，合并高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥，增加相關）血癥，增加相關風險風險 3-4 倍。倍。03在總糖尿病人群中，老年患者占在總糖尿病人群中，老年患者占 38%-50% 38%-50%；其中；其中 60 60 歲以下患糖尿?。ɡ夏昵盎?/p>

7、?。q以下患糖尿?。ɡ夏昵盎疾。┖秃?60 60 歲以上患糖尿?。ɡ夏旰笮掳l(fā)）者大約各占一半。歲以上患糖尿病（老年后新發(fā)）者大約各占一半。相對于老年后新發(fā)患者老年前患病者胰島相對于老年后新發(fā)患者老年前患病者胰島細胞功能相對較差，長病程者更多合并細胞功能相對較差，長病程者更多合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病。兩組人群高齡伴隨其他代謝異常及合并大血管病糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病。兩組人群高齡伴隨其他代謝異常及合并大血管病變風險相似，均需綜合評估和治療。變風險相似，均需綜合評估和治療。步入老年期，每步入老年期，每 10 10 年的生理變化很大，老年綜合征（智能、體能的缺陷，自傷年的生理變化很大，老

8、年綜合征（智能、體能的缺陷，自傷和他傷防護能力的下降，跌倒和骨折風險的增加，認知障礙和抑郁，尿失禁，疼和他傷防護能力的下降，跌倒和骨折風險的增加，認知障礙和抑郁，尿失禁，疼痛，用藥過多等）的發(fā)生風險將隨年齡增加而增加。痛，用藥過多等）的發(fā)生風險將隨年齡增加而增加。04老年糖尿病患者具有哪些臨床特點呢？ 20132013版中國版中國2 2型糖尿病防治指南（即最新版）型糖尿病防治指南（即最新版）對我國老年糖尿病患者的臨床特點：對我國老年糖尿病患者的臨床特點：（1） 以2型糖尿病為主（2）患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎功能、并發(fā)癥、合并用藥情況、經濟狀況及醫(yī)療支持、對治療的預期以及其預期生存期均

9、不同；（3）老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。應關注運動治療的風險、重復用藥或遺漏用藥的可能； （4）大多病程較長慢性并發(fā)癥常見；（5）臨床癥狀不典型常同時與其他疾病伴發(fā)，易誤診或漏診；（6）對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發(fā)生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發(fā)嚴重心腦血管事件；（7）可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。 三、老年糖尿病血糖管理目標在不遠的將來，老年糖尿病的患病率很有可能還會繼續(xù)上升，所以科學而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要。首先我們要明確患者血糖管理的目標。第一種：ADA(美國糖尿病學

10、會)指南推薦老年糖尿病血糖管理目標了解最新進展1.老年患者不應通過藥物手段將血壓降至老年患者不應通過藥物手段將血壓降至75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的危險因素的75歲的歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。3.治療決策要個體化，以循證指南為基礎，根據(jù)患者意愿、預后和伴發(fā)病調整治療決策要個體化，以循證指南為基礎，根據(jù)患者意愿、預后和伴發(fā)病調整。2015年ADA老年糖尿病診治指南和2014年ADA老年糖尿病診治指南均準根據(jù)共同存在的慢性疾病、

11、認知和體能等情況，將老年糖尿病患者病情嚴重程度及相對應的血糖控制目標分為以下3類：第二種：2013年我國老年糖尿病診療措施專家共識推薦老年糖尿病管理目標1.綜合策略的評估綜合策略的評估 a.了解患者的血糖控制水平了解患者的血糖控制水平 包括總體水平（包括總體水平（HbA1c是最好的證據(jù)）、實際血糖波動情況是最好的證據(jù)）、實際血糖波動情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點（空腹抑或餐后血（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點（空腹抑或餐后血糖升高為糖升高為 主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素，主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括飲食和運動情況、現(xiàn)有降糖藥應用（劑量、方

12、法）、低血包括飲食和運動情況、現(xiàn)有降糖藥應用（劑量、方法）、低血糖發(fā)生的風險等。糖發(fā)生的風險等。b. 了解患者自身糖調節(jié)能力了解患者自身糖調節(jié)能力對新就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定對新就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和患者的血漿胰島素和/或或C肽濃度，結合病程、血糖變化情況了肽濃度，結合病程、血糖變化情況了解患者胰島解患者胰島細胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。細胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。c.c.評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖 d. d.通過眼底檢査、尿液白蛋白通過眼

13、底檢査、尿液白蛋白/ /肌酐比值測定、頸動脈肌酐比值測定、頸動脈B B超檢査等進超檢査等進行糖尿病合并癥的早期篩査行糖尿病合并癥的早期篩査 e. e.評估患者的自我管理水平評估患者的自我管理水平2.2.個性化血糖控制目標的制定個性化血糖控制目標的制定20132013專家共識借鑒借鑒專家共識借鑒借鑒ADAADA和和EASDEASD的參考值，結合我國老年糖尿病的的參考值，結合我國老年糖尿病的特點，建議：特點，建議：（1 1）對新診斷、相對年輕、預期生存期）對新診斷、相對年輕、預期生存期1010年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或者僅用單種非胰島病，降糖

14、治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或者僅用單種非胰島素促分泌劑降糖藥，依從性好的患者可考慮將素促分泌劑降糖藥，依從性好的患者可考慮將HbAlcHbAlc控制到接近正?？刂频浇咏Ｈ怂?；人水平；（2 2）對預期壽命長于）對預期壽命長于1010年，低血糖風險小，預計治療獲益大，有較年，低血糖風險小，預計治療獲益大，有較好的醫(yī)療支持的老年糖尿病好的醫(yī)療支持的老年糖尿病HbAlcHbAlc控制在小于控制在小于7.0%7.0%為佳，相應空腹血為佳，相應空腹血糖小于糖小于7.0mmol/L,7.0mmol/L,餐后兩小時血糖小于餐后兩小時血糖小于10.0 mmol/L10.0 mmol/L，且減少血糖波

15、，且減少血糖波動，并長期保持上述血糖水平；動，并長期保持上述血糖水平；（3 3）對預期壽命小于）對預期壽命小于5 5年，喪失自我管理的能力的患者，年，喪失自我管理的能力的患者，HbAlcHbAlc可放可放寬要求控制在小于寬要求控制在小于8.5%8.5%。管理血糖的理念中非常重要的一點因為老年患者的身體狀況、臟器功能、認知功因為老年患者的身體狀況、臟器功能、認知功能以及預期壽命差異較大，因此血糖管理目標能以及預期壽命差異較大，因此血糖管理目標不能一概而論。理想的血糖控制水平應是既能不能一概而論。理想的血糖控制水平應是既能預防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可能減預防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可

16、能減少低血糖發(fā)生風險，從而獲得最大獲益。少低血糖發(fā)生風險，從而獲得最大獲益?！啊蔽覈壳袄夏晏悄虿』颊哐强刂频那闆r中老年（年齡45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調査中，以HbAlc9. 0% )、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質激素）等特殊情況時，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、 高脂毒性等加重胰島細胞損傷的因素，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療模式，解除細胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調整治療 模式。一般 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。各類降糖藥在應用時應注意什么？ A.二甲雙胍二甲雙胍

17、現(xiàn)有國內外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為現(xiàn)有國內外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風險對于老年人有一定的益處，但是藥物帶首選或一線用藥。它較少的低血糖風險對于老年人有一定的益處，但是藥物帶來的胃腸道反應與體重減輕對于痩弱的老年患者可能不利。雙胍類藥物禁用于來的胃腸道反應與體重減輕對于痩弱的老年患者可能不利。雙胍類藥物禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，以避、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。免乳酸性酸中毒的發(fā)生。B.a-糖苷酶抑制劑糖苷酶

18、抑制劑 包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的風險較低，對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。目風險較低，對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國內唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物。服前阿卡波糖是國內唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物。服藥后的胃腸道反應可能會影響這類藥物的使用，采用從小劑量開始，逐漸加量藥后的胃腸道反應可能會影響這類藥物的使用，采用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少不良反應?？梢杂行p少不良反應。各類降糖藥在

19、應用時應注意什么？ C.格列酮類格列酮類 包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但 有增加體重、水腫、加重心力有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風衰竭、骨折的風 險，在老年人中的應用還存在一定的負面影響。一般不推險，在老年人中的應用還存在一定的負面影響。一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。薦在老年糖尿病患者中使用。 D.DPP-4抑制劑抑制劑 通過延長體內自身胰高血糖素樣肽通過延長體內自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代

20、謝。主的作用改善糖代謝。主要降低餐后血要降低餐后血 糖，低血糖風險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重，糖，低血糖風險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重， 對于老年患者有較多獲益對于老年患者有較多獲益。 E.GLP-1受體激動劑受體激動劑 GLP-1受體激動劑以降低餐后血糖受體激動劑以降低餐后血糖 為主，低血糖風險較低，經其他降糖為主，低血糖風險較低，經其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類藥物可能導致藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類藥物可能導致惡心等胃腸道不良反應及體重減輕，對于比較瘦弱的老惡心等胃腸道不良反應及體重減輕，對于比較瘦弱的老 年患

21、者不適合。腎年患者不適合。腎功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應用的經驗。用的經驗。各類降糖藥在應用時應注意什么？ F.磺脲類磺脲類 對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年風險最大，不宜用于老年 患者患者 G.格列奈類格列奈類 為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。較磺脲類風險較低，但一般不推薦老年人

22、使用。起效快、半衰期較短。較磺脲類風險較低，但一般不推薦老年人使用。 胰島素胰島素 由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險。一項在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡血糖的風險。一項在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進行歲）中進行的研究結果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使的研究結果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在維持在7%的水平達的水平達12個月的時間，低血糖發(fā)生率很低。在個月的時間，低血糖發(fā)生率很低。在 一系列臨床試一系列臨床試驗中與年輕患者（平均年齡驗中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年歲）相比，老年2 型糖尿病患者型糖尿病患者( 均年均年69 歲歲) 加用長效胰島素對于達到加用長效胰島素對于達到HbA1c目標同樣有效，并且沒有增加低血糖的發(fā)目標同樣有效，并且沒有增加低血糖的發(fā)生率。年齡超過生率。年齡超過75歲或