肝硬化精品課程ppt課件

1、肝硬化肝硬化 Cirrhosis of Liver定定 義義 Definition分分 類類 Classification發(fā)病機理發(fā)病機理 Pathogenesis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical Feature并并 發(fā)發(fā) 癥癥 Complication輔助檢查輔助檢查 Laboratory examination診診 斷斷 Diagnosis鑒別診斷鑒別診斷 Differential Diagnosis治治 療療 Treatment預預 后后Prognosis定定 義義Definition 定定 義：義：肝組織彌漫性纖維化、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織

2、學改變）（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥多種并發(fā)癥 （臨床表現(xiàn)）（臨床表現(xiàn)） 一一( (多多) )種病因種病因 慢性肝病慢性肝病分 類： Classification 病因分類病因分類病理分類病理分類病因分類病因分類病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性酒精性膽汁淤積膽汁淤積循環(huán)障礙循環(huán)障礙工業(yè)毒物和藥物工業(yè)毒物和藥物Budd-Chiari Syndrome膽汁淤積膽汁淤積病因分類病因分類代謝障礙代謝障礙營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙免疫紊亂免疫紊亂血吸蟲病血吸蟲病原因不明原因不明 血色?。ㄨF質(zhì)沉著）血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）肝豆狀核變性（銅沉積）正常肝臟正常肝臟病病

3、理理 分分 類：類：病病 理理 分分 類：類：1.1.小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3-5mm D: 3-5mm 1cm1cm 最常見最常見2.2.大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 1-3cm D: 1-3cm 5cm5cm病病 理理 分分 類：類：3.大小結(jié)節(jié)混合性大小結(jié)節(jié)混合性4.再生結(jié)節(jié)不明顯性再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯結(jié)締組織增生明顯 見于血吸蟲病見于血吸蟲病病病 理理 分分 類：類：其他臟器改變：其他臟器改變：胃腸道胃腸道脾臟脾臟肺肺性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì) 發(fā)發(fā) 病病 機機 理理 Pathogenesis正常肝臟組織正常肝臟組織紅細胞紅細胞肝

4、組織肝組織門靜脈門靜脈膽管膽管肝動脈肝動脈發(fā)發(fā) 病病 機機 理：理：肝細胞變性壞死肝細胞變性壞死 再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)形成 纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈、肝靜脈、門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支關(guān)系失常肝動脈小支關(guān)系失常交通吻合支形成交通吻合支形成門脈高壓門脈高壓形成形成發(fā)發(fā) 病病 機機 理理臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n代代 償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異性癥狀輕、缺乏特異性n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能減退表現(xiàn)肝功能減退表現(xiàn) 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥兩期分界不清兩期分界不清肝、脾輕度腫

5、大肝、脾輕度腫大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、腹脹、腹瀉、上腹隱痛上腹隱痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 代償期代償期癥癥 狀：狀：體體 征：征：實驗室檢查：實驗室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期臨床表現(xiàn)：失代償期1. 1. 全身癥狀：全身癥狀：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：2. 2. 消化道癥狀：消化道癥狀：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黃疸黃疸納差納差臨床表現(xiàn)：失代償期臨床表現(xiàn)：失代償期3. 3. 貧血，出血傾向：貧血，出血傾向：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血鼻出血牙齦出血牙齦出血皮膚紫癜皮膚紫癜胃腸道紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：臨床表

6、現(xiàn)：失代償期失代償期4. 4. 內(nèi)分泌紊亂：內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期臨床表現(xiàn)：失代償期門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥1. 1. 脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢 WBC WBC Pt Pt 紅細胞計數(shù)紅細胞計數(shù)2. 2. 側(cè)支循環(huán)的建側(cè)支循環(huán)的建立與開放。立與開放。 點擊放大點擊放大臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：失代償期失代償期門脈高壓癥門脈高壓癥3. 3. 腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：失

7、代償期失代償期肝觸診：肝觸診：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢n大結(jié)節(jié)型進展較快，門脈高壓相對輕，而肝大結(jié)節(jié)型進展較快，門脈高壓相對輕，而肝 功能損害嚴重。功能損害嚴重。n血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能損害較輕。能損害較輕。由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并并 發(fā)發(fā) 癥癥上消化道出血：上消化道出血： 最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥, 常突然發(fā)生常突然發(fā)生 表現(xiàn)：嘔血、黑便，表現(xiàn)：嘔血、黑便， 可致失血性休克、可致失血性休克、 誘發(fā)肝性腦病，死亡率高誘發(fā)肝性腦病

8、，死亡率高 原因原因: 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 Peptic Ulcer并并 發(fā)發(fā) 癥癥 上消化道出血：上消化道出血： 原因：原因：食管靜脈曲張十二指腸球部潰瘍急性胃粘膜病變并并 發(fā)發(fā) 癥癥肝性腦病肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴重的并發(fā)癥為最嚴重的并發(fā)癥, ,最常見的死亡原因最常見的死亡原因. .感染感染 ： 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹 腹水腹水增長迅速或持續(xù)不減 腹部壓痛、反跳痛 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道感染途徑：呼

9、吸道、膽道、腸道、泌尿道 并并 發(fā)發(fā) 癥癥肝腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）：（功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥 原因：有效血容量不足，腎內(nèi)血流重新分布原因：有效血容量不足，腎內(nèi)血流重新分布肝肺綜合征肝肺綜合征 嚴重肝病嚴重肝病 呼吸困難呼吸困難 肺血管擴張肺血管擴張 三聯(lián)征三聯(lián)征 低氧血癥低氧血癥 低氧血癥低氧血癥 并并 發(fā)發(fā) 癥癥原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉、低鉀、低氯、代堿：低鈉、低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、利尿、放腹水、攝入不足、利尿、放腹水、繼

10、發(fā)性繼發(fā)性 醛固酮增多醛固酮增多 總結(jié)總結(jié) Summaryn肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)n門脈高壓的癥狀及體征門脈高壓的癥狀及體征n肝硬化的并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥病例分析病例分析 男，男，45歲，乏力，納差半年，近歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），），雙下肢無水腫。雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。肝全套示大三陽。 該患者病史特點有哪些？最

11、可能的診斷是什么？該患者病史特點有哪些？最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？依據(jù)是什么？ 該患者因服用速尿該患者因服用速尿2 2天后出現(xiàn)睡眠時間倒錯，言語不天后出現(xiàn)睡眠時間倒錯，言語不清，不能完成簡單計算。清，不能完成簡單計算。n該患者的并發(fā)癥最可能是什么？誘因是什么？該患者的并發(fā)癥最可能是什么？誘因是什么？n該患者下一步的處理原則是什么？該患者下一步的處理原則是什么？病例分析病例分析肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 義義 Definition分分 類類 Classification發(fā)病機理發(fā)病機理 Pathogenesis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Manifestation 并

12、并 發(fā)發(fā) 癥癥 Complication輔助檢查輔助檢查 Laboratory examination診診 斷斷 Diagnosis鑒別診斷鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治治 療療 Treatment預預 后后Prognosis 輔助檢查輔助檢查 Laboratory examination血常規(guī)血常規(guī) 肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水檢查腹水檢查代償期代償期多正常多正常多正?；蜉p多正常或輕度異常度異常失代償失代償期期 不同程度貧不同程度貧血血脾功能亢進脾功能亢進時白細胞時白細胞 血小板血小板PT APTT延延長長ALT AST膽固醇酯膽固醇酯A A/G倒置倒置TBIL

13、DBILI、III、IV型型膠原膠原細胞免疫細胞免疫體液免疫體液免疫 IgG 為著為著非特異性自身非特異性自身抗體（抗體（+）肝炎病毒標記肝炎病毒標記（+）漏出液漏出液自發(fā)性腹膜自發(fā)性腹膜炎炎結(jié)核性：淋結(jié)核性：淋巴細胞巴細胞 血性：結(jié)核血性：結(jié)核 癌變癌變 實實 驗驗 室室 檢檢 查查:其其 他他 檢檢 查查:B B 超超: : 可顯示肝脾大小、形態(tài)、可顯示肝脾大小、形態(tài)、PVPV、SVSV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: : 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張食道靜脈曲張C T: : 顯示左右肝比例顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)內(nèi)

14、 鏡鏡: : 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等，糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺肝穿刺: : 活組織送檢，可以明確診斷活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。 診診 斷斷Diagnosis診診 斷斷:根據(jù)：根據(jù)： 1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史 2.肝功能下降，門脈壓升高表現(xiàn)肝功能下降，門脈壓升高表現(xiàn) 3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感 4.病檢：假小葉形成病檢：假小葉形成 包括

15、：包括： 病因診斷病因診斷 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理診斷病理診斷 （失代償期）（失代償期） 病理生理診斷病理生理診斷 (功能診斷功能診斷) 并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷 上消化道出血上消化道出血 肝性腦病肝性腦病 鑒鑒 別別 診診 斷斷Differential Diagnosis鑒鑒 別別 診診 斷斷:1. 肝腫大的鑒別：肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、慢粒、 淀粉樣變性淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：腹水的鑒別： 肝硬化肝硬化 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 卵巢囊腫卵巢囊腫病病

16、史史 肝病史肝病史 結(jié)核病史結(jié)核病史 結(jié)核病史結(jié)核病史 婦科病病史婦科病病史體體 征征 蜘蛛痣蜘蛛痣 腹部揉面感腹部揉面感 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)鼓音區(qū)在腹部兩側(cè) 肝掌、脾大肝掌、脾大 心率心率 移動性濁音移動性濁音(+) 奇脈奇脈 , 脈壓脈壓B 超超 肝縮小、脾大肝縮小、脾大 腹膜增厚、粘連腹膜增厚、粘連 心包增厚鈣化、心包增厚鈣化、 巨大囊腫巨大囊腫 門靜脈增寬、腹水門靜脈增寬、腹水 腹水（少）腹水（少） 心包積液心包積液腹腹 水水 漏出液漏出液 滲出液滲出液 漏出液漏出液 囊腫液囊腫液 鑒鑒 別別 診診 斷斷:3. 并發(fā)癥的鑒別：并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血上消化道出血

17、: 與與 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病變、急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別胃癌鑒別 肝性腦病肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿尿 毒癥、中毒毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 、急性、急性 腎衰鑒別腎衰鑒別 治治 療療Treatment治治 療療:代代 償償 期：針對病因，加強一般治療，期：針對病因，加強一般治療， 緩解病情，延長代償期緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，失代償期：對癥治療， 改善肝功能，改善肝功能， 搶救并發(fā)癥搶救并發(fā)癥.原則及目的原則及目的

18、治治 療療: 一般治療一般治療1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿 治治 療療:n肝移植肝移植1限制水、鈉的攝入：限制水、鈉的攝入： 鈉鹽：氯化鈉鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日日 水：水：1000ml/日日 顯著低鈉血癥顯著低鈉血癥 500ml/日日 2利尿劑：利尿劑： 安體舒通安體舒通 速尿速尿 100mg/d ： 40mg/d 最大劑量最大劑量400mg/d： 160mg/d 原原 則：小劑量開始，速度宜緩，則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀防止低鉀 及誘發(fā)并發(fā)癥及誘發(fā)并發(fā)癥

19、 體重下降體重下降0.5kg/天天 治治 療療: 腹水的治療腹水的治療治治 療療: 腹水的治療腹水的治療3放腹水放腹水+輸注白蛋白輸注白蛋白 適應癥：大量腹水，需放液減壓適應癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎 放液量：放液量： 4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周 同時輸注白蛋白同時輸注白蛋白40g/次次4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸： 禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂6（）

20、腹腔頸靜脈引流（）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管單向閥門硅管 皮下皮下 ()經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病上腔靜脈上腔靜脈治治 療療: 腹水的治療腹水的治療 目目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方方 法：分流術(shù)、斷流術(shù)法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)，脾切除術(shù) 禁忌癥：黃疸禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥治治 療療: 門脈高壓的手術(shù)治療門脈高壓的手術(shù)治療

21、1 1上消化道出血上消化道出血 1）護理及監(jiān)測）護理及監(jiān)測 2）補充血容量，）補充血容量， 糾正休克糾正休克 3）止血措施）止血措施 ： a藥物止血：藥物止血： 垂體后葉素，垂體后葉素， 生長抑素、生長抑素、 凝血酶，奧美拉唑凝血酶，奧美拉唑 b氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血 c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術(shù)、靜脈套扎術(shù)、 噴灑或注射藥物止血噴灑或注射藥物止血 d手術(shù)治療手術(shù)治療治療：治療：并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎抗生素使用原則：抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥， 用藥不得周用藥不得周肝性腦病肝性腦病 治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、 增加毒物的清除、糾正代謝紊亂增加毒物的清除、糾正代謝紊亂治療：治療：并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療治療：治療：并發(fā)癥的治并發(fā)癥的治療療肝腎綜合癥肝腎綜合癥1 1）去除誘因：上消化道出血、感染）去除