肩關(guān)節(jié)周圍炎講義

1、肩關(guān)節(jié)周圍炎一、什么是肩周炎？病名釋義：肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱為漏肩風(fēng)，肩凝癥，凍結(jié)肩，因本病好發(fā)患者多在50歲左右，故又稱為“五十肩”。概念：肩關(guān)節(jié)周圍炎又簡稱為肩周炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶，肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥，是以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的常見病癥。本病女性高發(fā)于男性，可兩肩交替發(fā)作。轉(zhuǎn)歸：本病的發(fā)展有自愈的傾向，本病的臨床進(jìn)程有一個漸進(jìn)性發(fā)展的過程，初期以疼痛為主，而后逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的功能障礙，出現(xiàn)僵硬的表現(xiàn)，到癥狀發(fā)展到某一程度時，可出現(xiàn)不同程度的自行緩解，有的可完全自愈，但推拿對肩關(guān)節(jié)功能障礙的恢復(fù)很有幫助，可以大大減輕病人的痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報道，本病的自愈大約為2月2年

2、。二、肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)有哪些？人體的肩關(guān)節(jié)是活動最大的一個關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和半球形的肱骨頭相對組成的球窩關(guān)節(jié)。主要包括肩胛骨、鎖骨、肱骨以及相關(guān)的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉等一系列解剖組織結(jié)構(gòu)，它作為上肢主要的功能活動基礎(chǔ)，主要由4個關(guān)節(jié)組成：肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)），肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)，肩胛胸壁關(guān)節(jié)。*肩部骨骼：肱骨：肱骨位于上臂。肱骨的上端膨大，有球形的關(guān)節(jié)頭，偏向中后內(nèi)側(cè)，與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)。肱骨頭關(guān)節(jié)面周緣的淺溝稱為解剖頸， 為關(guān)節(jié)囊附著出。解剖頸的外側(cè)有一個較大的隆起稱為大結(jié)節(jié)。其前方有一個較小的隆起，成為小結(jié)節(jié)。兩者都是肌肉附著出。在大小結(jié)節(jié)之間有一縱溝，稱為結(jié)節(jié)間溝。肱

3、骨頭與大小節(jié)結(jié)直下方較細(xì)的部位稱為外科頸。肱骨的中段稱為體，下端有肱骨的內(nèi)外髁構(gòu)成。肩胛骨：位于背部上外方，上平對第2肋，下平對第7肋，肩胛骨呈底向上，尖向下的三角形，有三緣、三角、前后兩個面。外側(cè)鄰近腋窩，成為腋緣；內(nèi)側(cè)與脊柱相對，稱為脊柱緣；上緣的內(nèi)側(cè)有一切跡，稱為肩胛切跡，切跡的外側(cè)有一向前的突起稱為喙突。三角分別是：內(nèi)側(cè)角，平對二肋；下角，平對第7肋；外側(cè)角，最肥厚，其外側(cè)面有梨形淺窩，稱為關(guān)節(jié)盂，肩胛骨的前面于胸廓相對，構(gòu)成肩胛胸壁關(guān)節(jié)。后面稍隆起近上部有一由內(nèi)側(cè)向外側(cè)逐漸高崎的堤狀隆起稱為肩胛岡。肩胛岡的外側(cè)呈一扁的骨突，稱為肩峰。肩峰的內(nèi)側(cè)面有卵圓形的關(guān)節(jié)面，與鎖骨的肩峰端相關(guān)節(jié)

4、。肩胛骨后面被肩胛岡分成上小下大的兩個窩，上方的窩稱為岡上窩，下方的窩稱為岡下窩。鎖骨： 肩關(guān)節(jié)呈S形的彎曲的長骨，橫跨胸廓的前上方，呈水平位，內(nèi)側(cè)端粗大，稱為鎖骨的胸骨端，與胸骨柄的鎖骨切跡相關(guān)節(jié)。外側(cè)端扁平，稱為鎖骨的肩峰端，與肩峰相關(guān)節(jié)，形成肩鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)：一、肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）：1、構(gòu)成：肩關(guān)節(jié)主要由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是一個很典型的球窩關(guān)節(jié)。2、特點(diǎn)：肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小而淺：肱骨頭大，有半球形的關(guān)節(jié)面；關(guān)節(jié)盂淺而小，加上盂唇也只有1/41/3的肱骨頭關(guān)節(jié)面相接觸，故肩關(guān)節(jié)活動范圍較大。關(guān)節(jié)腔大，關(guān)節(jié)囊松?。杭珀P(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊的上部，后部和前部有肌腱加強(qiáng)，惟獨(dú)關(guān)節(jié)囊的前下部沒

5、有肌腱加強(qiáng)而較薄弱，因此，臨床見到的肩關(guān)節(jié)脫位，以前下方脫位為多見，此時肱骨頭移到喙突的下方。關(guān)節(jié)盂唇附在關(guān)節(jié)盂緣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有長腱過：關(guān)節(jié)盂上下各有一個突起，分別為盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)，為肱二頭肌和肱三頭肌長頭的附著處，通過肱骨的大小結(jié)節(jié)之間的結(jié)節(jié)間溝而穿出囊壁。成年以后，由于骨質(zhì)增生，結(jié)節(jié)間溝變窄，這時候造成肱二頭肌腱鞘炎的重要原因。3 與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的韌帶喙肩韌帶（起于喙突而止于肩峰，在其下是岡上肌肌腱通過的地方）：在關(guān)節(jié)囊的上方，有從上方保護(hù)肩關(guān)節(jié)的作用。盂肱韌帶：喙肱韌帶：4 運(yùn)動方式：（參考骨與關(guān)節(jié)測量一節(jié)）額狀軸做曲和伸；矢狀軸做外展和內(nèi)收；垂直軸做旋外和旋內(nèi)；環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動二、胸鎖關(guān)節(jié)：構(gòu)

6、成：是鎖骨的胸骨關(guān)節(jié)面與胸骨柄的鎖骨切跡及第1肋軟骨所形成的摩動關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有軟骨盤，前后有韌帶固定，如果這些韌帶（胸鎖，肋鎖韌帶）慢性損傷，松弛，則可發(fā)生關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位。胸鎖關(guān)節(jié)是上肢與軀干連接的唯一的關(guān)節(jié)。此外，胸鎖關(guān)節(jié)后的有許多重要的組織，縱隔，血管，氣管和食管，在手法操作上應(yīng)引起重視。三、肩鎖關(guān)節(jié)：構(gòu)成：由肩峰的關(guān)節(jié)面和鎖骨肩峰端，借韌帶，肌肉，關(guān)節(jié)囊等連綴而成。 喙鎖韌帶：是聯(lián)系鎖骨和肩胛骨喙突的韌帶，起于喙突，止于鎖骨外端的下緣。當(dāng)鎖骨總旋外活動時，此韌帶延長，是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，主要有兩個方面的作用：一方面可使肩胛骨垂直向上或向下，如做聳肩的動作；另一方面則可使肩胛骨

7、的關(guān)節(jié)盂向前或向后活動，如向前做擊拳的動作。在臨床上，此韌帶易受稅制暴力作用而造成斷裂，損傷后必須修復(fù)。四、肩胛胸壁關(guān)節(jié)：在肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動過程中，肩胛骨的前面與胸壁的后方有一定的運(yùn)動軌跡，兩者之間雖無關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔，但其間的運(yùn)動類似一個關(guān)節(jié)的運(yùn)動，因此骨科把這一部分稱為肩胛胸壁關(guān)節(jié)。肩部的肌肉：三角?。何挥诩珀P(guān)節(jié)的外側(cè)，從前外后三面包裹肩關(guān)節(jié)。使肩部呈現(xiàn)圓隆的外觀，起于鎖骨外側(cè)端、肩峰和肩胛岡，止于肱骨中段外側(cè)的三角肌粗隆。作用是使肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸。岡上?。何挥诩绫巢康募珉喂菍细C內(nèi)，被斜方肌覆蓋，起于岡上窩，肌束向外跨過肩關(guān)節(jié)之上，止于肱骨大結(jié)節(jié)。其作用是使肩關(guān)節(jié)從0度位外展1

8、5度，此后與三角肌共同作用使肩關(guān)節(jié)外展。因此，岡上肌在肩關(guān)節(jié)開始外展的過程中尤為重要，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展無力，特別是在開始外展無力時，要考慮是否是岡上肌腱斷裂。 岡下肌：位于岡下窩中，起自岡下窩的骨面，肌束向外跨過肩關(guān)節(jié)的后方，止于肱骨大結(jié)節(jié)。其作用是使肩關(guān)節(jié)外旋。小圓?。浩鹱约珉喂且妇壣先种谋趁?，止于肱骨大結(jié)節(jié)的后面。其作用是使肩關(guān)節(jié)外旋。大圓肌：在小圓肌之下，起自肩胛骨腋緣的下三分之一和下角的背面，肌束向上外，繞至肱骨之前，止于肱骨小結(jié)節(jié)下方的骨嵴。其作用是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸。肩胛下?。何挥诓⑵鹱约珉喂乔懊娴墓敲?，肌束斜向上，過肩關(guān)節(jié)之前，止于肱骨小結(jié)節(jié)。該肌肌腱與肩關(guān)節(jié)囊前面之間有

9、肩胛下滑囊，常與肩關(guān)節(jié)腔相通，其作用是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和內(nèi)收。肱二頭肌：位于上臂之前，長頭起自肩胛骨關(guān)節(jié)盂的盂上結(jié)節(jié)，短頭起自肩胛骨的喙突，兩頭相會，肌腹向下延續(xù)為肌腱，經(jīng)肘關(guān)節(jié)前方，止于橈骨粗隆。主要起屈肘的作用。肱三頭?。何挥谏媳壑?，長頭起自肩胛骨關(guān)節(jié)盂下方的粗隆，向下行于大圓肌、小圓肌之間；外側(cè)頭在外側(cè)橈神經(jīng)溝的外上；內(nèi)側(cè)頭被外側(cè)頭覆蓋，起自橈神經(jīng)溝的內(nèi)下，三頭合為一個肌腹，以扁腱止于尺骨鷹嘴。其作用是使肘關(guān)節(jié)伸直。肩關(guān)節(jié)的肌肉主要分為三類：主要以提供動力為主的肌肉：胸大肌，斜方肌主要以穩(wěn)定關(guān)節(jié)為主的肌肉：岡上肌，岡下肌，小圓肌，肩胛下肌穩(wěn)定關(guān)節(jié)和提供動力并重的肌肉：三角肌肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍

10、：肩關(guān)節(jié)有7個運(yùn)動方向，其運(yùn)動方向和范圍如下：前屈：90后伸：45外展：90內(nèi)收：2040內(nèi)旋：7090外旋：30上舉：160180三、引起肩周炎的病因病機(jī)有哪些？一般人為本病的發(fā)生與氣血不足，外感風(fēng)寒和外傷勞損有關(guān)系。1氣血不足：血虛筋脈失養(yǎng)，日久，筋脈拘急、不用。2外感風(fēng)寒濕邪：邪留于血脈僅肉之間，導(dǎo)致不通則痛，日久，失去氣血的濡養(yǎng)，萎而不用。3外傷筋骨：肩部活動范圍較大，肩部韌帶，肌腱經(jīng)常受到上肢重力和肩關(guān)節(jié)大范圍活動的牽拉，比較容易發(fā)生勞損和變性，在臨床上，岡上肌腱炎，肱二頭肌長短頭肌腱炎以及其他肩部損傷都會造成肩部肌腱和韌帶的損傷，加上感受風(fēng)寒濕等因素，都會造成肩關(guān)節(jié)囊，韌帶充血，水

11、腫，炎性細(xì)胞的侵潤，使肩關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶間發(fā)生粘連（骨），肱二頭肌腱與腱鞘粘連而造成疼痛和肩關(guān)節(jié)功能活動障礙。4現(xiàn)代報道：多與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)（故女性高于男性）四、如何診斷？1、病史：慢性起病，多有感受風(fēng)寒的病史，女性多于男性，中年多發(fā)，左多于右。2、臨床表現(xiàn)（1）疼痛：早期呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化和勞累誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，晝輕夜重，不能向患側(cè)側(cè)臥。當(dāng)肩部后伸，上舉時都會出現(xiàn)劇烈疼痛，可向肘部，頸部進(jìn)行放射。（2）活動受限：主動和被動活動都受到限制，各個方向的活動都受到限制，以外展，旋外，后伸障礙最為明顯，特別是肩關(guān)節(jié)外展時，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，梳頭穿衣系皮帶等簡單活動難以

12、實(shí)現(xiàn)。3、觸診檢查：（1）壓痛：廣泛的肩前和肩后壓痛，尤以結(jié)節(jié)間溝附近，小圓肌附近疼痛明顯，動則加劇。（2）功能障礙：廣泛的肩關(guān)節(jié)功能功能障礙，不同人群可出現(xiàn)某一種肩關(guān)節(jié)功能障礙為主。出現(xiàn)外展抗肩。（3）肌肉萎縮：日久，可出現(xiàn)不同程度的肌萎縮，以三角肌和岡上肌明顯，肩峰隆起。呈方肩現(xiàn)象。4、X線檢查：多位陰性，病程久者有骨質(zhì)疏松。排除肩關(guān)節(jié)的脫位或骨折。肩周炎在臨床上我們可分為三期：1疼痛期：此期病程大約1個月，有的可持續(xù)23個月。2僵硬期：疼痛逐漸減輕，但肩關(guān)節(jié)活動越來越受到限制，活動范圍減少到1/2左右，本期約持續(xù)6個月左右3恢復(fù)期：各種癥狀逐漸恢復(fù)，在各種功能活動中，首先是旋外活動逐漸恢

13、復(fù)，其次是外展和旋內(nèi)。X線檢查：排除肩關(guān)節(jié)的脫位或骨折。六、并發(fā)癥：方肩現(xiàn)象：肩部肌肉萎縮：日久，容易出現(xiàn)肌肉萎縮，以三角肌的萎縮多見。七、鑒別診斷1風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：疼痛呈游走性，并不局限在肩關(guān)節(jié)。2岡上肌腱炎：疼痛的主要位置在肩胛骨的喙突位置，表現(xiàn)為肩部的外側(cè)疼痛；疼痛弧實(shí)驗(yàn)陽性。3肱二頭肌長頭肌腱炎：疼痛通常累及肌腱上部，接近結(jié)節(jié)間溝區(qū)域疼痛明顯加重，屈肘抗阻力實(shí)驗(yàn)陽性。4肩關(guān)節(jié)扭挫傷：伴有明顯的外傷史。無明顯的壓痛點(diǎn)，呈片狀疼痛，疼痛弧實(shí)驗(yàn)陰性。5、肱二頭肌短頭肌腱炎：本病與肩關(guān)節(jié)周圍炎的癥狀很相似，都是肩關(guān)節(jié)活動以外展和后伸位受到限制，但上舉活動不受到限制，而且本病在手法復(fù)位后疼痛應(yīng)該立

14、即消失。6、肩關(guān)節(jié)腫瘤：7、肩關(guān)節(jié)結(jié)核：8、肩關(guān)節(jié)脫位：9、肱骨骨折：六、手法治療一部分患者有自愈的趨勢，僅遺留輕度的功能障礙，但大部分患者必須經(jīng)過有效的治療才能痊愈，推拿方法治療本病是非常有效的。對于初期疼痛較甚的，可用較輕柔的手法在局部治療以疏筋活血，通絡(luò)止痛，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變肌腱和韌帶的修復(fù)。對于晚期的患者，可用較重的手法如扳，拔伸，搖并配合肩關(guān)節(jié)各功能位的被動活動，以松解粘連，促使關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對于此期患者的治療，應(yīng)從整體出發(fā)，全面檢查，切忌用簡單粗暴一次性手法松解粘連，應(yīng)以“元?dú)馑厝酰坏粋?，勢必難之。若手法再誤，萬難挽回”，為戒。注意“動靜”結(jié)合。在

15、全面檢查患者肩部后，排除骨折的等其他因素后，可參考如下步驟進(jìn)行操作：1、放松關(guān)節(jié)?？刹捎萌啵瑩?，滾，拿或其他復(fù)合手法，在操作過程中，首先可以在肩關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行大面積的手法放松，而后可以在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的前提下，如肩關(guān)節(jié)的外展外旋、內(nèi)收或患者疼痛比較嚴(yán)重的地方再進(jìn)行重點(diǎn)手法操作，要求放松到位，患者感覺局部輕松。2、點(diǎn)揉腧穴。單穴：抬肩、條口、頸臂、天宗組穴：七星臺（肩貞、天宗、秉風(fēng)、曲垣、肩中腧、肩外腧）配穴：合谷、曲池、缺盆、肩隅、肩貞、肩井、天宗、風(fēng)池、肩內(nèi)腧3、放松關(guān)節(jié)。4、肩部運(yùn)動手法。（在肩部運(yùn)動的過程中，請同時結(jié)合放松手法）拉肩內(nèi)收；后伸背手；上提下拉；牽抖頓拉；旋轉(zhuǎn)撥筋；肩部外展；肩部回

16、旋（大、小）5、搓抖上肢。6、拿肩梳肩結(jié)束操作。七、功能鍛煉在治療的同時必須配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘瓌t上要求患者持之以恒，循序漸進(jìn)，因人而異。鍛煉可根據(jù)具體情況，選擇下列方法也可參考肩部扭搓傷的功能鍛煉。1彎腰晃肩法；2爬墻活動法；3體后拉手法；4外懸鍛煉法；5內(nèi)收外展法；6甩手鍛煉法。臥位：1、俯臥位：推、拿、揉肩部和上臂部三角肌等處。（醫(yī)生站在患者頭側(cè)）2、點(diǎn)背部腧穴：秉風(fēng)、曲垣、肩中腧、肩外腧、肩井、天宗、風(fēng)池等（醫(yī)生順勢轉(zhuǎn)到患者患側(cè)）3、雙拇指揉撥大、小圓肌，三角肌后內(nèi)側(cè)緣，撥三陽經(jīng)，并作放松手法。（醫(yī)生站在患側(cè)）患者側(cè)臥，患肩在上，醫(yī)生轉(zhuǎn)到患者背側(cè)，抱揉肩關(guān)節(jié)，揉撥三角肌等處，做動法：a、內(nèi)收，并揉彈撥肩貞部；b、外展，點(diǎn)揉肩上以及痛點(diǎn)；c、后伸，揉撥肩前；d、后伸內(nèi)旋，拿揉肩部，e、環(huán)轉(zhuǎn)搖動肩部。配合點(diǎn)穴?；颊哐雠P，患肢外展，醫(yī)生站于患側(cè)，面向患者，一手拿患腕，一手揉其肩前，撥三陰經(jīng)等部位。患者坐起，拿、揉肩部，放松，搓抖上肢，結(jié)束。坐位：1、患者坐位，醫(yī)生站立于患者肩后，推、拿、揉肩部。2、拿揉肩和上臂三角肌部，力度稍大。3、抱揉肩關(guān)節(jié)，時間略長，使其肩部有溫?zé)岣?、點(diǎn)穴以及痛點(diǎn)：動法：（1）內(nèi)收：醫(yī)生站在患者背側(cè)，一手從健側(cè)腋下拉其患肢，同時，另一手揉撥患肩，大、小圓肌、三角肌