腎綜合征出血熱腎損害

1、 流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever, EHF）屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome ,HFRS)，為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。 廣泛流行于亞歐等許多國(guó)家，我國(guó)為重疫區(qū)。 一、宿主動(dòng)物與傳染物 二、傳播途徑 1、呼吸道傳播 鼠類(lèi)攜帶病毒的排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過(guò)呼吸而感染人體。 2、消化道傳播 進(jìn)食被鼠類(lèi)攜帶病毒的排泄物所污染的食物，可經(jīng)國(guó)腔和胃腸粘膜而感染。 3、接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的

2、鼠類(lèi)血液和排泄物亦可導(dǎo)致感染 三、流行特征 1、地區(qū)性 2、季節(jié)性和周期性 雖然本病四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)。其中黑線(xiàn)姬鼠傳播者以以11月至月至次次1月份為高峰月份為高峰，5-7月為小高峰月為小高峰。 家鼠傳播者3-8月為高峰，林區(qū)姬鼠為傳染者流行高峰在夏季。 本病發(fā)病率有一定周期性波本病發(fā)病率有一定周期性波動(dòng)，黑線(xiàn)姬鼠和棕背鼠為主要傳染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一般相隔數(shù)年有一次較大流行一次較大流行。 家鼠為傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。 3、人群分布 以男性青壯年農(nóng)民工男性青壯年農(nóng)民工和工人發(fā)病較多。 四、易感性 人群普遍易感人群普遍易感，本病隱性感染率為2.5%4.3%。 1、病毒直接

3、作用 2、免疫作用 3、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用 1、休克 2、出血 3、急性腎功能衰竭 1、血管病變 2、腎臟病變 3、心臟病變 4、腦垂體及其他臟器病變 5、免疫組化檢查 潛伏期446d ，一般為714d，以2周多見(jiàn)。 典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過(guò)。大非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出理發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。 患者起病多急驟，發(fā)熱常在39400C之間，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)。 熱程多數(shù)為37d，亦有達(dá)10d以上者。 一般體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開(kāi)始。 輕型患者熱退后癥狀緩

4、解，重癥患者熱退后病情反而加重。 除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。 全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶痛，并以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)為甚。 頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱(chēng)為“三痛”。 頭痛為腦血管擴(kuò)張充血反致。 腰痛與腎周?chē)M織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān)。 眼眶痛是眼周?chē)M織水腫所引起，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。 。 多數(shù)患者可出現(xiàn)胃腸癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或腹痛、腹瀉 腹痛劇烈腹部有壓痛及反跳痛，易誤診為急腹癥而手術(shù)，此類(lèi)患者多為腸系膜局部極度充血和水腫。 腹瀉時(shí)糞便可有粘液和血而誤診為痢疾或腸炎。 部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神精神癥狀，出

5、現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀者多數(shù)發(fā)展為重型 毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、胸等部位潮紅(三紅征)，重者呈酒醉貌。粘膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚出血多見(jiàn)于腋膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程46d在腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血，可能為DIC所致。 滲出水腫征表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，經(jīng)者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)結(jié)膜有漣漪波，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出瞼裂。 部分患者出現(xiàn)腹水。 滲出水腫征越重，病情也越重。 腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等 一般發(fā)生于病程的46d，遲者89d。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。

6、 輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。 本期待續(xù)時(shí)間短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6d以上，一般為13d。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。 一般血壓開(kāi)始下降時(shí)四肢尚溫暖，若血容量繼續(xù)下降則表現(xiàn)為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少。當(dāng)腦供血不足時(shí)可出現(xiàn)煩躁、譫妄。 少數(shù)頑固性休克患者，由于長(zhǎng)期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，并促進(jìn)DIC、腦水腫、急性呼吸窘近綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭的發(fā)生 常繼低血壓休克期而出現(xiàn)，變可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。 與休克期重疊的少尿，應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。 一般以24小時(shí)尿量少于500ml為少尿，少于50ml為無(wú)尿。 少數(shù)患者無(wú)

7、明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱(chēng)為無(wú)少尿型腎功能衰竭，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴(yán)重所致。 少尿期一般發(fā)生于病程的58d。持續(xù)時(shí)間短者1d，長(zhǎng)者可達(dá)10余日，一般25d。 少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。 臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆并出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。 此期一些患者由于DIC、血小板功能障礙或肝素類(lèi)物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重。 表現(xiàn)為皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、血尿或陰道出血。少數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。 酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快或庫(kù)斯毛爾（Kussmaul）深大呼吸。 水鈉潴留則使組

8、織水腫加重，可出現(xiàn)腹水和高血容量綜合征，表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿(mǎn)和心率增快。 電解質(zhì)紊亂如低血鈉、高血鉀時(shí)可出現(xiàn)心律失常或腦水腫。 此期為新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。 多數(shù)患者少尿期后進(jìn)入此期。 亦有從發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期者。 多尿期一般出現(xiàn)在病程的914d。持續(xù)時(shí)間短者1d，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。 根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期： 移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期雖尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀(guān)察病情。

9、多尿早期：每日尿量超過(guò)2000ml。氮質(zhì)血癥未見(jiàn)改善，癥狀仍重。 多尿后期：尿量每日超過(guò)3000ml，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。 一般每日尿量可達(dá)40008000ml，少數(shù)可達(dá)15000ml以上。此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、低鉀癥狀。 經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，精神、食欲基本恢復(fù)。 一般尚需13個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)。 少數(shù)口才可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀 根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的嚴(yán)重程度，本病可分為5型。 1、輕型：體溫390C以下，中毒癥狀輕，除出血點(diǎn)外無(wú)其

10、他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無(wú)休克和少尿。 2、中型：體溫3940，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa或脈壓差小于3.46kPa。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+。 3、重型：體溫40，中毒癥狀及滲出征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀。有皮膚瘀斑和腔道出血，休克及腎損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)5日以?xún)?nèi)或無(wú)尿2日以?xún)?nèi)。 4、危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者，如難治性休克、重要臟器出血，少尿超出5日或尿閉2日以上和BUN高于42.84mmol/L，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重感染。 5、非典型型：發(fā)熱38以下，皮膚粘膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白，血、尿特

11、異性抗原或抗體陽(yáng)性者 1.臨床特征 2.輔助檢查 3.流行病學(xué) (1)發(fā)熱：體溫急劇上升，常在3940之間，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)。 (2)特殊的中毒癥狀：主要表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(“三痛”)及全身酸痛不適，腎區(qū)有叩擊痛。多數(shù)患者有明顯的消化道癥狀。部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)者多數(shù)發(fā)展為重型。 (3)特殊的皮膚、粘膜充血、出血及滲出現(xiàn)象 (4)腎臟損害表現(xiàn)：有腰痛及腎區(qū)叩擊痛，可出現(xiàn)少尿、血尿、多尿或尿膜狀物及尿毒癥表現(xiàn)。 (5)典型病例可有“五期”經(jīng)過(guò)，即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期?；颊邿嵬撕蟀Y狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點(diǎn)，有助于診斷。

12、 (1)血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，病程第34日后明顯增高達(dá)（1520）109/L，白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)30109/L者提示病情嚴(yán)重。中性粒細(xì)胞在早期開(kāi)始增多，重癥患者可出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)。可出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞。紅細(xì)胞在低血壓休克期明顯增高，可達(dá)51012/L以上。血小板從第二病日開(kāi)始減少，粘附和聚集功能降低，并可見(jiàn)異型血小板。 (2)血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多降低，而血鉀在發(fā)熱期和休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，功能減退，高凝期凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝期則出現(xiàn)纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和凝血障

13、礙。 (3)腎功能：發(fā)熱期腎小球功能檢查示2-微球蛋白(2-MG)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，偶有血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增加；腎小管功能檢查示尿2-MG、溶菌酶和N-乙酰-D氨基葡萄糖甘酶(NAG)升高，尿比重降低。 (4)尿常規(guī)：最早在病程第2日可出現(xiàn)蛋白尿，蛋白含量及持續(xù)時(shí)間與腎臟損害的程度呈正相關(guān)。有肉眼血尿的患者，其腎臟損害通常較嚴(yán)重。部分患者尿中可出現(xiàn)膜狀物。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，此細(xì)胞能檢出病毒抗原。 (5)血清學(xué)及病原學(xué)檢查：患者血中特異性抗體的檢查仍是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。早期患者特異性IgM抗體陽(yáng)性(1:20陽(yáng)性)或(雙份血清)發(fā)病4天內(nèi)和間隔1周以上特

14、異性IgG抗體4倍以上增高(1:40陽(yáng)性)，可確診為現(xiàn)癥或近期感染。 (6)其他檢查：患者心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心肌損害等表現(xiàn)，高血鉀時(shí)可出現(xiàn)T波高尖，腦水腫時(shí)可見(jiàn)視乳頭水腫，雙腎B超可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟增大等。 在本病流行季節(jié)、流行地區(qū)發(fā)病，或于發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)曾到疫區(qū)居住或逗留過(guò)；與本病宿主動(dòng)物及其排泄物直接或間接接觸史，或有接觸實(shí)驗(yàn)動(dòng)物史者。有上述病史及臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。 本病發(fā)病機(jī)理未明，治療上以對(duì)癥支持及綜合治療為主。 治療的目的是：抑制病毒復(fù)制；調(diào)節(jié)免疫異常；迅速糾正休克；防治組織出血；減少腎臟損害，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 （1）一般治療：早期臥床休息，給高熱量、高維生素的易消

15、化飲食。 （2）液體療法： （3）抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑治療：。 （4）對(duì)癥處理： 以積極補(bǔ)充血容量為主，針對(duì)微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心功能不全等，進(jìn)行相應(yīng)治療。 （1）補(bǔ)充血容量：早期、快速、適量補(bǔ)充血容量是治療低血壓休克的關(guān)鍵性措施。 （2）調(diào)整酸堿平衡 （3）強(qiáng)心劑的應(yīng)用： （4）血管活性藥物的應(yīng)用 旨在穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、防治急性腎小管壞死、促進(jìn)腎功能恢復(fù)。必須嚴(yán)格區(qū)別是腎前性抑或腎性少尿，確定系腎性少尿后，可按急性腎功能衰竭處理。 （1）矯正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 （ 2）透析療法 本病透析指征較一般急性腎衰應(yīng)放寬，凡進(jìn)入少尿期后病情進(jìn)展迅速、早期出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、持續(xù)嘔吐、肌酐上升

16、速度快(每日超過(guò)20mg/dl)者，可不拘于少尿天數(shù)及血液生化指標(biāo)，宜盡早透析。 首選血液透析，先進(jìn)透析方法如CRRT、HDF等更加安全有效。只要無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生，其他部位出血或血小板減少導(dǎo)致出血并非血液透析禁忌，但需視情況調(diào)整肝素用量，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。 無(wú)條件時(shí)可行腹膜透析或結(jié)腸透析。透析后出血傾向常隨尿毒癥癥狀改善而迅速好轉(zhuǎn)。 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，防治感染，加強(qiáng)支持療法。 （1）適量補(bǔ)液：原則上多尿開(kāi)始后(尿量增至每日3000毫升)補(bǔ)液量可為每日尿量的2/3，以免延長(zhǎng)多尿期。同時(shí)注意維持電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液以口服為主，必要時(shí)可緩慢靜脈滴入，同時(shí)注意鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)補(bǔ)充。 日尿量超過(guò)

17、5000毫升者，可試用安妥明或雙氫克尿噻、去氧皮質(zhì)酮、垂體后葉素、消炎痛等控制尿量。 （2）支持療法：鼓勵(lì)患者食用營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、含鉀量較高的飲食，對(duì)嚴(yán)重貧血者可酌情輸入濃縮紅細(xì)胞。 （3）防治繼發(fā)感染：密切觀(guān)察體溫、脈搏、血壓、呼吸變化，及時(shí)檢查血象，以便早期發(fā)現(xiàn)感染病灶。可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，首選青霉素、頭孢菌素等對(duì)腎功能損害小的藥物。如果已經(jīng)合并感染，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。 5.恢復(fù)期繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。 6.合并癥的治療HFRS最常合并心衰、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥、出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥，危重如顱內(nèi)出血者可迅速致死。按內(nèi)科急癥對(duì)癥治療并發(fā)癥對(duì)改善本病預(yù)后至關(guān)重要。1選用抑酸藥或云南白藥口服，可試用