第二十二講室內(nèi)阻滯部分

1、3室內(nèi)阻滯部分室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intra-wentricular block）是指發(fā)生在希氏束以下的室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)及心室肌所發(fā)生前向傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯分類：按發(fā)生部位分左、右束支阻滯、左束支分支阻滯、浦氏纖維及心室肌阻滯。常見(jiàn)的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一般有：右束支阻滯、左束支阻滯與不定型室內(nèi)阻滯三類。室內(nèi)阻滯可以是組織學(xué)上的病理性改變，也可以是由兩側(cè)束支不應(yīng)期長(zhǎng)度發(fā)生顯著差異所引起。當(dāng)一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲0.04秒以上，即可發(fā)生完全性束支阻滯的心電圖改變。若一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲在0.020.04秒間，則發(fā)生不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。由于右束支的不應(yīng)期比左束支稍長(zhǎng)，所以右束支阻滯在臨床上最常見(jiàn)。根據(jù)

2、持續(xù)時(shí)間，束支阻滯可分為永久性和間歇性的兩大類。根據(jù)阻滯程度可分為I、II、III度阻滯。根據(jù)阻滯側(cè)支及層次可分為單支、雙支、三支及單層、雙層阻滯。束支與分支的I、II、III度阻滯。大家知道有這么回事就行，平時(shí)診斷一般是不用分這么細(xì)的。I度阻滯最輕，屬于早期不完全阻滯，介于正常與不完全阻滯之間。習(xí)慣把不完全阻滯也歸I度阻滯。II度阻滯也分文氏I型阻滯與莫氏II型阻滯；文氏I型阻滯是指心率相對(duì)恒定下QRS時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，由正常過(guò)度到不完全性乃至完全性阻滯。莫氏II型阻滯是指束支阻滯呈交替性或間歇性出現(xiàn)，正常QRS與完全阻滯的QRS交替出現(xiàn)。III度阻滯就是該側(cè)束支傳導(dǎo)延遲時(shí)間大于0.04秒，整個(gè)

3、R-R間隔都處于相對(duì)不應(yīng)期與絕對(duì)不應(yīng)期占據(jù)了，所有室上性激動(dòng)下傳，都落在該束支的不應(yīng)期上。至于真正的完全性永久性的阻滯，常不能根據(jù)一兩次心電圖來(lái)確定。目前認(rèn)為很多三度束支阻滯還是沒(méi)有完全阻滯的，只是該側(cè)束支傳導(dǎo)延緩時(shí)間大于0.04秒而已，在一定條件下該側(cè)束支還是可以下傳的。隨著阻滯程度加重QRS時(shí)限還會(huì)逐漸增寬。達(dá)到一定程度QRS就不再加寬了，這時(shí)就是完全阻滯了。單層阻滯就是通常講的阻滯。雙層阻滯就是平時(shí)講到的空隙現(xiàn)象中的分層阻滯。右束支阻滯、左束支阻滯還分別分完全性與不完全性。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)下面用圖片逐一加以說(shuō)明。1）右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷依據(jù)為：室上性激動(dòng)下傳的QRS，V1

4、呈rsR型（或rSR、RSR、rR、RR型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時(shí)間 0.12s 。QRS時(shí)限大于0.16秒表示有嚴(yán)重的心肌病變。必需是能明確的室上性激動(dòng)下傳的QRS，即與P有關(guān)系的QRS。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯主要看胸導(dǎo)聯(lián)V1的形態(tài)是否呈rsR型（或rSR、RSR、rR、RR型）及各個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分是否增寬或鈍挫，特別是看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折，QRS時(shí)間 0.12s 。個(gè)別非典型性的右束支阻滯，V1V2可以無(wú)終末R，呈S波增寬降支切跡，做上1、2肋間的V1-V2導(dǎo)聯(lián)才出現(xiàn)典型的終末R波圖

5、形。圖2-314完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖1.jpg (148.35 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:33 上傳本圖竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時(shí)限0.16s，V1呈rsR型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分均明顯增寬挫折，符合完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。完整12導(dǎo)聯(lián)診斷完全右很容易，象這份圖能明確看出各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折。但有的圖，II、III導(dǎo)聯(lián)就看不出QRS終末部分增寬挫折。這樣單獨(dú)給II或III導(dǎo)聯(lián)就困難了。特別單獨(dú)II導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷右束支阻滯，有時(shí)沒(méi)有幫助！下面結(jié)合圖片要講到這個(gè)問(wèn)題圖2-315II、III導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷完全右無(wú)意義的心電圖12

6、.jpg (143.25 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:26 上傳本圖V1呈典型的右束支阻滯的rsR圖形，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)所謂終末部分。所以大家在網(wǎng)上討論心電圖室不要單獨(dú)給某個(gè)導(dǎo)聯(lián)。圖2-316II、III導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷完全右無(wú)意義的心電圖23.jpg (145.59 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:27 上傳這也是典型右束支阻滯心電圖，II導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)所謂終末部分。這個(gè)時(shí)候診斷右束支阻滯主要看V1導(dǎo)聯(lián)與 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折。當(dāng)終末延緩

7、的向量投影在III導(dǎo)聯(lián)正側(cè)為主，負(fù)側(cè)少，S波必然小。該向量在II導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)也少，且延緩向量與II導(dǎo)聯(lián)軸呈相對(duì)垂直時(shí)。往往表現(xiàn)出S波無(wú)明顯寬鈍。圖2-317常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1無(wú)明顯R的不典型完全右心電圖4.jpg (159.56 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:27 上傳診斷右束支阻滯時(shí)，大家習(xí)慣看V1呈rsR型，有大R。但終末延緩的部分向量偏右后上時(shí)，正常V1導(dǎo)聯(lián)可以無(wú)明顯R。這時(shí)候需記錄上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)，上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)才有典型的粗鈍的終末R，就可以診斷非典型的右束支傳導(dǎo)阻滯。如上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)也沒(méi)有典型的粗鈍的終末R就不能診斷右束支阻滯。

8、各導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍就是終末傳導(dǎo)延緩（向量圖有此診斷），即心室最后除極部分-心室基底部或室上嵴除極延緩。圖2-318V1導(dǎo)聯(lián)R電壓不高的完全右心電圖5.jpg (143.25 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:27 上傳該圖V1導(dǎo)聯(lián)的r小于r，I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒(méi)有明顯增寬。但記錄上1、2肋間心電圖其V1、V2導(dǎo)聯(lián)就表現(xiàn)出典型的右束支阻滯圖形了。這是又與其向量終末延緩部分向量偏正后上了，所以I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒(méi)有寬鈍。別死記右束支阻滯時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的R>R這個(gè)概念。圖2-319V1呈R型的完全右心電圖16.jpg (157.4 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14

9、 19:28 上傳本圖為男32歲健康人體檢心電圖。這圖雖然V1導(dǎo)聯(lián)不呈rsR型，而呈R型，且切跡也不在根部在頂上。但其他特征均與完全右一致，向量圖也符合完全有特征。這中情況下就特別要注意I、aVR、V5導(dǎo)聯(lián)的終末部分增寬挫折了！不要認(rèn)為V1不呈rsR就不是右束支阻滯！見(jiàn)下面該心電圖患者的橫面向量圖。圖2-320V1呈R型的完全右的橫面向量圖17.jpg (160.94 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:28 上傳這是上面的V1呈R型的完全右的橫面向量圖。此橫面QRS環(huán)呈先順鐘后逆鐘運(yùn)行8字型向量環(huán)，整個(gè)環(huán)體都在V1導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，所以V1導(dǎo)聯(lián)心電圖只能呈R型。該橫面向量環(huán)

10、離心支指向左前70-80多度，運(yùn)行到42ms后快速向右前方向運(yùn)行。右前有典型的明顯延緩的終末附加環(huán)，符合右束支阻滯的向量圖特征。圖2-321V1呈R型的完全右心電圖28.jpg (151.29 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:28 上傳這份圖V1也不呈典型的rsR型，而呈稍粗鈍的高R型，但它確實(shí)也是完全性右束支阻滯。通過(guò)這份圖就要大家認(rèn)識(shí)，呈右束支阻滯的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，V1呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，并不是室速的固有特征，竇性或室上性下傳伴雙束支阻滯常可見(jiàn)到此情況。此外，額面電軸極度右偏也不是室速的固有特征。因?yàn)楦]性下傳伴束支阻滯的QRS也可以出現(xiàn)此心電圖特

11、征。山羊(542440056)20:39:03圖2-322V1呈R型的完全右的橫面向量圖 29.jpg (186.84 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:29 上傳該橫面向量圖的初始向量起于右前，迅速轉(zhuǎn)左前，約24ms處快速反折向右后運(yùn)行，再轉(zhuǎn)向右前，形成寬大的橫跨右后到右前的附加環(huán)。整個(gè)環(huán)體絕大部分都在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，少部份雖在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，但與V1導(dǎo)聯(lián)軸平行，離V1導(dǎo)聯(lián)軸很近。由于導(dǎo)聯(lián)體系不同嗎，常在心電圖沒(méi)有出現(xiàn)S波。這份圖與很象右室肥大的向量圖特征（實(shí)際右室不大）。附：完全有合并右室大診斷要點(diǎn)：RV11.5mV。電軸右偏大于110度。SV5加深大于0.5

12、mV或R/S<1。VATv1>0.06秒。要結(jié)合臨床進(jìn)行分析。下面講不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，即V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR或rSr型，r>r， r> 0.04s ，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時(shí)限> 0.04s。（ > 0.05s較可靠），QRS時(shí)限 0.10s 。注意：部分r<r，關(guān)鍵其它條件都符合。圖2-323不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖10.jpg (162.38 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:29 上傳本圖QRS寬0.11秒，V1呈典型rs

13、R型，R時(shí)限0.05s，I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的r波寬鈍，時(shí)限達(dá)0.04 0.06s ，符合“不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯” 心電圖特征。診斷不全右時(shí)，V1呈典型rsR型，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時(shí)限> 0.04s（ > 0.05s較可靠）是最主要的。如果I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波無(wú)增寬挫折，V1有多典型的終末R，也不能診斷不全右，是室上嵴?qǐng)D形或Brugaa波。如下圖屬于室上嵴?qǐng)D形（后面還要講）。但黃宛的臨床心電圖學(xué)，把所有V1呈rsR或rSr型的通通診斷不全右，似乎不妥！圖2-324室上嵴?qǐng)D形心電圖11.jpg (169.04 KB, 下載次數(shù):

14、 0)下載附件 2011-9-14 19:30 上傳此圖V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rSr型，r 大于r，但I(xiàn)、V5導(dǎo)聯(lián)S波無(wú)增寬挫折。其r是室上嵴最后除極產(chǎn)生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支傳導(dǎo)阻滯橫面右前附加環(huán)所形成。具體室上嵴?qǐng)D形后面還要講的！這里僅舉一例說(shuō)明V1呈rSr不一定就是不全右！2）左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：額面電軸在-45到-90度間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后來(lái)電軸在多數(shù)書本改成-30-90度，外加RaVL>RI。這是大多數(shù)書本的要求。部分學(xué)者認(rèn)為I導(dǎo)聯(lián)尚可呈R、r或Rs（rs）型（實(shí)際上I導(dǎo)聯(lián)無(wú)小Q波的

15、不少），但aVL必需呈qR型。當(dāng)I呈Rs或rs型時(shí)，r/s必需大于>1，且其S波必需小于1mm。注意電軸在-30到-45度時(shí)，除前述標(biāo)準(zhǔn)外，必需是SIII>SaVF>SII。圖2-325左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖12.jpg (125.46 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:30 上傳本圖電軸-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滯特征。注意這里aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q >1，不一定就是右室大！幾乎電軸達(dá)到顯著左偏或右

16、偏時(shí)，額面向量投影在aVR導(dǎo)聯(lián)正側(cè)部分就會(huì)大于投影在負(fù)側(cè)部分，而出現(xiàn)這種心電圖改變。診斷左前分支阻滯時(shí)，額面電軸在-45°到-90°，符合率較高。注意：診斷標(biāo)準(zhǔn)II、III、aVF呈rS型的r波的電壓不應(yīng)大于5毫米。如果是RS型就要注意R明顯小于S波，如II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過(guò)高，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會(huì)增大，這樣一來(lái)，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達(dá)到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)同理I導(dǎo)聯(lián)S波電壓過(guò)深，達(dá)到1mm以上，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會(huì)增大，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達(dá)到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。注意：此圖還有落在S

17、T段及T波前支根部的頻發(fā)房性早搏伴P-R大于T-R現(xiàn)象。能排除逆行P波嗎？不符合逆行P波-注意下壁導(dǎo)聯(lián)P波落在ST段上，能清楚看到P波是正向的。圖2-326 可疑左前分支傳導(dǎo)阻滯-I導(dǎo)聯(lián)S波過(guò)深心電圖13.jpg (161.07 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:30 上傳本圖額面電軸-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滯的心電圖特征。這里I導(dǎo)聯(lián)的S波達(dá)到要2mm。是否符合左前分支阻滯？我們用向量圖來(lái)解釋。圖2-327 可疑左前分支傳導(dǎo)阻滯額面向量圖14.

18、jpg (156.59 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:30 上傳額面向量圖QRS環(huán)呈長(zhǎng)卵圓形，逆鐘向運(yùn)行，淚點(diǎn)運(yùn)行正常，環(huán)體81.5%在X軸上方，但在第四象限面積僅占48%，不符合左前分支阻滯第四象限面積占70%（或2/3）以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。圖2-328  可疑左前分支阻滯-II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過(guò)高心電圖15.jpg (148.39 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:31 上傳此圖為女18歲體檢心電圖，這份圖電軸左偏-59&ordm;度（心電圖號(hào)：045940），SIII>SII，RaVL>RI，應(yīng)考慮左

19、前分支阻滯，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滯？看看其向量圖就清楚了。其額面向量圖如下圖2-329  可疑左前分支阻滯-II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過(guò)高額面向量圖16.jpg (176.08 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:38 上傳該額面向量環(huán)環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，初始向量指向右下，15ms后轉(zhuǎn)到左下，終末向量在右上方為主，小部分在左上。環(huán)體在左上面積僅達(dá)48.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到左前分支阻滯要求在左上面積要達(dá)到總面積2/3以上的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖在II導(dǎo)聯(lián)呈RS型情況下，雖然電軸偏移度數(shù)夠及SIII>SII，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)R波電壓高就意味著在第I

20、象限的面積相對(duì)增大，這樣在第IV象限的面積就會(huì)相對(duì)減少，達(dá)不到左前分支阻滯的診斷要求。3）完全性左束支阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，又稱三度左束支阻滯。是指左束支傳導(dǎo)完全中斷或較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：QRS時(shí)間0.12秒（有學(xué)者主張0.14秒）。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波寬大有切跡，且室壁激動(dòng)時(shí)間（R波峰時(shí)間）0.06秒，q波消失。V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，r波極小，S波寬而粗鈍。繼發(fā)ST-T改變。其它心電圖改變，胸導(dǎo)聯(lián)可有R波進(jìn)展不良或V1-V3呈QS型，電軸左偏，部分左胸導(dǎo)聯(lián)呈RS型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型等，常見(jiàn)于冠心病等器質(zhì)性

21、心臟病，可掩蓋心肌梗死、缺血、心室肥厚等圖形，合并右束支阻滯預(yù)后嚴(yán)重。注意： I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波寬大有切跡問(wèn)題，個(gè)別V5V6呈Rs型，記錄到V7-V9可以看到粗鈍或切跡的R波；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失問(wèn)題，個(gè)別學(xué)者認(rèn)為可以偶見(jiàn)q波，但時(shí)限0.02秒，特別aVL導(dǎo)聯(lián)較容易出現(xiàn)小q波；胸導(dǎo)聯(lián)可有R波進(jìn)展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該出現(xiàn)R波遞減或V1和或V2呈rS型，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS型。向量圖完全左第III型就是橫面初始向量指向左后。這個(gè)型的完全左V1V2導(dǎo)聯(lián)甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可以呈QS型。但不允許R波遞減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波。完全左胸導(dǎo)聯(lián)R波遞

22、減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波，可能有明顯心肌病或陳舊性前壁心肌梗死可能！左束支傳導(dǎo)較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味著左束支沒(méi)有真正完全阻滯。說(shuō)明部分左束支傳導(dǎo)是沒(méi)有完全中斷的，只是比右束支明顯傳導(dǎo)延緩而已。因此，有把左束支阻滯分成一度、二度I型，二度II型、幾乎完全性與完全性左束支阻滯。一度是指輕度左束支傳導(dǎo)延緩，其傳導(dǎo)速度比右束支慢0.04秒以上。此時(shí)，左胸導(dǎo)聯(lián)可能有小q波及其R波升支略粗鈍。二度I型表現(xiàn)為其文氏周期的QRS由正常逐漸增寬至完全左圖形二度II型就是所謂間歇性完全性左束支阻滯，正常室上性圖形與左束支阻滯圖形交替或間歇性出現(xiàn)；幾乎完全性左束支

23、阻滯就是偶見(jiàn)非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情況圖2-330  完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖17.jpg (169.02 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:39 上傳本圖屬于室上性激動(dòng)下傳的QRS，心率65次/分，P-R間期0.18s，QRS時(shí)限0.18s。V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5V6呈寬鈍或切跡的R型，無(wú)Q波，V6的VAT時(shí)間0.07秒， R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段略呈下斜型壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向?；痉仙鲜鲋v的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。本圖由于V5導(dǎo)聯(lián)R峰靠前，V

24、5導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT時(shí)間）剛好0.06秒。V5V6呈RS型時(shí)部分VAT不大于0.06秒。室壁激動(dòng)時(shí)間（ventricular activation time;VAT）是指從QRS波群開始到R波頂峰垂直線之間的時(shí)距。這一時(shí)間代表從心室開始除極至激動(dòng)到該電極下心室外壁所需的時(shí)間。一般只測(cè)量V1（或V2）、V5（或V6）導(dǎo)聯(lián)。它們分別反映右室壁和左室壁的激動(dòng)時(shí)間。正常值分別為0.010.03s和0.020.05s。VAT延長(zhǎng)常見(jiàn)于左室肥大、預(yù)激綜合征及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。從向量的理論上看VAT 的概念是錯(cuò)誤的，但實(shí)際仍有一定診斷價(jià)值，故仍在應(yīng)用。目前有用R峰時(shí)間代替它。也許比較合理。圖2-331

25、 左胸導(dǎo)聯(lián)呈Rs型完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖18.jpg (177.06 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:39 上傳本圖I、aVL呈典型粗鈍R型波，V1的S波寬鈍，盡管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本圖aVL有小q波。本圖12導(dǎo)聯(lián)編排，胸導(dǎo)聯(lián)QRS重疊明顯，VAT不好測(cè)量！一般左胸導(dǎo)聯(lián)呈RS型時(shí)VATV5往往小于等于0.06秒，但本圖V5V6導(dǎo)聯(lián)的VAT也達(dá)到0.08秒圖2-332 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，V5導(dǎo)聯(lián)R型無(wú)明顯粗鈍心電圖19.jpg (173.83 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:39 上傳左束支阻滯V1V3可以

26、呈QS型，而這個(gè)圖V2-V4的r波不遞增就屬于異常，V4V5導(dǎo)聯(lián)的R波差別大于50%也屬于不正常，需要報(bào)告胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足圖2-333 V2-V4導(dǎo)聯(lián)顯著ST段抬高T波高聳，顯著電軸左偏心電圖20.jpg (193.07 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:39 上傳本圖基本符合完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。但V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳2.0-3.0mV，V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr型，V6才呈粗鈍的R型。該圖是心肌病患者的心電圖，無(wú)心梗也無(wú)高鉀。部分完全左可有V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但這個(gè)圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波達(dá)

27、到2.03.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意這里的ST段只能算到0.04s處，算到0.08s已經(jīng)是T波頂點(diǎn)了)，必須給予圖像診斷報(bào)告，提示急性心肌梗死可能，由臨床進(jìn)一步檢查排除合并急性前壁或前間壁心肌梗死，或高血鉀。完全左伴顯著電軸左偏，肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯的心電圖特征時(shí)怎么診斷？下面一幅圖也是存在顯著電軸左偏。圖2-334 胸導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)R波丟失或遞減，顯著電軸左偏心電圖21.jpg (200.43 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:40 上傳這是陳舊性下壁及前壁心肌梗死患者的心電圖。男，76歲.胸導(dǎo)聯(lián)R波逆遞增或R波丟失，下壁導(dǎo)聯(lián)R波丟失呈等位性

28、Q波。此外，這份圖也有顯著電軸左偏，符合左前分支阻滯的心電圖特征。下壁導(dǎo)聯(lián)R波電壓低可以考慮左前分支阻滯所致，這里已經(jīng)知道有陳舊性心肌梗死，當(dāng)然與心肌梗死有關(guān)，特別II導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、鈍挫，屬于可疑心肌梗死的等位性Q波了。胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減也是絕對(duì)不正常的！這里也是陳舊前壁梗死所致。這份圖必須診斷：胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（RV2>RV3>RV4>RV5<RV6)至于完全左伴顯著電軸左偏的診斷問(wèn)題。有兩種看法！有學(xué)者稱同時(shí)有左前分支阻滯，才會(huì)出現(xiàn)這種情況。所以既診斷完全左，又診斷左前分支阻滯。我記得是在九十年代末國(guó)內(nèi)雜志有報(bào)道國(guó)外(美國(guó))主張兩個(gè)都報(bào)。主張報(bào)的

29、觀點(diǎn)是一些患者，雖然左束支主干阻滯了，但左前、左后分支傳導(dǎo)是好的。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯后，右室除極的激動(dòng)經(jīng)室間隔傳到左室，如兩個(gè)分支傳導(dǎo)功能正常，激動(dòng)傳到分支處后，能比較快使左室除極，電軸無(wú)明顯偏移或輕度左偏。如左前分支阻滯了，激動(dòng)沿左前分支支配的心肌傳導(dǎo)很慢，而左后分支傳導(dǎo)快，就會(huì)出現(xiàn)顯著電軸左偏，類似左前分支阻滯的圖形。但后來(lái)一些國(guó)內(nèi)學(xué)者還是主張這種情況報(bào)完全左+電軸顯著左偏較好。圖2-335 房撲2：1-3：1下傳伴快頻率依賴性完全性左束支阻滯心電圖肢導(dǎo)聯(lián)22.jpg (156.54 KB, 下載次數(shù): 1)下載附件 2011-9-14 19:40 上傳胸導(dǎo)聯(lián)23.jpg (127.26

30、 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:40 上傳本圖系男74歲冠心病患者心電圖。主導(dǎo)心律是心房撲動(dòng)，呈不規(guī)則的2：1到4：1傳導(dǎo)，R-R不規(guī)則，R-R相對(duì)窄時(shí)QRS寬，呈左束支阻滯圖形。這份圖為何考慮是房撲下傳半快頻率完全性左束支阻滯，而不是室速？一是寬QRS雖有點(diǎn)提前出現(xiàn)，但期前有明確F波；二是配對(duì)不恒定，在0.500.58秒；三是多數(shù)無(wú)明顯類代償間歇；四R-R不整齊或絕對(duì)不整齊。圖2-336  不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖124.jpg (163.05 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:40 上傳不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心

31、電圖特征：不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征與完全左基本一致，只是其QRS時(shí)限小于0.12秒。本圖是室上性下傳的QRS，QRS時(shí)限0.116s，V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡、粗鈍，左室面導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間0.08秒，I、V5無(wú)明顯Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征不大好掌握，很容易漏診！不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖相對(duì)比完全性左束支傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)！圖2-337 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖225.jpg (149.76 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:45 上傳本圖QR

32、S寬0.11秒，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無(wú)Q波，R波粗鈍或升支明顯切跡，V1導(dǎo)聯(lián)的S波寬大。VATV5時(shí)間0.08s，大于0.06s。這幅圖比較典型。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型比較粗鈍。不完全左就是一度左束支阻滯。不完全左比完全左還難見(jiàn)到，像第一幅圖I、aVL及V5V6導(dǎo)聯(lián)的R波頂不粗鈍，靠左胸導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡來(lái)診斷就難定！加上平時(shí)不習(xí)慣測(cè)量室壁激動(dòng)時(shí)間，QRS時(shí)限人工測(cè)量又不準(zhǔn)確，或者根本沒(méi)有測(cè)量，隨便看一看，時(shí)限不寬，R波頂沒(méi)有粗鈍切跡，往往放了過(guò)去，不下診斷。其實(shí)，診斷不完全左時(shí)，QRS時(shí)間與室壁激動(dòng)時(shí)間的準(zhǔn)確測(cè)量，意義較完全左大！圖2-338  不定

33、型的室內(nèi)阻滯心電圖26.jpg (150.99 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:41 上傳不定型的室內(nèi)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS為室上性激動(dòng)下傳的，QRS時(shí)限0.12s，QRS形態(tài)既不像右束支阻滯，也不符合左束支阻滯圖形。本圖平均心率52次/分，P-R間期、Q-T間期正常，QRS時(shí)限0.129s，無(wú)明顯ST-T改變。本圖看上去肢導(dǎo)聯(lián)終末稍寬象右束支阻滯，但胸導(dǎo)聯(lián)， V1的S波是寬鈍的象左支阻滯，上兩肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)無(wú)終末R波，不支持右束支阻滯。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)也不成左束支阻滯粗鈍的R波，也不符合左束支阻滯。本圖做上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)心電圖的目的就是要排除

34、非典型的右束支阻滯。這是對(duì)多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬，特別V1導(dǎo)聯(lián)S波寬伴切跡患者必須的附加導(dǎo)聯(lián)檢查。下面將多支阻滯心電圖。圖2-339  完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）127.jpg (164.09 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:41 上傳完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。本圖V1呈rR型，SI、SV5及RaVR明顯增寬挫折，為典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF &

35、gt;SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滯。當(dāng)左前分支阻滯合并完全右時(shí)，由于右束支阻滯，右心室除極明顯延緩，終末除極向量在右前形成明顯附加環(huán)，也就是心室除極終末有明顯指向右側(cè)向量。在肢導(dǎo)聯(lián)右側(cè)終末向量增大，其S波既寬鈍，電壓也深。這個(gè)時(shí)候就不能用常規(guī)左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)的S波應(yīng)該小于1mm做標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷了！這時(shí)一般I導(dǎo)聯(lián)的S波可以大于1mm。左前分支與右束支阻滯都完全阻滯了，激動(dòng)從哪里下傳？這點(diǎn)必須明白。3條主要通路有兩條不通了，只能走第三條路！第三條路就是左后分支。所以室上性激動(dòng)只能從左后分支下傳心室。如果這個(gè)時(shí)候P-R又延長(zhǎng)，說(shuō)明第三條路傳導(dǎo)也延緩，即左后分支也有一度阻滯。那就成了

36、三支阻滯了！圖2-340 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）228.jpg (158.84 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:41 上傳這里也是雙支阻滯或2分支阻滯。V1呈qR型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分寬鈍。符合右束支阻滯。電軸顯著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滯！注意：這里I導(dǎo)聯(lián)也無(wú)明顯q波，不要以為I導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯q波就不符合左前分支阻滯。昨天已經(jīng)講過(guò)部分左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)可無(wú)明顯q波。而呈r型或rs型。這里的V1呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S小于1，這種情況相當(dāng)多，所以在診斷象完全右+左前分支阻滯型

37、，或完全右+左后分支阻滯型的室速時(shí)，單純用V1呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S小于1作為診斷室速的依據(jù)，就容易產(chǎn)生誤診，把室上速伴差傳診斷成室速。必須注意在完全性右束支阻滯情況下，V1-V3導(dǎo)聯(lián)有Q波也是不正常的。必須找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、馬海氏預(yù)激等。這里在V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電壓與時(shí)限很小得Q波，可以考慮在完全性右束支阻滯+左前分支阻滯情況下，從左后分支下傳的激動(dòng)開始除極瞬間指向左后的小向量引起。圖2-341 房顫伴雙支阻滯圖心電圖29.jpg (135.83 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:41 上傳這是心肌病患者的心電圖，既往有房顫病史。本圖P波消失

38、，R-R絕對(duì)不規(guī)則，符合房顫心電圖特征。電軸左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滯心電圖特征；QRS時(shí)限0.13秒，V1呈qR型，R粗鈍，V5導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的R波寬鈍，符合完全性右束支阻滯心電圖特征。V1-V5都有異常Q波，是不正常的心電圖特征，需要單獨(dú)報(bào)告。在右束支阻滯情況下，V1-V6導(dǎo)聯(lián)有Q波是絕對(duì)異常的，必須診斷。至于是心肌梗死還是心肌病有時(shí)不好定！如有ST-T演變過(guò)程的一般是急性心肌梗死！沒(méi)有演變的與陳舊心肌梗死較難排除！要由臨床確定！這就是一般病史不明確的盡量下圖像診斷的依據(jù)或理由。上學(xué)期有學(xué)員問(wèn)右室肥大時(shí)V1呈qR型報(bào)異常Q波嗎？真

39、正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波時(shí)限小于0.03秒，電壓也很小的Q波，報(bào)了右室肥大就不用異常Q波。圖2-342  完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左后分支阻滯（雙支傳導(dǎo)阻滯）30.jpg (167.69 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:41 上傳完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左后分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左后分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。典型的左后分支阻滯心電圖特征：1)電軸右偏+120度左右（完全性），+90+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波時(shí)限小于0.02秒。3）R

40、II、RIII相對(duì)較高。4）QRS時(shí)間正常，一般不超過(guò)0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心的影響所致等，就能夠確定診斷！ 本圖胸導(dǎo)聯(lián)V1呈RsRs型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折，為典型的完全右圖形。肢導(dǎo)聯(lián)電軸右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR或qRs型，R波電壓較高，符合左后分支阻滯的心電圖特征。注意左后分支阻滯的條件在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)必須呈qR型，可有小S波，但R波電壓需較高。I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒必要有S波，S大于R，以確保在沒(méi)有合并右束支阻滯情況下電軸右偏，大于+110度。否則只能診斷完全右+電軸右偏！象下面這份圖

41、I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒有S波，但R/S<1，雖然電腦算出電軸右偏達(dá)到+110度（電腦一般是按面積測(cè)算電軸的），但不算伴有左后分支阻滯。圖2-343 可疑完全右+左后分支阻滯131.jpg (159.17 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 20:07 上傳本圖額面電軸+155度（電腦報(bào)告數(shù)據(jù)），I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。但I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)R波后0.06秒處，雖已經(jīng)是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滯的心電圖診斷。圖2-344  可疑完全右+左后分支阻滯232.jpg (161.56 KB, 下載次數(shù): 0

42、)下載附件 2011-9-14 19:48 上傳這是陳舊性前間壁、前壁心肌梗死患者心電圖。P波消失，符合房顫心電圖特征。電軸偏移夠左后分支阻滯了（約+120度），I、aVL也呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)的QRS時(shí)呈rs型、時(shí)呈R型（f波影響），aVF導(dǎo)聯(lián)也呈R型，且R波電壓較低，與診斷標(biāo)準(zhǔn)要求qR型不符。QRS電壓也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滯特征。不要電軸偏移達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)就診斷合并左后分支阻滯。特別是右室肥大、肺心病、陳舊性前間壁與前壁心肌梗死患者，電軸右偏更不要隨便下合并左后分支阻滯。圖2-345 完全右+左前分支+左后分支一度阻滯（三支阻滯）：33.jpg (152

43、.31 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:48 上傳本圖電軸-90度， P-R間期0.22s，QRS 0.18s。肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯，同時(shí)有P-R間期延長(zhǎng)，所以符合三支傳導(dǎo)阻滯的診斷。這樣的圖千萬(wàn)不要下雙束支阻滯（完全右+左前分支）+一度AVB診斷。雙支阻滯伴P-R延長(zhǎng)，說(shuō)明阻滯部位在束支水平，其P-R延長(zhǎng)考慮是左后分支傳導(dǎo)延緩所致，非房室交界區(qū)傳導(dǎo)延緩所致。注意，是三支阻滯，而不是三束支阻滯。其次，V2V3導(dǎo)聯(lián)有個(gè)小q波，要予以診斷，但不一定是心肌梗死所致，具體原因由臨床區(qū)確定。這份圖沒(méi)有追蹤很可惜！圖2-346  

44、;完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度右束支阻滯（雙束支阻滯）34.jpg (157.86 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:48 上傳雙束支阻滯心電圖特征：典型的束支阻滯心電圖伴P-R延長(zhǎng)。注意：雙側(cè)束阻滯不是雙側(cè)束支完全阻滯。雙側(cè)束支完全阻滯了，已經(jīng)屬于三度AVB的范疇了。本圖QRS時(shí)限0.16s，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂粗鈍或伴切跡R波型，R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高。符合完全性左束支阻滯特征。此外，P-R間期0.23s，說(shuō)明右束支也有一度阻滯！圖2-347  完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

45、+ I 度左束支阻滯（雙束支阻滯）35.jpg (132.19 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-9-14 19:48 上傳該圖胸導(dǎo)聯(lián)符合完全右特征，P-R達(dá)到0.23秒說(shuō)明左束支也有一度阻滯。符合雙束支阻滯心電圖特征。雙束支阻滯在臨床還是比較常見(jiàn)的。至于診斷問(wèn)題，是診斷雙束支阻滯，象上面附加圖標(biāo)題一樣（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度左束支阻滯），還是診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯+某一束支阻滯？在網(wǎng)上網(wǎng)友常常為這個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)論不休。其實(shí)多數(shù)心電圖書本或?qū)W者的看法是心電圖呈一側(cè)束支阻滯后，再有P-R延長(zhǎng)（0.1秒），就可以診斷雙束支阻滯。也就是說(shuō)阻滯水平在束支分支以下水平，而不是房室結(jié)水平。其臨床

46、意義比一度房室傳導(dǎo)阻滯+束支阻滯大。當(dāng)然不能完全排除會(huì)有個(gè)別有一側(cè)束支阻滯后，又出現(xiàn)房室結(jié)水平的傳導(dǎo)阻滯，使P-R延長(zhǎng)的情況。如個(gè)別從小就有完全右的，突然發(fā)熱或某種疾病使P-R延長(zhǎng)，可能阻滯部位在房室結(jié)！雙束支阻滯與雙支阻滯、三支阻滯一樣，雖然說(shuō)某一側(cè)束支完全阻滯了，但其中一部分還是屬于不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的范疇，只是兩側(cè)束支或分支間的傳導(dǎo)速度差別比較大的緣故。相反，如果兩側(cè)束支都呈一度阻滯，傳導(dǎo)速度一致，僅表現(xiàn)為P-R延長(zhǎng)，QRS是正常的。這樣的話，倒是部分一度AVB的患者房室傳導(dǎo)阻滯部位可能是在束支水平，而不是在結(jié)區(qū)！如原來(lái)有一側(cè)束支阻滯，后來(lái)變成一度阻滯，就應(yīng)該屬于在束支水平的阻滯！如果兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度不一致，P-R長(zhǎng)短由傳導(dǎo)快一側(cè)束支的傳導(dǎo)時(shí)間來(lái)確定，QRS增寬程度則由兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差別來(lái)決定。當(dāng)右束支較左束支傳導(dǎo)延緩達(dá)0.0250.04s便發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB），反過(guò)來(lái)就產(chǎn)生不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（ILBBB）。差當(dāng)右束支較左束支傳導(dǎo)延緩大于0.04s便發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB），反過(guò)來(lái)就產(chǎn)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）。兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差別在0