心房顫動的急性治療鄭建清

1、心房顫動的急性治療心房顫動的急性治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科鄭建清鄭建清房顫流行病學(xué)房顫流行病學(xué) 房顫的發(fā)生率在過去的房顫的發(fā)生率在過去的20年，增加了年，增加了13%； 未來未來50年至年至少增加一倍少增加一倍 房顫的患病率為房顫的患病率為12% 很多房顫患者無癥狀、從未住院、未能診斷，實(shí)際房顫很多房顫患者無癥狀、從未住院、未能診斷，實(shí)際房顫患病率接近患病率接近2% 隨年齡增加，隨年齡增加， 4050歲人群中，房顫的患病率約為歲人群中，房顫的患病率約為0.5%，80歲時可增到歲時可增到5%15% 男性多于女性男性多于女性 Heart 2001;86: 51

2、6521. Circulation 2006;114:119125.JAMA 2001;285:23702375. Eur Heart J 2006;27:949953.Eur Heart J 2007;28:28032817. Am J Cardiol 2009;104:15341539.房顫的帶來的問題房顫的帶來的問題 心悸、心慌、氣短等癥狀心悸、心慌、氣短等癥狀 心功能、心排量降低，心衰發(fā)作心功能、心排量降低，心衰發(fā)作/加重加重 血栓與栓塞，尤其是腦栓塞血栓與栓塞，尤其是腦栓塞 血液動力學(xué)紊亂，尤其是伴有預(yù)激時血液動力學(xué)紊亂，尤其是伴有預(yù)激時 癥狀和血液動力學(xué)變化主要取決于心室率癥狀和血

3、液動力學(xué)變化主要取決于心室率 也取決于心臟基礎(chǔ)狀態(tài)也取決于心臟基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)房顫指南 ACC/AHA/ESC2006年房顫指南年房顫指南 ESC2010年房顫指南年房顫指南 我國房顫專家共識我國房顫專家共識2010ESC房顫指南的特點(diǎn)房顫指南的特點(diǎn) ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價值的新指南的特點(diǎn)：接受所有有價值的新的循證醫(yī)學(xué)材料的循證醫(yī)學(xué)材料 強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念 明確了一些疑問的思路明確了一些疑問的思路 回答了回答了2006年指南后臨床一直存在的一年指南后臨床一直存在的一些問題些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床房顫指南比較貼近臨床 初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論

4、持續(xù)時間和房顫癥狀是否初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論持續(xù)時間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性出現(xiàn)及嚴(yán)重性 陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)48小時，自發(fā)終止小時，自發(fā)終止 持續(xù)性房顫：持續(xù)超過持續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天天 或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC） 長期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律長期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律 控制時，持續(xù)超過控制時，持續(xù)超過1年年 永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療療 房顫類型房顫類型ESC2010房顫指南房顫指南心房顫動的癥狀心房顫動的癥狀EHRA分級分級相關(guān)癥狀的EHRA分級EHRA分級解釋EHRA無

5、癥狀EHRA輕度癥狀正常的日?；顒硬皇苡绊慐HRA重度癥狀正常的日?；顒邮艿接绊慐HRA致殘癥狀不能進(jìn)行正常的日常活動房顫急性期治療目的 防止血栓-栓塞事件 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) 改善癥狀房顫治療總體策略 心室率控制基本措施心室率控制基本措施 抗栓治療必要措施抗栓治療必要措施 節(jié)律控制選擇性措施節(jié)律控制選擇性措施 基礎(chǔ)疾病的控制基礎(chǔ)疾病的控制目的：改善預(yù)后緩解癥狀目的：改善預(yù)后緩解癥狀ESC房顫指南處理流程房顫指南處理流程急診房顫的血栓栓塞預(yù)防急診房顫的血栓栓塞預(yù)防 考慮復(fù)律時考慮復(fù)律時 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮） 有血栓栓塞

6、危險因素的其他房顫患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者關(guān)于非瓣膜病房顫的危險分層關(guān)于非瓣膜病房顫的危險分層 繼續(xù)沿用了繼續(xù)沿用了CHADS2評分評分 提出了新的提出了新的CHA2DS2-VASc評分評分 提出了主要危險因素和臨床相關(guān)的非主提出了主要危險因素和臨床相關(guān)的非主要危險因素的概念要危險因素的概念 CHA2DS2-VASc評分主要用于補(bǔ)充評分主要用于補(bǔ)充CHADS2評分中評分中1分（中危）的分層分（中危）的分層房顫合并血栓栓塞的危險因素房顫合并血栓栓塞的危險因素 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。ǚ前昴ば孕呐K?。–HADS2評分評分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血壓（

7、高血壓（Hypertension）1分分年齡年齡 75 歲（歲（ Age）1分分糖尿?。ㄌ悄虿。―M） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分ESC房顫指南血栓栓塞危險分層房顫指南血栓栓塞危險分層CHA2DS2評分評分 主要危險因素：既往卒中，主要危險因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡，體循環(huán)栓塞，年齡75歲歲 臨床相關(guān)非主要危險因素：臨床相關(guān)非主要危險因素：心衰或中重度左室收縮功心衰或中重度左室收縮功能不全（能不全（EF40%)，高血，高血壓，糖尿病，女性，年齡壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病歲，血管疾病 根據(jù)新的分層，根據(jù)新的分層，ESC提出提出了新的抗

8、凝治療策略了新的抗凝治療策略HAS-BLED 出血危險評分出血危險評分對對3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪要謹(jǐn)慎且密切隨訪ESC2010房顫指南房顫指南節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制還是室率控制ESC2010房顫指南房顫指南急性控制心室率急性控制心室率I類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈-阻滯阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈在心衰合或低血壓合并房

9、顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在預(yù)激患者，最好使用在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或類抗心律失常藥或胺碘酮（胺碘酮（C）心房顫動或撲動：控制心室率心房顫動或撲動：控制心室率 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 維拉帕米：維拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分鐘可重復(fù)分鐘可重復(fù)510mg,總量總量20mg 地爾硫卓：地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給，可重復(fù)給0.35mg/kg，515mg/小時維持小時維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者預(yù)激的患者藥物控制心室率非二氫吡啶類鈣拮抗劑藥物

10、控制心室率非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻(xiàn)回顧維拉帕米十篇文獻(xiàn)回顧 均為控制房顫心室率的有效藥物均為控制房顫心室率的有效藥物 活動或靜息時心率均能控制活動或靜息時心率均能控制 起效時間均為數(shù)分鐘起效時間均為數(shù)分鐘 均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量 直接對照研究，兩者療效相當(dāng)直接對照研究，兩者療效相當(dāng) 慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負(fù)性肌力米的負(fù)性肌力 作用更明顯作用更明顯v地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)用，優(yōu)于用，優(yōu)于受體阻滯劑受體

11、阻滯劑心房顫動或撲動：控制心室率心房顫動或撲動：控制心室率 阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾5mg靜注，每靜注，每5分鐘重復(fù)，分鐘重復(fù)，總量總量15mg 艾司洛爾艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以靜注，繼以50ug/kg/min輸注輸注4分鐘，可逐漸增加劑分鐘，可逐漸增加劑量，每次給量，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以的負(fù)荷量，然后以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，的步距遞增維持量，最大最大300ug/kg/min藥物控制心室率 受體阻滯劑文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧v盡管所有盡管所有受體阻滯劑控制運(yùn)動狀態(tài)室率均有效，受體阻滯劑控制運(yùn)動狀態(tài)室率均有效，但控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效但

12、控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效v控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效v劑量過大可導(dǎo)致運(yùn)動耐量下降劑量過大可導(dǎo)致運(yùn)動耐量下降v受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高的情況下室率控制的情況下室率控制受體阻滯劑受體阻滯劑 由于腎上腺素能的抑制作用，急性期應(yīng)由于腎上腺素能的抑制作用，急性期應(yīng)用負(fù)性變時、變力作用，心衰急性期及用負(fù)性變時、變力作用，心衰急性期及低血壓狀態(tài)時慎用低血壓狀態(tài)時慎用 長期應(yīng)用長期應(yīng)用受體阻滯劑（超過受體阻

13、滯劑（超過4 4周）可周）可改善心功能改善心功能藥物控制心室率 受體阻滯劑地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan. EMJ.2005:411 鈣拮抗劑鈣拮抗劑受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較接比較 隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究 入選房顫室率入選房顫室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)： SBP95mmHg NYHA分級：心功能分級：心功能級級 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 支氣管哮喘支氣管哮喘地爾硫卓和美托洛爾控制心

14、室率比較地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan. EMJ.2005:411方法：方法： 隨機(jī)雙盲接受隨機(jī)雙盲接受地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛爾美托洛爾0.15mg/kg(最大最大10mg） 用藥后用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評觀察心率、血壓，評價治療效果價治療效果 評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率100次次/min 或室率減少或室率減少20% (至少至少120次次/min) 或或 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.20

15、05:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan. EMJ.2005:411胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議2008年胺碘酮指南 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：的時間長，劑量大： 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不（不要快?。┮欤。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d） ESC2010房顫指南房顫指南復(fù)律方法的選擇復(fù)律方法的選擇房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比

16、較藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同確定維持用藥確定維持用藥可以可以無法預(yù)計(jì)無法預(yù)計(jì)急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時抗心律失常藥的選擇急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時抗心律失常藥的選擇 有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮 其他藥物主要從安全性和價格上考慮其他藥物主要從安全性和價格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on

17、 conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特靜脈71IAIIbA 普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮靜脈40-60 IIaAIA藥物推薦級別變化的原因藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制

18、時安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮 氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用 伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速 胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議2008年胺碘酮指南 靜脈用量，靜脈用量，57mg/kg靜注靜注30-60mi

19、n，然后以，然后以1.21.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到達(dá)到10g 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量分次口服直到總量10g 院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到總量分次口服直到總量10g 胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用 靜脈給予胺碘酮推薦靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢用于減慢ACS患者房患者房顫的快速心室反應(yīng)顫的快速心室反應(yīng)（IC） 在具有術(shù)后房顫高危在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險的患者中，心臟風(fēng)險的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（為預(yù)防治療（I

20、Ia A）預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/ /房撲房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib） 若考慮藥物治療時：若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 應(yīng)積極建議行射頻消融治療應(yīng)積極建議行射頻消融治療房顫復(fù)律抗凝流程圖房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)無論房顫發(fā)生多長時間，生多長時間，都要抗凝都要抗凝（肝素或（肝素或LMWH）TOE再次升再次升為為I類推薦類推薦ESC2010房顫指南房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的

21、預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防I類推薦（摘要）類推薦（摘要）房顫超過房顫超過48小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療法，應(yīng)該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前，前3周后周后4周周（B）房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）房顫持續(xù)房顫持續(xù)48小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（周，與擇期復(fù)律相同（B）ESC2010房顫指南房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）卒中高危房顫卒中高危房顫48小時，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根小時，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予據(jù)體重給予LMWH，然后長期使用口服抗凝藥，然后長期使用口服抗凝藥（INR2-3）（）（B）也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)，肝素應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，推薦肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)，肝素應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持然后維持4周華法林（周華法林（B）轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫IIb類推薦類推薦