斜視檢查與手術(shù)方案的選擇

1、斜視檢查與手術(shù)斜視檢查與手術(shù)方案的選擇方案的選擇沈沈 勤勤術(shù)前檢查術(shù)前檢查 斜視手術(shù)的最終目的：斜視手術(shù)的最終目的：恢復(fù)雙眼視和美容 病史病史 發(fā)病時間：發(fā)病時間：先天性麻斜及非調(diào)節(jié)性斜視1歲以內(nèi)發(fā)病，獲雙眼視可能少；調(diào)節(jié)性斜視3歲后發(fā)病，雙眼視已基本建立，預(yù)后較好。 外傷史：外傷史：閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹，旋轉(zhuǎn)復(fù)視，下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收。眼眶骨折。 治療史：治療史：戴鏡（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜）、手術(shù) 家族史：家族史：間外、眼外肌廣泛纖維化 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 感覺功能感覺功能 運(yùn)動功能運(yùn)動功能術(shù)前檢查術(shù)前檢查 感覺功能感覺功能：視力視力（眼球震顫、（眼球震顫、L型擋板

2、、頭位型擋板、頭位）屈光屈光（6歲以下、內(nèi)斜、歲以下、內(nèi)斜、+3D遠(yuǎn)視阿托品驗光，內(nèi)斜全遠(yuǎn)視阿托品驗光，內(nèi)斜全矯。高度遠(yuǎn)視因眼球小，手術(shù)量略保守，高度近視相反）矯。高度遠(yuǎn)視因眼球小，手術(shù)量略保守，高度近視相反）雙眼視覺狀態(tài)雙眼視覺狀態(tài) 網(wǎng)膜對應(yīng)網(wǎng)膜對應(yīng) 融合范圍融合范圍 立體視覺立體視覺 有無抑制有無抑制術(shù)前檢查術(shù)前檢查網(wǎng)膜對應(yīng)網(wǎng)膜對應(yīng) 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會多 異常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機(jī)會少，手術(shù)后可產(chǎn)生矛盾性復(fù)視和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng) +15。手術(shù)后因遷就異常對應(yīng)大多數(shù)回退至原位。 檢查方法：同視機(jī)級畫片、線狀鏡、后像法先內(nèi)主張早期手術(shù)，使其在5歲前有機(jī)會發(fā)展雙眼視。術(shù)前檢查術(shù)前

3、檢查 融合范圍融合范圍 檢查方法：檢查方法：同視機(jī)級畫片（-4 。 +30。=34 。） 融合范圍大，恢復(fù)雙眼視的機(jī)會大；融合范圍小或無，可能會發(fā)生融和無力性復(fù)視，但很少發(fā)生。術(shù)前檢查術(shù)前檢查 立體視覺立體視覺 檢查方法：檢查方法：同視機(jī)級畫片、隨機(jī)點立體視畫片或Titmus立體圖（40 60秒弧) Titmus立體圖：立體圖：采用偏振光眼鏡和圖形，使兩只眼分離，分別注視兩個具有水平視差的圖形，具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖形。圖案倒轉(zhuǎn)，原來的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡睿黄鸬膱D案變成凹陷的圖案。旋轉(zhuǎn)90度，無立體感。存在單眼線索，辨別假陽性。術(shù)前檢查術(shù)前檢查 有無抑制有無抑制 有抑制時

4、表現(xiàn)為：有抑制時表現(xiàn)為：顯斜不復(fù)視，無生理復(fù)視，障礙閱讀不通過，Worth四點燈僅見二紅點或三綠點，線狀鏡，同視機(jī)術(shù)前檢查術(shù)前檢查 運(yùn)動功能：運(yùn)動功能： 單眼運(yùn)動單眼運(yùn)動（內(nèi)、外、上、下） 雙眼運(yùn)動雙眼運(yùn)動（輻輳、分開，集合近點10CM輻輳功能不足，診斷眼位、配偶肌） 斜視角測定斜視角測定（兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近、能否控制、AV現(xiàn)象、遮蓋法、角膜映光法、Kappa角、三棱鏡法、Maddox桿、同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、Lancaster屏） 牽拉試驗牽拉試驗 有無眼震有無眼震 有無分離運(yùn)動有無分離運(yùn)動術(shù)前檢查術(shù)前檢查 斜視角測定斜視角測定 Kappa角：角：視軸和眼球的光軸（垂直于

5、瞳孔中心的直線）之間的夾角。大于1010 o o 有臨床意義。 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏鼻側(cè)，稱為陽性或正Kappa角，外觀好象外斜視。見于高度遠(yuǎn)視。 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏顳側(cè)，稱為陰性或負(fù)Kappa角，外觀好象內(nèi)斜視。見于軸性高度近視。 遮蓋法、同視機(jī)Kappa角畫片術(shù)前檢查術(shù)前檢查 斜視角測定斜視角測定 三棱鏡法三棱鏡法 口訣：三棱鏡尖端指向眼位方向 Maddox桿法桿法 口訣：外斜像交叉，內(nèi)斜像同側(cè)，線低眼位高，線高眼位低。（即眼位與物像是相反的）術(shù)前檢查術(shù)前檢查同視機(jī)、復(fù)視像、同視機(jī)、復(fù)視像、Hess屏、屏、Lancaster屏屏1、性質(zhì)：水平或垂直？、性質(zhì)：水平或垂直？2

6、、哪個方向分離最大？、哪個方向分離最大？3、周邊物像是哪個眼？、周邊物像是哪個眼？術(shù)前檢查術(shù)前檢查 牽拉試驗牽拉試驗（主動、被動、麻痹、限制）（主動、被動、麻痹、限制） 有無眼震有無眼震（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性）（特發(fā)性、代償頭位、隱性、顯性） 有無分離運(yùn)動（有無分離運(yùn)動（不遵守不遵守Hering法則、法則、DVD、DHD）術(shù)前檢查術(shù)前檢查 術(shù)者對從病人獲取的以上術(shù)者對從病人獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充徹底的了解，而且要有充分的理解。分的理解。術(shù)前檢查術(shù)前檢查 結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗做出合結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗做出合乎邏輯的診斷

7、，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福汉踹壿嫷脑\斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福罕Ｊ刂委煴Ｊ刂委? /手術(shù)治療？手術(shù)治療？何時手術(shù)？何時手術(shù)？手術(shù)眼？手術(shù)眼？手術(shù)肌肉？手術(shù)肌肉？術(shù)式？術(shù)式？手術(shù)量？手術(shù)量？手術(shù)目標(biāo)手術(shù)目標(biāo) 恢復(fù)雙眼視覺恢復(fù)雙眼視覺 美容美容一、手術(shù)起點一、手術(shù)起點 水平斜視水平斜視1515，垂直斜視，垂直斜視1010為手術(shù)起為手術(shù)起點點 垂直斜視垂直斜視10 看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，應(yīng)看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位首選內(nèi)直肌復(fù)位若繼發(fā)外斜視看遠(yuǎn)若繼發(fā)外斜視看遠(yuǎn) 看近，則應(yīng)首看近，則應(yīng)首選外直肌后徙選外直肌后徙二、再次手術(shù)二、再次手術(shù)外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)看遠(yuǎn)

8、看近，且外轉(zhuǎn)有某種程度限制，看近，且外轉(zhuǎn)有某種程度限制，應(yīng)首選外直肌復(fù)位應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近看近 看遠(yuǎn)，則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)看遠(yuǎn)，則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù)復(fù)位術(shù)二、再次手術(shù)二、再次手術(shù) 再次手術(shù)的時機(jī)再次手術(shù)的時機(jī)欠矯欠矯（術(shù)后（術(shù)后2-6周）周）過矯過矯（術(shù)后（術(shù)后3-6個月）個月）三、對稱手術(shù)三、對稱手術(shù) 選擇對稱性手術(shù)的情況：選擇對稱性手術(shù)的情況：分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，斜視角斜視角4040高高AC/AAC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過比率內(nèi)斜視，斜

9、視角不超過4040超過超過4040，而小于，而小于6060者適于單眼一退者適于單眼一退一截手術(shù)；超過一截手術(shù)；超過8080者需做三條肌肉。者需做三條肌肉。此時，則無法安排對稱性手術(shù)此時，則無法安排對稱性手術(shù) 三、對稱手術(shù)三、對稱手術(shù) 集合不足型外斜視，選擇雙眼外集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾 視近外斜視視近外斜視30304040，視遠(yuǎn)只，視遠(yuǎn)只有有15152020，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌縮短術(shù)縮短術(shù)三、對稱手術(shù)三、對稱手術(shù) 有些病人，術(shù)前存在非共同性，安排對稱性有些病人，術(shù)前存

10、在非共同性，安排對稱性手術(shù)，意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此手術(shù)，意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以通過非對稱性手術(shù)，使術(shù)后達(dá)類病人，可以通過非對稱性手術(shù)，使術(shù)后達(dá)到或接近對稱，眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)。例如：術(shù)前到或接近對稱，眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)。例如：術(shù)前檢查：檢查： 左轉(zhuǎn)左轉(zhuǎn)1515O O 正前方正前方 右轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)1515O O -20 -20 -30-30 -45 -45 可行非對稱手術(shù)可行非對稱手術(shù), , 達(dá)到對稱之目的達(dá)到對稱之目的 單眼視力差者單眼視力差者, ,更提倡只在患眼手術(shù)更提倡只在患眼手術(shù) 四、超常量手術(shù)四、超常量手術(shù) 直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全量為：內(nèi)直肌

11、、上直肌、下直量為：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是肌均是5 5毫米，外直肌為毫米，外直肌為7 7毫米。毫米。超過了即為超常量手術(shù)超過了即為超常量手術(shù) “ “功能性赤道功能性赤道”選擇超常量后徙術(shù)選擇超常量后徙術(shù) 內(nèi)直肌：內(nèi)直?。簐on Noorden von Noorden 先天性內(nèi)先天性內(nèi)斜斜 內(nèi)直肌后徙內(nèi)直肌后徙8 8毫米毫米（繼發(fā)外（繼發(fā)外斜、斜、Jensen Jensen 連接術(shù)）連接術(shù)）選擇超常量后徙術(shù)選擇超常量后徙術(shù) 下直肌：下直?。阂话闱闆r一般情況, ,下直肌后徙不下直肌后徙不超過超過5 5毫米毫米（瞼裂改變）（瞼裂改變）選擇超常量后徙術(shù)選擇超常量后徙術(shù) 上直肌上直肌對對DVDDVD

12、病人，后徙起點應(yīng)為病人，后徙起點應(yīng)為7 7毫毫米，甚至達(dá)米，甚至達(dá)12-1412-14毫米。但是對毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動時，上直肌方向會出現(xiàn)運(yùn)動落后。時，上直肌方向會出現(xiàn)運(yùn)動落后。選擇超常量后徙術(shù)選擇超常量后徙術(shù) 外直肌外直肌超常量后徙對超常量后徙對4040的間歇性外斜視，的間歇性外斜視，特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過果。后徙量一般不超過9 9毫米。毫米。選擇超常量后徙術(shù)選擇超常量后徙術(shù)對單眼視力差，大斜視角的外斜對單眼視力差，大斜視角

13、的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果。可以收到良好的效果。對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-1412-14毫米，使這一最為困難的外毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。斜視矯正成為可能。 外直肌超常量后徙手術(shù)面外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題臨的問題 術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會出現(xiàn)過矯徙術(shù)會出現(xiàn)過矯 有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術(shù)后易

14、出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜節(jié)性內(nèi)斜五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果是否一致效果是否一致 雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠(yuǎn)多比視遠(yuǎn)多1010左右左右 雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)比視近多比視近多1010左右左右 無論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符無論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律。合此規(guī)律。六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練 研究表明，術(shù)前做集合訓(xùn)練者，研究表明，術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正。術(shù)后容易過矯正。（停止訓(xùn)練至少一個月）（停止訓(xùn)練至少一個月）七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù)七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù) 完

15、全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療能手術(shù)治療（散瞳驗光、視力、眼位）（散瞳驗光、視力、眼位） 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（手術(shù)）（手術(shù)）八、關(guān)于水平斜視合并垂直八、關(guān)于水平斜視合并垂直斜視的處理斜視的處理 異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，無融合能力，以水異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視只矯正水平斜視不處理垂直斜視 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有融合能力，垂直正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理 沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下沒有潛在的雙眼視功能，但是存在

16、下斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉先做下斜肌減弱，再做水平肌肉九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解 成人間歇性外斜視，手術(shù)設(shè)計應(yīng)保守一成人間歇性外斜視，手術(shù)設(shè)計應(yīng)保守一些，術(shù)后近期正位或欠矯些，術(shù)后近期正位或欠矯5 510 10 為為好好 兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手兒童間歇性外斜視，知覺性外斜視，手術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10 10 左右左右為好。此類設(shè)計可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正為好。此類設(shè)計可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正位。位。（內(nèi)眥贅皮）（內(nèi)眥贅皮）十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)

17、設(shè)計原則 先天性垂直麻痹性斜視先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位代償頭位為主要特征為主要特征盡早手術(shù)盡早手術(shù) 后天性垂直麻痹性斜視后天性垂直麻痹性斜視 復(fù)視為主復(fù)視為主要特征要特征病因清楚，病情穩(wěn)定病因清楚，病情穩(wěn)定6 6個月個月, ,手術(shù)手術(shù)十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則 術(shù)前必要檢查：術(shù)前必要檢查：三棱鏡中和三棱鏡中和/ /同視機(jī)同視機(jī) 診斷眼位定診斷眼位定量檢查量檢查分析非共同性，找出主要矛盾分析非共同性，找出主要矛盾牽拉試驗牽拉試驗手術(shù)肌肉選擇的一般原則手術(shù)肌肉選擇的一般原則 加強(qiáng)受累肌加強(qiáng)受累肌 減弱配偶肌減弱配偶肌 減弱拮抗肌減弱拮抗肌 加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶

18、加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌肌的拮抗肌保護(hù)主要視野保護(hù)主要視野 主要視野主要視野: : 即功能視野，眼球運(yùn)動即功能視野，眼球運(yùn)動1515O O以內(nèi)的視野。以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。 上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱（同眼下斜肌減弱（減弱拮抗?。p弱拮抗肌）同眼上斜肌加強(qiáng)（同眼上斜肌加強(qiáng)（加強(qiáng)受累?。┘訌?qiáng)受累肌）對眼下直肌減弱（對眼下直肌減弱（減弱配偶?。p弱配偶肌）同眼上直肌減弱？（同眼上直肌減弱？（加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗?。┘。┍Ｗo(hù)主要視野保護(hù)主要視野

19、 旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada-ItoHarada-Ito手術(shù)手術(shù)（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受（閉合顱腦外傷，大腦前髓帆處受損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹。上斜肌前損，導(dǎo)致雙上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋轉(zhuǎn)作用，后半部分垂直作半部分旋轉(zhuǎn)作用，后半部分垂直作用）用）手術(shù)分期進(jìn)行手術(shù)分期進(jìn)行 由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動視野的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動功能平衡考慮，分期進(jìn)行。寧欠功能平衡考慮，分期進(jìn)行。寧欠勿過。勿過。十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù)十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù) 適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)發(fā)性上斜肌亢進(jìn) 禁忌證：有雙眼視功能，甚至有禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌正常立體視者禁忌十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù)十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù) 上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過+者，均可者，均可選擇上斜肌斷腱術(shù)選擇上斜肌斷腱術(shù) 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，主覺檢查（用雙正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機(jī)檢查）和客觀檢查馬氏桿和同視機(jī)檢查