王慧 房室旁路的電生理和心電圖

1、房室旁路的電生理和心電圖定位特征 長河醫(yī)院 吳培俊房室旁路概述 經(jīng)心電圖檢查的發(fā)生率0.13.1； 有家族傾向性； 功能性房室旁路和某些先天性異常合并發(fā)生。特別是Ebstein畸形伴右側(cè)房室旁路。房室旁路分類根據(jù)旁路是否具有房室順向傳導(dǎo)功能n 顯性n 隱性n 隱匿性 根據(jù)房室旁路傳導(dǎo)速度n 快旁路n 慢旁路 間隔旁路多見房室旁路特性傳導(dǎo)常表現(xiàn)全或無；大多數(shù)房室旁路具有前向和逆向雙向傳導(dǎo)；預(yù)激中5%的病人只有前傳功能；Chen等發(fā)現(xiàn)，約20%有癥狀的預(yù)激患者前傳功能消失，僅7.8%的患者逆?zhèn)鞴δ芟?。Chen SA,Chiang CE Tai CT,et al Long0tudinal clin

2、ical and eletrophysiological assessment of patients with symptomatic WPW syndrome and atrioventrocular node reentrant tachycardia.Ciri 1996;93:2023-2032房室折返性心動(dòng)過速的基質(zhì) 臨床常見的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）系心房、房室結(jié)-希浦系、心室、房室旁路均參與的折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速的機(jī)制 順向型房室折返性心動(dòng)過速：旁路逆?zhèn)?逆向型房室折返性心動(dòng)過速：旁路前傳順向性房室折返性心動(dòng)過速（OAVRT） 心電圖特征竇性心律時(shí)，心電圖可呈

3、顯性預(yù)激綜合征，也可以正常；心動(dòng)過速突發(fā)突止，QRS波群正常，頻率150250次/分； RP間期固定，不受心動(dòng)過速頻率變化； RP間期70ms;房性期前收縮、室性期前收縮可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速OAVRT電生理特征1 AVRT能被適當(dāng)偶聯(lián)間期的心房和/或心室期前刺激誘發(fā)及終止，心室刺激產(chǎn)生的逆向心房激動(dòng)順序與OAVRT相同； AVRT的心室最早激動(dòng)點(diǎn)（旁路順傳時(shí)）和/或心房最早激動(dòng)點(diǎn)（旁路逆?zhèn)鲿r(shí)）分別是旁路在心室和/或心房的附著部位，V-A（R-P）或A-V（P-R）間期短而固定，通過心電圖的心室預(yù)激波或逆行P波極性可初步判斷旁路的部位； AVRT時(shí)在旁路同側(cè)心房或心室給予快速刺激可形成拖帶現(xiàn)象。

4、OAVRT電生理特征2同側(cè)的束支阻滯可使RP間期延長35ms，沒有變化提示旁路在束支阻滯對(duì)側(cè);心房和心室是誘發(fā)與維持AVRT的必需部分。一旦發(fā)生二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速立即終止;心動(dòng)過速周期可以多變，但房室傳導(dǎo)固定為1:1， RP間期不變。顯性房室旁路心電圖定位1顯性預(yù)激綜合征根據(jù)心電圖各導(dǎo)聯(lián)波的極性定位V1導(dǎo)聯(lián)定區(qū)域： V1呈R或Rs, 波正向，A型預(yù)激，旁路位于左游離壁區(qū)； V1呈rS, 波正向后負(fù)，B型預(yù)激，旁路位于右游離壁區(qū)； V1呈QS, 波負(fù)向， B型預(yù)激，旁路位于間隔區(qū)顯性房室旁路心電圖定位2 aVL導(dǎo)聯(lián)定左右 波負(fù)向，旁路位于左前或左側(cè)游離壁； 波正向，且QRS波為較小的

5、R波或Rs波，旁路左后游離壁； 波正向，且QRS波為高大的R波，旁路位于右房室側(cè)，即間隔區(qū)或右游離壁顯性房室旁路心電圖定位3 aVF導(dǎo)聯(lián)定前后 左側(cè)旁路時(shí)： aVF導(dǎo)聯(lián)波正向時(shí)支持旁路位于左前或左游離壁； 波負(fù)向時(shí)再次支持旁路位于左后游離壁。 右側(cè)旁路時(shí)： aVF導(dǎo)聯(lián)波有規(guī)律變化：前方時(shí)，3個(gè)導(dǎo)聯(lián)波都正向；位置逐漸向后，先的波由正變負(fù)，然后aVF的也變負(fù)；位于后部時(shí)3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的波都呈負(fù)向。 導(dǎo)聯(lián)的波顯著負(fù)向，提示旁路可能在冠狀竇內(nèi)顯性房室旁路心電圖定位4再根據(jù)V2和導(dǎo)聯(lián)的QRS波形進(jìn)行補(bǔ)充 V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主， 導(dǎo)聯(lián)正向波為主，旁路在前方； V2導(dǎo)聯(lián)正向波為主， 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主，旁路在后方顯性房

6、室旁路心電圖定位影響因素 顯性預(yù)激程度 顯性房室旁路與食管遠(yuǎn)近 多旁路 先天性心臟疾病，心肌梗死 快速房室結(jié)傳導(dǎo) 心房肥大房室旁路的解剖定位圖摘自臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要 78左后側(cè)壁壁旁路 竇性心律時(shí)心室波呈部分預(yù)激，心房起搏時(shí)均見幾乎完全預(yù)激圖形。預(yù)激波在V1直立， I、aVL直立，在 III、AVF向下形成較深Q波。預(yù)激波向量由后壁指向前壁。QRS波在V1呈R形,PJ間期248ms。 Iv1左后間隔旁路最后1次S波下傳的QRS及竇性心律時(shí)出現(xiàn)心室預(yù)激波， V1導(dǎo)聯(lián)波正向，QRS波群呈qR型， 波及QRS主波在I導(dǎo)聯(lián)直立、aVL/+，、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)S波90110ms。各各導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P

7、- -波順序呈偏心性，可診斷為旁路逆?zhèn)餍圆樞虺势男?，可診斷為旁路逆?zhèn)餍訮波。波。 后間隔旁路逆?zhèn)餍纬傻暮箝g隔旁路逆?zhèn)餍纬傻腜- -波（呈中心性逆?zhèn)鲿r(shí)需與波（呈中心性逆?zhèn)鲿r(shí)需與房室結(jié)快徑路逆?zhèn)餍苑渴医Y(jié)快徑路逆?zhèn)餍訮 P- -波鑒別），波鑒別），R-P- -間期間期100ms較可靠。較可靠。旁路逆?zhèn)黜樞蚺月纺鎮(zhèn)黜樞颍篛AVRT時(shí)希氏束電圖中呈時(shí)希氏束電圖中呈H-V-A序序列。列。房室結(jié)逆?zhèn)黜樞颍郝煨头渴医Y(jié)逆?zhèn)黜樞颍郝煨虯VNRT時(shí)呈時(shí)呈H-A-V序列序列中心性逆行激動(dòng)順序中心性逆行激動(dòng)順序 心室激動(dòng)沿房室結(jié)心室激動(dòng)沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)或間隔部旁路逆行傳希浦系統(tǒng)或間隔部旁路逆行傳導(dǎo)至心導(dǎo)至心房

8、，造成間隔部心房肌先激動(dòng)，然后分別向房，造成間隔部心房肌先激動(dòng)，然后分別向兩側(cè)心房傳導(dǎo)，右、左心房幾乎同時(shí)開始激動(dòng)。希兩側(cè)心房傳導(dǎo)，右、左心房幾乎同時(shí)開始激動(dòng)。希氏束部位或冠狀竇口的氏束部位或冠狀竇口的A波最早出現(xiàn)，高位右房與波最早出現(xiàn)，高位右房與冠狀竇遠(yuǎn)端冠狀竇遠(yuǎn)端A波最遲出現(xiàn)，此種逆行心房激動(dòng)順序波最遲出現(xiàn)，此種逆行心房激動(dòng)順序稱為中心性逆行激動(dòng)。體表心電圖逆行稱為中心性逆行激動(dòng)。體表心電圖逆行P波在波在導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正、正負(fù)雙相或直立，聯(lián)呈負(fù)正、正負(fù)雙相或直立，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，、aVF導(dǎo)聯(lián)深倒置。導(dǎo)聯(lián)深倒置。右側(cè)偏心性逆行激動(dòng)右側(cè)偏心性逆行激動(dòng) 心室激動(dòng)沿右側(cè)房室旁路逆行傳導(dǎo)至右心

9、房，然心室激動(dòng)沿右側(cè)房室旁路逆行傳導(dǎo)至右心房，然后通過房間隔向左心房傳播。激動(dòng)順序依次為右后通過房間隔向左心房傳播。激動(dòng)順序依次為右心房的旁路插入端、希氏束部位、冠狀竇近端、心房的旁路插入端、希氏束部位、冠狀竇近端、冠狀竇遠(yuǎn)端。此種逆行心房激動(dòng)順序稱為右側(cè)偏冠狀竇遠(yuǎn)端。此種逆行心房激動(dòng)順序稱為右側(cè)偏心性逆行激動(dòng)。體表心電圖中逆行心性逆行激動(dòng)。體表心電圖中逆行P波在波在、aVL 、導(dǎo)聯(lián)中直立，導(dǎo)聯(lián)中直立，V1導(dǎo)聯(lián)中倒置，導(dǎo)聯(lián)中倒置，、aVF導(dǎo)聯(lián)中倒置或直立。導(dǎo)聯(lián)中倒置或直立。 V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P- -波早于食管導(dǎo)波早于食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，聯(lián)出現(xiàn)， R-P- -V1R-P- -E 。左側(cè)偏心性逆行激動(dòng)左側(cè)偏

10、心性逆行激動(dòng) 心室激動(dòng)沿左側(cè)房室旁路逆行傳導(dǎo)至左心房，心室激動(dòng)沿左側(cè)房室旁路逆行傳導(dǎo)至左心房，然后向右心房傳播。激動(dòng)順序依次為冠狀靜脈竇然后向右心房傳播。激動(dòng)順序依次為冠狀靜脈竇（遠(yuǎn)端或近端）、希氏束部位，高位右心房，此（遠(yuǎn)端或近端）、希氏束部位，高位右心房，此種逆行心房激動(dòng)順序稱為左側(cè)偏心性激動(dòng)。體表種逆行心房激動(dòng)順序稱為左側(cè)偏心性激動(dòng)。體表心電圖中逆行心電圖中逆行P P波在波在、aVL、導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中倒置，倒置，、 aVF導(dǎo)聯(lián)中倒置或直立、導(dǎo)聯(lián)中倒置或直立、aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。食管導(dǎo)聯(lián)逆行導(dǎo)聯(lián)直立。食管導(dǎo)聯(lián)逆行P波早于波早于V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，R-P- -E ER-P- -V1V1。右

11、前側(cè)壁或右前間隔旁路右前側(cè)壁或右前間隔旁路 旁路位于右前側(cè)壁或右前間旁路位于右前側(cè)壁或右前間隔時(shí)，逆行心房激動(dòng)自右前隔時(shí)，逆行心房激動(dòng)自右前向左向后（下）傳播。向左向后（下）傳播。 P- -波波在在、aVL 導(dǎo)聯(lián)直立或負(fù)正導(dǎo)聯(lián)直立或負(fù)正雙相，雙相，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，在導(dǎo)聯(lián)倒置，在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，最大導(dǎo)聯(lián)直立，最大P向向量投影在量投影在、aVF導(dǎo)聯(lián)正端導(dǎo)聯(lián)正端要大于要大于導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，P- -、aVF高高度度P- -。 P- -波在波在1導(dǎo)聯(lián)負(fù)導(dǎo)聯(lián)負(fù)向。向。右右左左下（后）下（后）上上（前）前）右前間隔（希氏束旁）右前間隔（希氏束旁）旁路逆?zhèn)鞯呐月纺鎮(zhèn)鞯腛AVRTP- - 、 、 aVF P- -

12、、aVL P- -V1 、aVR P- -高度高度P- -、aVFaVRaVRaVLaVLaVFaVFV V1 1V V5 5上（前）上（前）下（后）下（后）右右左左右后側(cè)壁或右后間隔旁路右后側(cè)壁或右后間隔旁路右后側(cè)壁或后間隔部旁路右后側(cè)壁或后間隔部旁路逆逆行傳導(dǎo)造成心房右后（下）行傳導(dǎo)造成心房右后（下）壁最早激動(dòng)，再向左、向前壁最早激動(dòng)，再向左、向前(上上)傳播，最大傳播，最大P向量指向向量指向、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)端，導(dǎo)聯(lián)的負(fù)端，形成倒置的形成倒置的P-波波。 P- -深度深度P- -，P- -波在波在1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向?qū)?lián)負(fù)向或正向?；蛘?。 、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P- -波倒置越深，波倒置越深，旁路部位越

13、靠后。旁路部位越靠后。上（前）上（前）下（后）下（后）右右左左 隱匿性右后間隔旁路隱匿性右后間隔旁路P- -V1 、 V2 P- - 、 、 aVF 深深 P- -、aVL 、 aVR上（前）上（前）下（后）下（后）左左右右aVRaVLaVFV1左前側(cè)壁、左側(cè)壁旁路左前側(cè)壁、左側(cè)壁旁路旁路位于左前側(cè)壁或左側(cè)壁時(shí)，旁路位于左前側(cè)壁或左側(cè)壁時(shí)，左心房（前）側(cè)壁最早左心房（前）側(cè)壁最早激動(dòng)，激動(dòng)，分別向右，向下傳播，最大分別向右，向下傳播，最大P向量指向向量指向V1和和、aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的正端，形成直立正端，形成直立P- -波，波，P- -高高度度P- -aVF。指向。指向、aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)負(fù)端，形成

14、倒置的負(fù)端，形成倒置的P- -波，波，P- -aVL深負(fù)端度深負(fù)端度P- -，或者，或者P- -深深度度P- -aVL。P- -波倒置越深，旁波倒置越深，旁路部位越靠前路部位越靠前。左左上（前）上（前）右右下（后）下（后）左前側(cè)壁旁路左前側(cè)壁旁路逆?zhèn)鞯哪鎮(zhèn)鞯腛AVRTR-P- -V1V1 R-P- -EBEBP- - aVLaVL P- -平坦平坦 P- - aVF V1V1 P- -高度高度P- -aVF P- -深度深度P- -AvlR-P- -E ER-P- -V1V1上（前）上（前）下（后）下（后）右右左左隱匿性左側(cè)壁旁路逆?zhèn)鞯碾[匿性左側(cè)壁旁路逆?zhèn)鞯腛AVRTP- - aVL V5 V

15、6aVL V5 V6 P- - aVF V1V1 V2 P- -高度高度P- -aVF P- -深度深度P- -aVL下（后）下（后）右右左左上（前）上（前）左后側(cè)壁或左后間隔旁路左后側(cè)壁或左后間隔旁路 左后側(cè)壁或后間隔部旁左后側(cè)壁或后間隔部旁路逆行傳導(dǎo)造成心房左路逆行傳導(dǎo)造成心房左后（下）壁最早激動(dòng)，后（下）壁最早激動(dòng)，再向右、向前再向右、向前( (上上) )傳播，傳播，最大最大P P向量向量指向指向、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)端，形成倒導(dǎo)聯(lián)的負(fù)端，形成倒置的置的P- -波波， P- - aVF深度深度P- -。 、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P- -波倒置波倒置越深，旁路部位越靠后。越深，旁路部位越靠后。右右左左上

16、（前）上（前）下（后）下（后）隱匿性左后側(cè)壁旁路隱匿性左后側(cè)壁旁路逆?zhèn)鞯哪鎮(zhèn)鞯腛AVT。R-P- -V1 V1 R-P- -EBEBP- -V1V1 aVLaVL , P- - aVF P- -深度深度P- -、aVFR-P- -E ER-P- -V1V1aVRaVRaVLaVLaVFaVFV V1 1EBEB下（后）下（后）上（前）上（前）右右左左隱匿性左后間隔旁路逆?zhèn)鞯碾[匿性左后間隔旁路逆?zhèn)鞯腛AVT （竇口內(nèi)（竇口內(nèi)0.5cm） P- -V1V1 aVL aVL , P- - aVF P- -深度深度P- - aVF P- -V1V1 aVLaVL , P- - aVF P- -深度深度

17、P- - aVFR-P- -V1 V1 R-P- -EBEBaVRaVRaVLaVLaVFaVFV V1 1EBEB隱匿性左后間隔旁路隱匿性左后間隔旁路逆?zhèn)鞯哪鎮(zhèn)鞯腛AVRT右右左左下（后）下（后）上（前）上（前）隱匿性房室旁路分區(qū)隱匿性房室旁路分區(qū)域域在在P- -波清楚的前提下，波清楚的前提下，可將旁路劃分為右前、可將旁路劃分為右前、右后、左前、左后右后、左前、左后4個(gè)區(qū)個(gè)區(qū)域。域。根據(jù)根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)先分出左、導(dǎo)聯(lián)先分出左、右，右，、aVL、aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)來輔助。聯(lián)來輔助。 根據(jù)根據(jù)、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)分出前后，分出前后，aVR導(dǎo)聯(lián)來導(dǎo)聯(lián)來輔助。輔助。右前右前左前左前右后右后左后左后隱匿性房室旁路簡

18、明定位：隱匿性房室旁路簡明定位：逆行逆行P波極性波極性右前區(qū)域：右前區(qū)域：V1 、 V2 、 aVR、aVF、aVL aVR即可診斷為右前區(qū)域即可診斷為右前區(qū)域右后區(qū)域：右后區(qū)域：V1 、 V2 或或、aVF 、aVL 、 aVR左前區(qū)域：左前區(qū)域：V1 、 V2 、aVR 、aVF、aVL 左后區(qū)域：左后區(qū)域：V1 、 V2 、aVF 、aVL 、aVR 臨床較常見并且具有特征性臨床較常見并且具有特征性P-波的隱匿波的隱匿性旁路性旁路1.后間隔旁路：后間隔旁路： P- - aVF 深倒置深倒置 P- -aVL 直立直立2.前側(cè)壁或前間隔旁路：前側(cè)壁或前間隔旁路： P- - aVF 直立直立 （正相型逆行正相型逆行P） P- - 高度高度P- -aVF 或或 P- - 高度高度P- - aVF 左前左前右前右前左后左后右后右后影響隱匿性旁路定位的因影響隱匿性旁路定位的因素素心臟位置心臟位置房室肥大房室肥大斜行旁路斜行旁路多旁路同時(shí)逆?zhèn)鞫嗯月吠瑫r(shí)逆?zhèn)鞣績?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間P波形態(tài)小波形態(tài)小斜行旁路斜行旁路 少部分斜行旁路的心室附著部位與心房附著部位少部分斜行旁路的心室附著部位與心房附著部位會(huì)略有不同，隱匿性房室旁路只能依賴會(huì)略有不同，隱匿性房室旁