急性呼吸衰竭及搶救措施

1、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Acute respiratory failure肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的定義 外呼吸功能嚴(yán)重障礙 動脈氧分壓動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2增高 生理功能紊亂 代謝障礙肺肺通通氣氣肺肺換換氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸病因病因氣道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痙攣肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病

2、、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉分類 低氧血癥（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型病理生理 肺通氣功能障礙 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流量增加 吸入氧分壓降低 氧耗量增加通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙 吸氣時肺泡擴(kuò)張受限制 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2肺肺通通氣氣組組織織換換氣氣氣體運輸氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能彌散功能氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細(xì)血管毛

3、細(xì)血管肺靜脈肺靜脈肺泡肺泡彌散功能障礙彌散功能障礙 概念概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙 原因原因： 肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術(shù) 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 表現(xiàn)表現(xiàn)： PaO2 PaCO2通氣通氣/血流比例血流比例肺泡通氣量肺泡通氣量/ /肺血流量肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)(4.2 L) (5.0 L)0.84異常異常0.840.84肺泡無效腔增加肺泡無效腔增加功能性短路功能性短路通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)低氧血癥低氧血癥二氧化碳蓄積二氧化碳蓄積氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺泡

4、肺泡肺動脈肺動脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺泡肺泡肺動脈肺動脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管肺靜脈肺靜脈氣道氣道肺泡肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管肺靜脈肺靜脈正常正常通氣通氣不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流通氣/血流比例失調(diào)類型 肺泡通氣不足：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 功能性分流 正常：3% 異常：30%-50% 肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等 死腔樣通氣 生理死腔：占潮氣量的30% 異常死腔：占潮氣量的60%-70%分流小結(jié)分流小結(jié) 通氣分布不均或血流分布不均通氣分布不均或血流分布不均 通氣和血流配合不當(dāng)通氣和血流配合不當(dāng) 有的肺泡通氣與血流比率明顯降低，可低有的肺泡通氣與

5、血流比率明顯降低，可低至至0.010.01 有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達(dá)有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達(dá)1010以上，有的仍接近以上，有的仍接近0.84 0.84 各部分肺泡的各部分肺泡的V/QV/Q比率的變動范圍明顯擴(kuò)大，比率的變動范圍明顯擴(kuò)大，嚴(yán)重偏離正常的范圍嚴(yán)重偏離正常的范圍肺內(nèi)分流量增加肺內(nèi)分流量增加 解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動靜脈交通支、 心內(nèi)的心小靜脈正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通氣嚴(yán)重不足引起該部分的肺泡 完全無通氣 真性分流：解剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不變， 吸氧無效吸入氧分壓不足吸入氧分壓不足 緯度

6、高于緯度高于1000010000英尺時，吸入氧分壓的降低英尺時，吸入氧分壓的降低才有意義才有意義 醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導(dǎo)致吸入氧醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導(dǎo)致吸入氧分壓下降分壓下降氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克?主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降 臨床表現(xiàn) 低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 皮膚、粘膜 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 代謝 高碳酸血癥 其他低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 眼花、頭痛、情緒激動 思維障礙、記憶力和判斷力降低，運

7、動不協(xié)調(diào) 煩躁不安、譫妄、抽搐 意識喪失、昏迷、死亡 腦靜脈血氧分壓正常：34mmHg異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心率增快，血壓升高 心律失常（竇緩、期前收縮） 周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏 缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例正常 嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、漫呼吸停止低氧血癥的其他表現(xiàn)低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性

8、缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性高碳酸血癥的癥狀急性高碳酸血癥的癥狀 腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼 樣震顫 心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降 呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸

9、腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經(jīng)肌肉，中毒治療原則治療原則 呼吸支持 病因治療 控制感染 維持循環(huán) 營養(yǎng)支持 預(yù)防措施呼吸支持療法呼吸支持療法 保持呼吸道通暢 面罩吸氧、輔助或控制呼吸 人工氣道建立 氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度 機(jī)械通氣 保證肺泡通氣 改善換氣功能 體外膜肺氧合機(jī)械通氣的適應(yīng)證 意識障礙、呼吸不規(guī)則意識障礙、呼吸不規(guī)則 氣道分泌物多排痰不暢氣道分泌物多排痰不暢 嘔吐反流誤吸可能性大的（延髓性麻痹或嘔吐反流誤吸可能性大的（延髓性麻痹或腹脹等）腹脹等） 全身狀態(tài)差全身狀態(tài)差 嚴(yán)重的低氧血癥或二氧化碳潴留嚴(yán)重的低氧血癥或二氧化碳潴留 合并多器官功能損

10、害合并多器官功能損害無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的禁忌證無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的禁忌證 心搏或呼吸驟停心搏或呼吸驟停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 嚴(yán)重腦病嚴(yán)重腦病 嚴(yán)重上消化道出血嚴(yán)重上消化道出血 血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常 面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保護(hù)氣道不能合作或不能保護(hù)氣道 不能清除氣道分泌物不能清除氣道分泌物 誤吸危險性大的誤吸危險性大的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 壓力支持通氣PSV 雙水平氣道正壓BiPAP 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV 成比例輔助通氣

11、PAV 適應(yīng)性支持通氣ASV病因治療病因治療氣道阻塞肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉，中毒控制感染控制感染 切斷入路切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作 重要手段重要手段：排痰膨肺 細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗：選擇最敏感的藥物 給藥途徑：靜脈、氣道、膀胱、胃腸道 預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、通氣機(jī) 監(jiān)測指標(biāo) S-G導(dǎo)管：CO, PA, PCWP

12、, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 維持方法 維持循環(huán)血容量 強(qiáng)心、利尿 心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不足：呼吸肌疲勞、通氣機(jī)撤離困難 低蛋白血癥：呼吸肌萎縮 營養(yǎng)支持方式 胃腸道：胃管、空腸 靜脈：脂肪乳急性呼吸衰竭的搶救措施急性呼吸衰竭的搶救措施保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢通暢的呼吸道通暢的呼吸道是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。在重癥急性呼吸衰竭要條件。在重癥急性呼吸衰竭尤其是意識不清的患者，咽部尤其是意識不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉張力，軟肌肉失去正常的肌肉張力，軟組織松弛。舌根后倒均可

13、阻塞組織松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上氣道系指自氣管上呼吸道（上氣道系指自氣管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正氣管）。呼吸道粘膜水喉、正氣管）。呼吸道粘膜水腫、充血、痰液壅滯，以及胃腫、充血、痰液壅滯，以及胃內(nèi)容物誤吸或異物吸入都可以內(nèi)容物誤吸或異物吸入都可以成為急性呼衰的原因或使呼衰成為急性呼衰的原因或使呼衰加重。保證呼吸道的暢通才能加重。保證呼吸道的暢通才能保證正常通氣，所以是急性呼保證正常通氣，所以是急性呼吸衰竭處理的第一步。吸衰竭處理的第一步。1、正確的體位、正確的體位2、有效的氣管內(nèi)負(fù)壓吸引、有效的氣管內(nèi)負(fù)壓吸引3、建立人工氣道、建立人工氣道4氣道濕

14、化氣道濕化 氧氣治療簡稱氧療，是氧氣治療簡稱氧療，是糾正低氧血癥的一種有效糾正低氧血癥的一種有效措施。由于氧氣也是一種措施。由于氧氣也是一種治療用藥，使用時應(yīng)當(dāng)選治療用藥，使用時應(yīng)當(dāng)選擇適宜的給藥方法，了解擇適宜的給藥方法，了解機(jī)體對氧的攝取與代謝以機(jī)體對氧的攝取與代謝以及它在體內(nèi)的分布，注意及它在體內(nèi)的分布，注意氧可能產(chǎn)生的毒性作用氧可能產(chǎn)生的毒性作用。 機(jī)械通氣近機(jī)械通氣近20余年來，余年來，隨著敏感的傳感器和專用隨著敏感的傳感器和專用的微處理機(jī)及微電腦等高的微處理機(jī)及微電腦等高技術(shù)的推廣，使機(jī)械通氣技術(shù)的推廣，使機(jī)械通氣機(jī)性能日益完善，再加對機(jī)性能日益完善，再加對呼吸生理學(xué)認(rèn)識和深入和呼

15、吸生理學(xué)認(rèn)識和深入和血液氣體分析技術(shù)的應(yīng)用，血液氣體分析技術(shù)的應(yīng)用，使呼吸衰竭的治療效果顯使呼吸衰竭的治療效果顯著提高，也是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)著提高，也是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項重要進(jìn)展。域中一項重要進(jìn)展。 心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與改善低氧血癥和二氧化改善低氧血癥和二氧化碳潴留本身會影響心臟功碳潴留本身會影響心臟功能，常與呼吸衰竭并存的能，常與呼吸衰竭并存的心血管疾患也將增加呼吸心血管疾患也將增加呼吸衰竭治療的困難。在治療衰竭治療的困難。在治療急性呼吸衰竭過程中，應(yīng)急性呼吸衰竭過程中，應(yīng)當(dāng)注意觀察各項心血管系當(dāng)注意觀察各項心血管系統(tǒng)功能的指標(biāo)。如有條件，統(tǒng)功能的指標(biāo)。如有條件，對危重患者應(yīng)采用漂浮導(dǎo)對危重患者應(yīng)采用漂浮導(dǎo)管了解心排血量、右心室管了解心排血量、右心室壓力、肺動脈壓力、肺毛壓力、肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓和肺循環(huán)阻力，細(xì)血管楔壓和肺循環(huán)阻力，并可直接測定混合靜脈血并可直接測定混合靜脈血氧和二氧化碳濃度。氧和二氧化碳濃度。 腎、腦、肝功能和水電解腎、腦、肝功能和水電解質(zhì)，酸堿平衡的維持質(zhì)，酸堿平衡的維持腦水腦水腫的預(yù)防與治療，腎血流腫的預(yù)防與治療，腎血流量的維持以及肝功能和各量的維持以及肝功能和各種電解質(zhì)、酸堿平衡的維種電解質(zhì)、酸堿平衡的維持都是不可忽視的重要環(huán)持都是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。節(jié)。 病因治療