胃瘍病診療常規(guī)三乙標準

1、 市中醫(yī)院11病區(qū)優(yōu)勢病種胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名胃瘍：胃瘍多因情志郁怒，飲食不節(jié)，或因外邪侵擾，藥物刺激等，使脾胃失健，胃絡受損而出現(xiàn)潰瘍。以經(jīng)常性胃脘疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)瘍類疾病。胃脘部指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾的梯形部位。本診療常規(guī)所討論的胃瘍病證指的是消化性潰瘍。消化性潰瘍：主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。屬祖國醫(yī)學“胃脘痛”、“吐酸”、“胃瘍”之遠血范疇。二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中

2、醫(yī)診療共識意見。(2009年)。主要癥狀：胃脘痛(脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按)、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。2西醫(yī)診斷標準：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范 (2013年，深圳)。(1)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。(2)伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。(3)胃鏡證明消化性潰瘍。(4)X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。(二)疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆

3、蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期，周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱自色瘢痕期。(三)證候診斷1肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；暖氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，苔薄自或薄黃；脈弦。2脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦??；少氣懶言；面色萎黃；消

4、瘦；色淡苔白；脈緩弱。3脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細或遲。4肝胃郁熱證：胃脘痛勢急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。5胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢；手足心熱；大便干燥；脈細數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、肝胃不和證 治法：疏肝和胃方藥：柴胡疏肝湯加減，柴胡10g、香附6g，炒白術10g、陳皮6g、白及10g、烏賊骨10

5、g、甘草3g。若疼痛嚴重時，宜加延胡索、川楝子以理氣和血止痛；若氣郁化熱，宜加山梔、丹皮、蒲公英以舒氣泄熱；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。中成藥：逍遙丸。2、脾胃氣虛證治法：健脾益氣方藥：芪歸海參湯，黃芪15g、當歸6g、海螵硝10g、黨參10g、白及10g、枳殼6g、三七（研粉沖服）3g。中成藥：香砂六君丸。3、脾胃虛寒證治法：溫中健脾方藥：黃芪建中湯，生黃芪15g、炒白術6克、黨參10、陳皮10g、干姜5g、三七3克、白芨10g。若陽虛內(nèi)寒較重者，也可用大建中湯化裁，或加附子、肉桂、蓽茇、蓽澄茄等溫中散寒；脾胃虛寒不明顯，以脾胃氣虛為主的，可用香砂六君子湯加減治療；兼泛酸者，可加黃連汁

6、炒吳茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等制酸之品；泛吐清水時，可與小半夏加茯苓湯或苓桂術甘湯合方為治。4、肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱方藥：化肝煎加減。丹皮12g、梔子10g、白芍10g、青皮10g、陳皮10g、浙貝6g、澤瀉6g。加減：若胃脘灼痛、口苦、咽干、惡心明顯時也可用小柴胡湯化裁為治；若肝胃郁熱，大便干結(jié)者也可加決明草、蘆薈等清肝泄熱通便之品。5、胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃方藥：益胃湯加減，沙參6g、麥冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛手10g、甘草3g。若氣滯仍著時，宜加香櫞皮；胃病較甚可與金鈴子散合用，止痛而不化燥；津虧液傷明顯時，可加天花粉、烏梅等以生津養(yǎng)液；大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁

7、、瓜蔞仁等潤腸之品；若兼肝陰亦虛，證見脘痛連脅者，也可用一貫煎化裁為治 (二)針灸治療1肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。2脾胃氣虛證選穴：中脘、內(nèi)關、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。3脾胃虛寒證選穴：足三里、血海、關元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。4肝胃郁熱證選穴：選內(nèi)關、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。5胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補法。以上腧穴可以

8、交替針刺。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。(三)中藥穴位貼敷1中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。(1)寒證：吳茱萸、小茴香、細辛、冰片(2)熱證：黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。(四)熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、陽陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述12組

9、穴位，每天1次，10次為1個療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息25天，共23個療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。(五)其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。(六)護理1飲食調(diào)護(1)少量多餐定時定量(2)避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅硬的食物。(3)選擇細軟易消化食物。2心理調(diào)護針對潰瘍病人采取有針對性的心理、社會文化的護理。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應

10、與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關，提高病人情鍺的自我調(diào)控能力及心理應急能力，全面客冊地認識潰瘍??；告誡病人重視不良行為的糾正。4健康教育(1)去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結(jié)合得當，保證睡眠充足。(2)出院指導出院時，囑患者停藥后1個月務必回院復查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合。避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。四、難點分析難點：如何預防潰瘍病的復發(fā)是目前治療的難點無論是用中藥還是用西藥治愈活動期的消化性潰瘍一般不難。特別是西藥

11、如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。因其制酸作用強烈，不論是控制上腹痛癥狀，還是治愈潰瘍，其療效是非常顯著且快捷的。但是，不少患者停藥后又復發(fā)，5年內(nèi)的復發(fā)率達50以上。即使近10多年來發(fā)現(xiàn)本病的復發(fā)與幽門螺桿菌(Hp)感染有關，經(jīng)根除Hp治療后，其復發(fā)率明顯降低，但臨床上有不少病人經(jīng)Hp根除后仍可有潰瘍復發(fā)-或者根除后又可重新感染Hp。所以說，真正完全徹底治愈潰瘍病仍是一大難題。中醫(yī)藥治療不僅可控制癥狀，藥后病情較穩(wěn)定。還可較長期服用，使復發(fā)率降低。中醫(yī)藥為何能取得這樣的效果，這是與中藥既可對抗致潰瘍的攻擊因子、又可增強胃黏膜保護因子分小開的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜的修復分為兩種方式，快速修

12、復：靠上皮細胞的移動和沖延，慢性修復：深層結(jié)構(gòu)的修復?？可顚蛹毎脑鲋?，細胞間質(zhì)的補充。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯头矫妫瑵兠姹砻骐m然愈合。但組織學檢查可發(fā)現(xiàn)黏膜下血管、腺體的結(jié)構(gòu)、黏膜厚度、結(jié)締組織等尚未完全恢復正常狀態(tài)，而這些將直接影響細胞的氧合作用、營養(yǎng)供養(yǎng)和黏膜的防御功能，成為復發(fā)的病理基礎。很多患者由于修復不完全，從而導致潰瘍反復不愈或容易復發(fā)：針對這種情況，西醫(yī)提出了加強黏膜保護和使用表皮生長因子等方法；而中醫(yī)藥在這方面有其先天的優(yōu)勢。中藥藥理研究證實縫脾益胃、行氣活血方藥可以增強胃黏膜保護因子、促進胃黏膜血液循環(huán)及免疫功能、調(diào)節(jié)幽門括約肌舒縮功能、蔭止膽汁等堿性液胃反

13、流，改善胃的內(nèi)環(huán)境，這些多靶點、多層次的作用機制不僅能促進潰瘍在急性期的快速修復，而且可以加強潰瘍的慢性修復過程，從而使?jié)兊玫綇氐椎闹斡鷾p少了碳瘍復發(fā)。我們認為，要減少潰瘍病復發(fā)，就必須在中醫(yī)辨征施治的基礎上適當使用如下中醫(yī)治法方藥。一、腱脾益胃脾胃虛弱在潰瘍病，尤其是十二指腸潰瘍患者中占有很大比重。不少脾胃虛弱者在潰瘍治愈之后，仍會在食用生冷后胃脘不適或疼痛，空腹或夜間有胃空虛感、得食后減輕，潰瘍復發(fā)多于冬春之交，這些都是脾胃虛弱的證候。所以，在預防潰瘍復發(fā)時，要重視健脾益胃法的運用。脾胃虛弱的病理狀態(tài)得以改善，就沒有潰瘍復發(fā)的溫床，正所謂“四季脾旺不受邪”。增強胃黏膜自身的抗?jié)兡芰Γ?/p>

14、可以防止?jié)兊膹桶l(fā)。臨床上可選用黨參、黃芪、白術、茯苓等以健脾益氣。若脾胃虛寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃氣虛兼有陰虛者，可加用沙參、麥門冬、石斛、白芍等。二、行氣活血不少潰瘍病在潰瘍愈合后，仍有上腹脹感，餐后多發(fā)或有噯氣，暖氣后減輕，這表明有脾胃氣滯之候。潰瘍病屬于胃脘痛范疇，胃屬六腑之一，腑以通為順，胃以降為和。行氣和胃藥可消除胃腑氣滯。氣機通暢，胃氣和降，則邪不得以留連致病。氣行則血行，氣滯則血瘀。在行氣的同時，適當使用活血藥，使?jié)円装l(fā)部位及其周圍血液循環(huán)改善，使?jié)冇虾蟮鸟：邸⒗w維組織改善，這對防止?jié)凂：劢M織致十二指腸球部變形，影響胃內(nèi)容物的正常排空將有一定作用。所以說，行氣

15、活血作為一種重要的辨病治療手段，在預防潰瘍復發(fā)方面同樣具有實用價值。臨床上常選用郁金、延胡索、佛手、三七等中藥。三、制酸護膜“無酸，無潰瘍”這是經(jīng)典的理論。十二指腸潰瘍患者胃酸較正常人高320倍，即使在潰瘍愈合期其高泌酸狀態(tài)仍不能完全糾正。潰瘍愈合后其胃泌酸功能可能還很強，而西醫(yī)的制酸藥因副作用不宜長期使用；這就有賴于中醫(yī)藥以中和或抑制胃酸。要明確一點，就是反酸癥狀的有無與實際胃酸分泌高低不成正比，食管下括約肌功能正常的病人并無反酸癥狀，但其胃酸度仍可能很高。所以，應在辨證的基礎上選用護膜制酸藥，如選用烏賊骨、瓦楞子、煅龍骨、浙貝母、珍珠層粉等。五、療效評價參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見(2009年)和中藥新藥臨床研究指導原則。(一)主要癥狀療效評價標準按癥狀輕重分為4級(0、I、lI、III)，積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評價。評定標準：臨床痊愈：原有癥狀消失； 顯效：原有癥狀改善2級者；有效：原有癥狀改善l級者：無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。(二)證候療效評定標