慢性阻塞性肺病診療指南_2015

1、慢性阻塞性肺病診療指南（2015）梅河口市新華醫(yī)院定義 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展 與氣道和肺組織對(duì) 煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良 效應(yīng)。 慢阻肺可存在多種合并癥。 不完全可逆的氣流受限（2011） 慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管 炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺; COPD與支氣管哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性（鑒別點(diǎn)）。部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重

2、塑，導(dǎo)致 氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。二、發(fā)病機(jī)制 慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，吸人有害顆?；驓怏w 可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反 應(yīng)。 慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 和CD8+ T細(xì)胞為主，激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，包 括白三烯B4、白介素IL-8、腫瘤壞死因子-ct(TNF-ct)等。三、病理改變 C0PD特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血 管。在中央氣道，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌增多。在外周氣道內(nèi)，慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，指導(dǎo)氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。 慢阻肺患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中

3、央型肺氣腫， 慢阻肺的肺血管改變以血管壁增厚為特征。慢阻肺加重時(shí)，平滑肌細(xì)胞增生肥大、蛋白多糖和膠原 的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。四、病理生理學(xué)改變?cè)诼璺蔚姆尾坎±韺W(xué)改變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)征性病理生理學(xué)改變，在慢阻肺的肺部病理學(xué)改變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應(yīng)。和肺心病，以及全身的不良效應(yīng)。隨著慢阻肺的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)

4、破壞和肺血管異常等隨著慢阻肺的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，并促進(jìn)或加重合并癥的發(fā)生等。不良，并促進(jìn)或加重合并癥的發(fā)生等。五、危險(xiǎn)因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易

5、感因素和環(huán)境因素， 兩者相互影響。 (一)個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性，即慢阻肺有 遺傳易感性。 (二）環(huán)境因素 吸煙 空氣污染 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 生物燃料煙霧 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位六、臨床表現(xiàn) 常 見癥狀： （1)呼吸困難:這是慢阻肺最重要的癥狀?；颊叱Ｃ枋鰹闅舛獭獯?和呼吸費(fèi)力等。早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致 日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也能出現(xiàn)呼吸困難， （2)慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀，早晚及白天咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著； （3)咳痰：咳嗽 后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多，合并感染時(shí) 痰量增多，常有膿性痰; （4)喘息和胸悶:這不是慢阻肺的特 異性癥狀 (

6、5)其他癥狀：在慢阻肺的臨床過程 中，特別是程度較重的患者可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重 下降、食欲減退、精神抑郁等，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感 染時(shí)可咯血痰、發(fā)熱等。體征: （1)視診及觸診:胸廓形態(tài)異常，如桶狀胸，常見呼吸變淺、頻率增快，呼吸困難加重時(shí)常采取前 傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 （2)叩診:肺過度充氣 可使心濁音界縮小，肝界降低，肺叩診可呈過度清音； （3) 聽診:雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞及干性 啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。輔助檢查： 肺功能檢査：1、氣流

7、受限是以FEV1和 FEV1/FVC降低來確定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一項(xiàng)敏感 指標(biāo)。可檢出輕度氣流受限。2、FEV1占預(yù)計(jì)值是評(píng)價(jià)中、重 度氣流受限的良好指標(biāo)。3、患者吸人支氣管舒張劑后的 FEV1/FVC 70%，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。 氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量、功能殘氣量和 殘氣容積增高，肺活量減低。 肺泡隔破壞及肺 毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，DLCO降低，DLCO與肺 泡通氣量之比值下降。 胸部X線檢査:確定肺部并發(fā)癥及與其他 疾病有鑒別意義。早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和 紊亂等非特征性改變;主要X線征象為肺過度充氣的表現(xiàn)。 胸部CT檢査:

8、CT檢査一般不作為常規(guī)檢査，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果 有一定價(jià)值。 如果FEV1:占預(yù)計(jì)值 40%，有呼 吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SP02。 如果SP02 92%， 應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z査。 低氧血癥（Pa020. 55可診斷為紅 細(xì)胞增多癥 患者合并感染時(shí)，痰涂 片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。 慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心 力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等相鑒別（表1)綜合評(píng)估 癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷 (breathlessness measurement using the modified British Medic

9、al Reseach Council，mMRC)對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（表2)，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test, CAT）問卷(表3)進(jìn)行評(píng)估。mMRC表CAT表 肺功能評(píng)估：應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估， 即以FEV1,占預(yù)計(jì)值為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者氣流受限 的肺功能分級(jí)分為4級(jí)（表4)。 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： （1 1）氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，）氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，處于處于IIIIII級(jí)或級(jí)或IVIV級(jí)表級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；明具有高風(fēng)險(xiǎn)； （2 2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判

10、斷，在過去1 1年中急年中急性性 加重次數(shù)加重次數(shù)22次或上一年因急性加重住院次或上一年因急性加重住院11次，表明具次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。有高風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得 的結(jié)果的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。就低。 慢阻肺的綜合評(píng)估：應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估（圖1，表5）的目的是改善慢阻肺的疾病管理，了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響。 目前臨床上采用mMRC分級(jí)或CAT評(píng)分作為癥狀評(píng)估方法， mMRC分級(jí)為2級(jí)或CAT評(píng)分為10分

11、以上表明癥狀較重，沒必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。COPD病人的綜合評(píng)估表 慢阻肺的病程可分為：慢阻肺的病程可分為： （1 1）急性加重期：患者呼吸道癥）急性加重期：患者呼吸道癥 狀超過日常變異范圍的狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案， 在疾病過程中，患在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明 顯加重顯加重的表現(xiàn)；的表現(xiàn)； （2 2）穩(wěn)定期）穩(wěn)定期:患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀患者的

12、咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。 慢阻肺穩(wěn)定期的管理 目標(biāo):（1)減輕當(dāng)前癥狀:包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng) 耐量和改善健康狀況； （2)降低未來風(fēng)險(xiǎn):包括防止疾病進(jìn) 展、防止和治療急性加重和減少病死率。(一）教育與管理 主要內(nèi)容 包括:（1)教育與督促患者戒煙；（2)使患者了解慢阻肺的病 理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；（3)掌握一般和某些特殊的管理方 法；（4)學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;（5) 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī);（6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪 管理。(二)控制職業(yè)性或環(huán)境污染 避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣

13、體。 ( (三）藥物治療三）藥物治療 藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀。藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀。應(yīng)應(yīng)長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治據(jù)患者對(duì)治 療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。 支氣管舒張劑支氣管舒張劑: :主要有主要有2_2_受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥 、及甲及甲基黃嘌呤類，基黃嘌呤類，聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用2_2_受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和（或）受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和（或）茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能 與健康狀況。與健康狀況

14、。 2-受體激動(dòng)劑： 沙丁胺醇、特布他林（短效吸入劑） 主要用于緩解癥狀，按需使用。100-200g（每噴100ug） 不超過8-12次/d。 福莫特羅 （長(zhǎng)效定量吸人劑） 4.5-9.0ug bid。 茚達(dá)特羅 (indacaterol)是一種新型長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑，2012年7月 已在我國批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長(zhǎng)達(dá)24 h， 每日1次吸人150或300g可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重。 抗膽堿藥：抗膽堿藥： 異丙托溴銨異丙托溴銨（短效（短效氣霧劑氣霧劑）40-80ug40-80ug（每噴（每噴20ug20ug）tid-qidtid-qid

15、噻托溴銨噻托溴銨（長(zhǎng)效長(zhǎng)效吸入劑）吸入劑）18ug qd 18ug qd 茶堿類藥物茶堿類藥物: :可解除氣道平滑肌痙攣可解除氣道平滑肌痙攣，氨茶堿、多索茶堿，氨茶堿、多索茶堿等。等。 需檢測(cè)患者血藥濃度：需檢測(cè)患者血藥濃度： 血液中茶堿濃度血液中茶堿濃度 5 mg/L 5 mg/L即有治即有治療作用；療作用； 15 mg/L 15 mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。 吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平；老年人、持續(xù)發(fā)熱、吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平；老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力心力 衰竭和肝功能損害較重者；應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)衰竭和肝功能損害較重者；應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi) 醋類藥物（

16、紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）醋類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。 激素激素: :長(zhǎng)期吸人激素不能阻止長(zhǎng)期吸人激素不能阻止FEV%FEV%下降。長(zhǎng)期吸人激素適下降。長(zhǎng)期吸人激素適用于用于FEV: FEV: 占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值 50% ( III 50% ( III級(jí)和級(jí)和IVIV級(jí)）且有臨床癥級(jí)）且有臨床癥狀反復(fù)加重的患者。狀反復(fù)加重的患者。 吸人激素吸人激素+2+2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果好，目前已有氟地受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果好，目前已有氟地卡松卡松/ /沙美特羅、布地奈德沙美特羅、布地奈德/ /福莫

17、特羅兩種聯(lián)合制劑。、福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。、FEV1FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值 60% 0. 55)0. 55)。 長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量1. 0 1. 0 - -2. 0 2. 0 L/min,L/min,持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 15 h 15 h/d/d。 (六）康復(fù)治療 康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。 ( (七）外科治療七）外科治療 1 1 、肺大皰切除術(shù)、肺大皰切除術(shù) 2 2、肺減容術(shù)、肺減容術(shù) 3 3、支氣管鏡肺減容術(shù)、支氣管鏡肺減容術(shù) 4 4、肺移植術(shù)、肺移植術(shù) 穩(wěn)定期的根據(jù)病情的嚴(yán)重程度

18、，選擇的治穩(wěn)定期的根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，選擇的治療方法也有所不同。慢阻肺分級(jí)治療藥物療方法也有所不同。慢阻肺分級(jí)治療藥物推薦推薦 方案見表方案見表6。十一、慢阻肺急性加重的管理 （一）慢阻肺急性加重的原因（一）慢阻肺急性加重的原因 慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見的有氣管、慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見的有氣管、 支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。每年急性加重支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。每年急性加重2 2次，被定義為頻繁急性加重。次，被定義為頻繁急性加重。 （二）慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（二）慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 慢阻肺急性加重的主要慢阻肺急性加重的主

19、要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀加重，加重，也可出現(xiàn)也可出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)熱、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清郁和意識(shí)不清 等癥狀。等癥狀。 肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定:急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢査。急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢査。 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?靜息狀態(tài)靜息狀態(tài) Pa02 50 mm Hg,提示有呼吸衰竭。如提示有呼吸衰竭。如 Pa02 70 mm Hg，pH 值值 7. 30 提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或人住護(hù)或人住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 當(dāng)慢阻肺患者

20、癥狀加重、有膿性痰時(shí)，應(yīng)給予抗生素治當(dāng)慢阻肺患者癥狀加重、有膿性痰時(shí)，應(yīng)給予抗生素治 療，療，提示完善病原學(xué)及藥敏檢查提示完善病原學(xué)及藥敏檢查。降鈣素原是細(xì)菌感染的。降鈣素原是細(xì)菌感染的特異性標(biāo)特異性標(biāo) 志物，可能有助于決定是否使用抗生素。志物，可能有助于決定是否使用抗生素。 (三）治療 1、院外治療： 院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑 量及頻度。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日。 全身使用激素和抗生素。 癥狀較重及有頻繁急性加重史的可考慮口服激素。（潑尼松龍30 -40 mg/d，連用10 14 d）（7-10天 2011年） 膿性痰液時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股氐倪x擇

21、 應(yīng)依據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見的致病菌，結(jié)合患者 所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素， 療程為5 -10 d。 2、住院治療： 住院指征： （1）癥狀明顯加重，如出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難； （2）重度慢阻肺； （3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）； （4）有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失 常）； （5）初始治療方案失??； （5）高齡； （6）診斷不明確； （7）院外治療無效或條件欠佳。 ICU住院的指征： （1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； （2）意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣，后Pa02 70 mmHg和（或

22、）pH值4 次/ 年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3)病情嚴(yán)重 (FEV1占預(yù)計(jì)值 10 mg/d)。初始抗菌治療的建議：（1)對(duì)無 銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，病情較輕者推 薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、 氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口 服給藥；病情較重者可用(-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢 菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；（2)有銅綠假單 胞菌危險(xiǎn)因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用 藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的(-內(nèi)酰胺類，不加 或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物；（3)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或 靜脈用藥，靜脈用藥3