普外科教學(xué)查房

1、普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房病情簡介 708床患者，女，57歲 反復(fù)中上腹隱痛不適3月余入院 入院前門診病史簡介：反復(fù)中上腹隱痛不適3月余，查體：腹平軟，無明顯壓痛，未及明顯腫塊，直腸指診檢查（-） 入院前曾行門診胃鏡檢查普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房查房注意事項與患者溝通方面：人文關(guān)懷，消除緊張顧慮，注意保護(hù)隱私，使患者積極配合治療良好的心理準(zhǔn)備臨床醫(yī)生自我方面：醫(yī)者仁心，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！縝密的臨床思維：仔細(xì)搜集疾病信息，詳細(xì)而完善的體格檢查。普外科教學(xué)查房問題提出一為了進(jìn)一步明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結(jié)果？l 病史采集時的問診要點，重要

2、鑒別診斷癥狀？l 體格檢查時的查體要點，重要陽性體征？l 必要的輔助檢查項目有哪些，注意事項？明確診斷后的進(jìn)一步治療包括哪些方面？l 手術(shù)？l 非手術(shù)？治療后的注意事項？隨訪？其他相關(guān)治療？普外科教學(xué)查房病史歸納患者女，56歲，因“反復(fù)中上腹隱痛不適3月余”入院。3個多月前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛不適，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。無明顯餐后噯氣，無納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無進(jìn)食梗阻感，無腹脹、腹瀉，無乏力等癥狀。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，體重?zé)o明顯減輕。患者既往一般健康狀況良好，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。無吸煙、飲酒不良嗜好。無家族性遺傳性疾病病史。體格檢查：神清，發(fā)育正常，

3、營養(yǎng)良好。淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，皮膚黏膜無明顯黃染。全腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常。直腸指診未及明顯異常。普外科教學(xué)查房病史歸納輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：5.29109/L,紅細(xì)胞：6.051012/L,血紅蛋白：124g/L,血小板：296109/L。大便常規(guī)：正常；隱血試驗：陰性。尿常規(guī)：正常。肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,總膽紅素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。腫瘤指標(biāo)：糖類抗原19-9: 7.5U/mL,

4、甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖類抗原72-4: 10.21 U/mL。普外科教學(xué)查房病史歸納影像學(xué)及其他醫(yī)技科室檢查胸片：兩肺未見明顯實質(zhì)性病變心電圖：竇性心律，偶見室性早搏腹部B超：肝臟多發(fā)囊腫，絕經(jīng)期子宮心臟彩超：正常肺功能：正常胃鏡：慢性淺表性胃炎。胃體隆起，性質(zhì)待查腹部CT檢查：盆腔少量積液18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能上消化道鋇餐造影普外科教學(xué)查房問題提出二為進(jìn)一步明確診斷，還需哪些相關(guān)病史信息或檢查？根據(jù)目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？治療的手段如何進(jìn)行選擇？如

5、果施行手術(shù)，術(shù)前的準(zhǔn)備如何進(jìn)行？如何評估患者的手術(shù)可行性？術(shù)后的其他相關(guān)治療有哪些？普外科教學(xué)查房胃鏡病理普外科教學(xué)查房胸片普外科教學(xué)查房下腹部平掃CT普外科教學(xué)查房18-FDG普外科教學(xué)查房初步診斷胃體占位：惡性（胃體占位：惡性（cT3N1M0cT3N1M0）普外科教學(xué)查房診斷依據(jù)主訴與癥狀反復(fù)中上腹隱痛不適3月余，無其他明顯伴隨癥狀體征無明顯陽性體征輔助檢查腫瘤指標(biāo)：糖類抗原72-4: 10.21 U/mL 胃鏡：胃體隆起，性質(zhì)待定，胃鏡病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能。上腹部增強(qiáng)CT：上消化道鋇餐造影：普外科教學(xué)查房鑒別診斷慢性胃炎、胃潰瘍胃間質(zhì)瘤胃淋巴瘤

6、胃良性腫瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）普外科教學(xué)查房胃間質(zhì)瘤梭形細(xì)胞梭形細(xì)胞普外科教學(xué)查房胃淋巴瘤（MALT）普外科教學(xué)查房其他胃腫瘤胃脂肪瘤胃脂肪瘤普外科教學(xué)查房延伸內(nèi)容（一）胃癌病因病因未明，可能與下列因素有關(guān)病因未明，可能與下列因素有關(guān)：1 1、胃的良性慢性疾病：、胃的良性慢性疾?。?胃潰瘍；胃潰瘍； 胃息肉（特別是直徑胃息肉（特別是直徑2cm2cm）；）； 萎縮性胃炎；萎縮性胃炎； 胃切除術(shù)后殘胃：術(shù)后胃切除術(shù)后殘胃：術(shù)后20-2520-25年年2 2、胃黏膜上皮異型性增生、胃黏膜上皮異型性增生 重度異型性增生者重度異型性增生者75%-80%75%-80%可能癌變可能癌變3

7、3、胃幽門螺桿菌、胃幽門螺桿菌4 4、環(huán)境和飲食因素：亞硝酸鹽、環(huán)境和飲食因素：亞硝酸鹽普外科教學(xué)查房延伸內(nèi)容（二）胃癌的病理相關(guān)大體類型大體類型早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。分三型。移均為早期胃癌。分三型。 特殊：特殊：病變最大直徑小于病變最大直徑小于1cm的早期胃癌為小胃癌；最大直徑小于的早期胃癌為小胃癌；最大直徑小于0.5cm者為者為 微小胃癌微小胃癌 進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤深度超過粘膜下層者。進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤深度超過粘膜下層者。BorrmannBorrmann分型

8、法。分型法。普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房早期胃癌早期胃癌型隆起型，癌塊突出約型隆起型，癌塊突出約5mm5mm以上以上型淺表型，癌塊微隆與低陷在型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm5mm以內(nèi)以內(nèi)aa淺表隆起型淺表隆起型bb淺表平坦型淺表平坦型c c淺表凹陷性淺表凹陷性型凹陷型，深度超過型凹陷型，深度超過5mm5mm普外科教學(xué)查房進(jìn)展期胃癌Borrmann分型BorrmannBorrmann型（結(jié)節(jié)型）型（結(jié)節(jié)型）BorrmannIIBorrmannII型（潰瘍限局型）型（潰瘍限局型）BorrmannIIIBorrmannIII型（潰瘍浸潤型）型（潰瘍浸潤型）BorrmannBorrmann型（彌漫浸

9、潤型）皮革胃型（彌漫浸潤型）皮革胃BorrmannBorrmann型：未定型。型：未定型。普外科教學(xué)查房胃癌病理分型癌腫部位癌腫部位胃竇癌，最多占胃竇癌，最多占50%50%；賁門癌，其次；賁門癌，其次；胃體癌，較少。胃體癌，較少。普外科教學(xué)查房胃癌病理分型組織類型組織類型世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法：世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法：（1 1）乳頭狀腺癌；）乳頭狀腺癌；（2 2）管狀腺癌；）管狀腺癌；（3 3）低分化腺癌；）低分化腺癌；（4 4）粘液腺癌；）粘液腺癌； （5 5）印戒細(xì)胞癌；）印戒細(xì)胞癌；（6 6）未分化癌；）未分化癌；（7 7）特殊性癌，包括類癌、腺磷癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。）特殊性癌

10、，包括類癌、腺磷癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。普外科教學(xué)查房胃癌浸潤和轉(zhuǎn)移1 1、直接浸潤；、直接浸潤；2 2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑 1616組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)非常重要！非常重要！3 3、血性轉(zhuǎn)移：以肝、肺最多見、血性轉(zhuǎn)移：以肝、肺最多見4 4、腹膜轉(zhuǎn)移：、腹膜轉(zhuǎn)移： 癌細(xì)胞腹膜種植或血性轉(zhuǎn)移至卵巢癌細(xì)胞腹膜種植或血性轉(zhuǎn)移至卵巢-Krukenberg-Krukenberg瘤瘤普外科教學(xué)查房胃癌16組淋巴結(jié)第一站 1賁門右淋巴結(jié) 2賁門左淋巴結(jié)3胃小彎淋巴結(jié)4胃大彎淋巴結(jié)5幽門上淋巴結(jié)6幽門下淋巴結(jié)第二站 7胃左動脈周圍淋巴結(jié)8肝總動脈周圍淋巴結(jié)9腹腔動脈周圍

11、淋巴結(jié)第三站 10脾門淋巴結(jié)11.脾動脈利巴結(jié) 12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)13.胰頭后淋巴結(jié)第四站 14.腸系膜根部淋巴結(jié)15.結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)16.腹主動脈旁淋巴結(jié)普外科教學(xué)查房胃癌各組淋巴結(jié)示意圖普外科教學(xué)查房不同部位胃癌各站淋巴結(jié)劃分不同部位胃癌各站淋巴結(jié)劃分普外科教學(xué)查房胃癌的PTNM分期P-P-術(shù)后病理組織學(xué)證實術(shù)后病理組織學(xué)證實T-T-腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度T T1 1-浸潤至黏膜或黏膜下浸潤至黏膜或黏膜下T T2 2-浸潤至肌層或漿膜下浸潤至肌層或漿膜下T T3 3-穿破漿膜穿破漿膜T T4 4-侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)N-N-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N N0 0-淋巴結(jié)

12、無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 ； N N1 1-距原發(fā)灶邊緣距原發(fā)灶邊緣3cm3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N N2 2-距原發(fā)灶邊緣距原發(fā)灶邊緣3cm3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M M0 0-無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M M1 1-有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房延伸內(nèi)容（三）胃癌臨床表現(xiàn)早期胃癌無明顯癥狀。非特異消化道癥狀：上腹部飽脹感、惡心、類似潰瘍等癥狀。病情進(jìn)展：腹痛加重、食欲下降、乏力、納差、體重減輕等。不同位置的腫瘤臨床表現(xiàn)不盡相同：賁門胃底癌胸骨后疼痛、進(jìn)食梗阻感；胃幽門癌幽門梗阻、嘔吐宿食；腫瘤破潰或侵犯血管消化道出血（嘔血、黑便）、

13、穿孔晚期：惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良、腹部固定包塊、直腸前凹捫及腫塊、腹水、黃疸等。普外科教學(xué)查房延伸內(nèi)容（四）胃癌輔助診斷方法輔助檢查：輔助檢查：1 1、X X線鋇餐檢查；線鋇餐檢查；2 2、纖維胃鏡；、纖維胃鏡；3 3、超聲診斷：、超聲診斷： B B超、超聲胃鏡檢查超、超聲胃鏡檢查4 4、膠囊內(nèi)鏡；、膠囊內(nèi)鏡；普外科教學(xué)查房纖維胃鏡檢查普外科教學(xué)查房膠囊內(nèi)鏡影像膠囊內(nèi)鏡影像正常胃底粘膜皺襞正常胃底粘膜皺襞胃體和胃竇粘膜皺襞胃體和胃竇粘膜皺襞（收縮狀）（收縮狀）正常幽門正常幽門普外科教學(xué)查房治療方案對該患者的下一步治療如何選擇？ 手術(shù)？ 新輔助化療手術(shù)？ 單純化療或放療？ 靶向治療？ 免疫治療？ 中醫(yī)

14、中藥治療？普外科教學(xué)查房延伸內(nèi)容（五）胃癌治療治療原則：（1 1）手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，爭取及早手術(shù)治療；）手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，爭取及早手術(shù)治療；（2 2）對中、晚期胃癌，輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提）對中、晚期胃癌，輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效；高療效；（3 3）如病期較晚或主要臟器有嚴(yán)重合并癥而不能作根治性切除，也應(yīng)爭取作原）如病期較晚或主要臟器有嚴(yán)重合并癥而不能作根治性切除，也應(yīng)爭取作原發(fā)灶的姑息性切除術(shù)，以利進(jìn)行綜合治療；發(fā)灶的姑息性切除術(shù)，以利進(jìn)行綜合治療；（4 4）對無法切除的晚期胃癌，也應(yīng)采取綜合治療）對

15、無法切除的晚期胃癌，也應(yīng)采取綜合治療普外科教學(xué)查房胃癌的手術(shù)治療胃癌根治術(shù)：胃切除+胃周淋巴結(jié)清掃胃周淋巴結(jié)清除范圍以胃周淋巴結(jié)清除范圍以D D（dissectiondissection）表示）表示D D0 0胃切除術(shù)胃切除術(shù)D D1 1胃切除術(shù)胃切除術(shù)D D2 2胃切除術(shù)胃切除術(shù) 普外科教學(xué)查房胃癌淋巴結(jié)分組普外科教學(xué)查房手術(shù)的根治程度分分A A、B B、C C三級三級A A級手術(shù)必須符合：級手術(shù)必須符合：D DN N即清除的淋巴結(jié)站別，需超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；即清除的淋巴結(jié)站別，需超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；胃切除標(biāo)本的切緣胃切除標(biāo)本的切緣1cm1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤。內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤。B

16、B級手術(shù)：級手術(shù)：D=ND=N；淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣切緣1cm1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤；內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤；C C級手術(shù)：級手術(shù)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者普外科教學(xué)查房胃切除手術(shù)方式1 1、胃部分切除術(shù)、胃部分切除術(shù)： 胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除2 2、胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除、胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除3 3、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)： 包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。4 4、聯(lián)合臟器切除術(shù)：、聯(lián)合臟器切除術(shù)： 如聯(lián)合

17、肝、橫結(jié)腸等其他臟器切除。5 5、胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃切除術(shù)、胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃切除術(shù)普外科教學(xué)查房胃癌根治術(shù)的基本要求（1）胃切斷線需距腫瘤肉眼邊緣5cm（2）切除胃組織3/4-4/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均應(yīng)切除食管下端3-4cm（4）遠(yuǎn)端胃大部切除及全胃切除均應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm（5）必須將大、小網(wǎng)膜連同橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜整塊切除普外科教學(xué)查房近全胃切除術(shù)范圍近全胃切除術(shù)范圍 整塊分離胃及附帶組織整塊分離胃及附帶組織 普外科教學(xué)查房全胃切除術(shù)普外科教學(xué)查房全胃切除術(shù)普外科教學(xué)查房全胃切除術(shù)普外科教學(xué)查房手術(shù)圖片普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房脾動脈脾

18、動脈胃十二指腸動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈肝固有動脈“骨骼化骨骼化”普外科教學(xué)查房普外科教學(xué)查房其他治療1、全身療法： （1）輔助化療 （2）生物療法：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、靶向治療（曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等） （3）中醫(yī)中藥治療2、局部療法： （1）放療 （2）腹腔灌注化療 （3）動脈介入治療普外科教學(xué)查房胃癌的化療適應(yīng)證：早期胃癌如合并：癌灶面積大于5cm2,；病理組織分化差；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；多發(fā)癌灶年齡小于40歲者。必須化療。 進(jìn)展期胃癌為化療的絕對指征 對不能手術(shù)或姑息手術(shù)的晚期胃癌患者也可行適量化療，改善癥狀術(shù)前新輔助化療：降低腫瘤分期，減少復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)切除率給藥方法：口服、靜脈、腹腔灌注、動脈插管灌注（介入）常用藥物（1）單一用藥：氟鐵龍800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周為一療程；（2）聯(lián)合用藥：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素）方案、MF（絲裂霉素+氟尿嘧啶）方案、E