心臟康復培訓-林強

1、心臟康復培訓美國心臟康復和二級預防項目指南（第4版）林強目錄心臟康復和二級預防的整合 美國國內視角 全球視角二級預防的內容 藥物 運動 教育 美國2011心臟病和肺康復指南：教育先于運動 原因：促進生活方式改變、增加患者依從性 對象：患者、家屬、醫(yī)生心臟康復：持續(xù)性醫(yī)療 提供數(shù)周或數(shù)月的一系列場地設施和服務 60年代：住院康復（ROM、監(jiān)護下行走） 70年代：門診康復（運動訓練） 80年代：持續(xù)性康復服務：1期2期3期住院/早期門診/維持 現(xiàn)代康復模型：以流程為中心，康復服務有連續(xù)性住院康復 期限：3-4天 內容：積極運動、生存宣教、出院計劃 期限：6-8周 內容：教育、運動、自我學習和監(jiān)測早

2、期門診維持和隨訪門診心臟康復標準化服務單標準化的服務高血壓標準化的服務糖尿病標準化的服務運動訓練住院患者和過渡機構的心臟康復住院患者心臟康復流程 早期評估1 核實診斷 早期評估2 危險因素早期評估3開始運動的安全性評估癥狀、體征、心電圖、心肌酶譜癥狀、心率、血壓、心電圖T波倒置“缺血型”改變影響復極過程暫時、可逆單向曲線“損傷型”改變ST-T明顯改變心肌損害比較嚴重如改變較輕仍然可逆倒置的QS波群“壞死型”改變除極過程受到影響光鏡、電鏡下病理改變早期評估4教育的可行性評估運動期間的評估活動的進展活動的進展住院4天的活動進展計劃出院計劃 安全問題 生存技能培訓（識別征兆、硝酸甘油應用、急救幫助）

3、 建議的活動 禁忌的活動 藥物 項目的連續(xù)性臨床路徑康復路徑（從進入普通病房起）技術內容技術內容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床邊ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根據(jù)需要根據(jù)需要呼吸訓練呼吸訓練根據(jù)需要根據(jù)需要肌力訓練肌力訓練床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指導出院指導監(jiān)護下監(jiān)護下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-21.5-21.5-22-2.52.5-3出院標準 低水平運動試驗陰性 心率增加20次/分 血壓增加30-40mmHg 心電圖 癥狀 正常節(jié)奏連續(xù)行走200

4、米無癥狀體征 正常節(jié)奏上下一層樓無癥狀體征 3METs（所有日常生活活動） 早期門診康復 目標 恢復日常生活活動能力：輕度家務勞動、娛樂活動 4-6METS心臟患者出院后的步行指導WEEK最大時間（分）最大時間（分）步行距離（米）步行距離（米）每天次數(shù)每天次數(shù)步速步速15-102502漫步漫步210-155002舒適舒適315-2010002舒適舒適420-2515001-2舒適或大步走舒適或大步走525-3015001-2舒適或大步走舒適或大步走63020001-2舒適或大步走舒適或大步走按照你感覺舒適的步速走除了飽餐后（等40-50分鐘），其他任意時間都可步行如果感到胸痛，停止，舌下含硝酸

5、甘油并休息直到癥狀消失，然后可繼續(xù)行走。如果胸痛較劇，服藥休息后癥狀不減輕，叫救護車記錄每天步行后的感覺，如果某一步行距離使你感覺疲勞或胸痛，不要再增加距離。 將步行跟你的日?；顒酉嘟Y合，如果步行去超市，而不是開車 如果你對日?；顒雍瓦\動有問題，詢問你的家庭醫(yī)生或門診康復中心，很多問題可通過一個電話解決 避免舉重物，將重物分解成小的物體，或通過推拉方式帶重物，而不是拎重物 最重要的是：步行是你最好的運動方式，當你完成這一程序，請繼續(xù)步行，至少每周3次。運動期間發(fā)生事件的危險分層（低危） 低危者如表中所有特點運動期間發(fā)生事件的危險分層（中危）運動期間發(fā)生事件的危險分層（高危） 高危者有表中任一特

6、點 沒做運動試驗、或做的是非診斷性運動試驗的患者，不適合應用上述危險分層 非診斷性運動試驗的患者包括：測得的最大心率不能反映患者真實的最大運動能力測得的最大心率不能反映患者真實的最大運動能力運動訓練的禁忌證運動試驗的禁忌證癥狀量表（Borg量表）Borg量表(10級) 0 Nothing at all無感覺 0.5 Very, very weak非常非常輕 1 Very weak非常輕 2 Weak輕 3 Moderate中度 (comfortable) 4 Somewhat Strong有些明顯 (somewhat hard) 5 Strong有些吃力 6 7 Very Strong非常吃力

7、 8 9 10 Very, very strong非常非常吃力(maximal)心絞痛/呼吸困難量表心臟康復的個體化運動訓練運動原則 任何日常活動都是有益的 活動應該運用到大組肌群 有氧運動：步行、游泳、跳舞 感興趣的活動 中等強度的運動（Borg3級）是最好的 運動時能夠說話 自己決定步伐（非競爭） 不能有胸痛運動強度 通過癥狀限制性運動試驗獲得運動強度的相關參數(shù) 最大運動負荷 最大心率，適用于服用倍他樂克的患者 缺血閾心率（心電圖：缺血發(fā)生時的心率） 最大攝氧量 建立多個運動強度指標 最大運動負荷最大運動負荷 *40-60%，70-80% 靶HR1=最大HR*60-75%，85% 靶HR2

8、=(最大HR -安靜HR )*40-60%+安靜HR （Karvonen法） 靶HR 3=安靜心率+2025 缺血閾心率-10次/分 最大攝氧量最大攝氧量*40-70%（AT左右）左右） 最大代謝當量最大代謝當量*40-70%（METs） 按運動強度進行運動（確定強度） 功率自行車（25-50瓦特） 檢驗患者運動時的心率是否在規(guī)定的靶心率1、靶心率2、靶心率3范圍之間？（保證安全） 檢驗Borg量表，應該在3級（中等，舒適，能夠同時說話） 將該運動強度對應到Borg量表的某一個級別 （使客觀強度主觀強度相對應） 使患者可以進行同等強度的其他運動，并作為調整運動強度的依據(jù) 不能只根據(jù)Borg量表

9、來調整功率車運動強度：要看心率、血壓、癥狀 不熟悉 較弱的身體意識 強烈的運動意愿和過于積極的態(tài)度 與他人橫向比較，影響B(tài)org量表評定結果代謝當量用于指導患者回家后的日常生活活動持續(xù)時間和頻率 每次30min（四個階段），每周3-5次其他運動形式 步行（適合老年人） 北歐行走（快速行走） 規(guī)律慢跑（適合有良好運動耐量的患者） 騎自行車（低運動耐量）病例：907區(qū)16床 男，49歲 入院時間2015-7-6 診斷： 瓣膜性心臟?。ㄖ鏖]-中重）（二閉-輕中） 冠心?。篜CI術后（9月前） 2-DM 高血壓病2級（極高危） 心功能II級 冠脈造 影： 左主干（LM）：正常 前降支（LAD）：支架術

10、后，流暢 中間支（M）：支架術后，流暢 回旋支（LCX）：近段50%狹窄 右冠脈（RCA）：近段80%狹窄建議：PTCA+Stent擬下周行手術危險因素 吸煙：戒煙一年 血脂：正常 超重或肥胖：超重 嗜酒：不飲酒 壓力及心理相關問題：無 缺乏體力活動：未規(guī)律運動教育 生存技能培訓（識別征兆、硝酸甘油應用、急救幫助） 危險因素控制：減肥指導（飲食+運動）、規(guī)律的有氧運動 藥物 建議的活動 禁忌的活動治療技術內容技術內容第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天第第7天天ROM坐起坐起床上床邊ADL咳嗽排痰咳嗽排痰根據(jù)需要根據(jù)需要呼吸訓練呼吸訓練根據(jù)需要根據(jù)需要肌力訓練肌力訓練床床椅椅坐坐站站步行步行病房30米50-70米80-150米出院指導出院指導監(jiān)護下監(jiān)護下心率5-155-1510-1510-1515-2015-20METs1-1.51-2