經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常和橋血管介入治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。2第1頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。33 3內(nèi)容提要內(nèi)容提要2 21 1結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)4 4DESDES在橋血管病變中的應(yīng)用在橋血管病變中的應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療第2頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。4第3頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。5第4頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。6LIMARCAAR-IAL-IAL-II常用導(dǎo)引導(dǎo)管選擇 第5頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期二：

2、二十一點(diǎn) 五十七分。7右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇第6頁(yè)/共55頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。8右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇第7頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。9第8頁(yè)/共55頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。10右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇第9頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。11第10頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。12指引導(dǎo)管：AL 1.0引導(dǎo)鋼絲：BMW第11頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。13第12頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。143 3內(nèi)容提要內(nèi)容提要2 21

3、1結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)4 4DES在橋血管病變中的應(yīng)用在橋血管病變中的應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療第13頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。15Circ 1998;97:916-931第14頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。16第15頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。17SVG 病變的主要機(jī)制 血栓形成內(nèi)膜增生彌漫粥樣硬化 第16頁(yè)/共55頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。18MJ Davies, Atlas of Coronary Arter

4、y Disease. 1998Shi, Circ 1997;95:2684-2693第17頁(yè)/共55頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。19LIMARCAAR-IAL-IAL-II常用導(dǎo)引導(dǎo)管選擇 第18頁(yè)/共55頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。207.4%2.0%17.8%3.5%19.3%4.5%0%5%10%15%20%DeathMIDeath or MINo-ReflowControlRR = 4.2(p0.001)10812414526185Resnic et al AHJ 2002; 145:42-46 第19頁(yè)/共55頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五

5、十七分。21無(wú)復(fù)流: 病理生理血管痙攣Ca+ 拮抗劑硝普鈉硝酸甘油斑塊栓塞直接支架帶膜支架遠(yuǎn)端保護(hù)裝置血栓形成GP IIb/IIIa 抑制劑血栓去除溶栓阿司匹林第20頁(yè)/共55頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。22SVG disease(SAFER trial)PercusurgeGuardWireEmbolicProtectionDirect stent14 atm.第21頁(yè)/共55頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。23回收的退化血栓第22頁(yè)/共55頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。24第23頁(yè)/共55頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。

6、25 入組標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn): SVG病變病變 (50-100%) ； 直徑直徑3.5-5.5 mm距離開(kāi)口距離開(kāi)口 10 mm 以上以上;距離遠(yuǎn)端吻合口距離遠(yuǎn)端吻合口 25 mm排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn):急性心梗急性心梗 + CK-MB升高升高 EF 2.5計(jì)劃進(jìn)行斑塊去除術(shù)計(jì)劃進(jìn)行斑塊去除術(shù)入組入組: 59個(gè)研究地點(diǎn)；個(gè)研究地點(diǎn)；651 名患者名患者Stone, Rogers, et al, Circulation 2003第24頁(yè)/共55頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。26多項(xiàng)研究的 30 天MACE 發(fā)生率: 遠(yuǎn)端保護(hù) vs. 對(duì)照Baim et al, Circulation 20

7、02Stone et al, Circulation 2003Percent Incidence024681012141618FIREFilterWireSAFER unprotected9.9%11.6%16.5%9.6%FIREGuardWirePRIDETriActiveSAFERGuardWirePRIDEFW/GW11.2%10.1%Carozza et al, TCT 2004第25頁(yè)/共55頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。27近端保護(hù)裝置支持的依據(jù)支持的依據(jù)反對(duì)的依據(jù)反對(duì)的依據(jù)可能減少并發(fā)癥可能減少并發(fā)癥 近端堵塞的穩(wěn)定性近端堵塞的穩(wěn)定性減少通過(guò)時(shí)碎片的形成減少通

8、過(guò)時(shí)碎片的形成靶血管的觀察靶血管的觀察可壓力沖刷可壓力沖刷 側(cè)枝血流模式側(cè)枝血流模式 更完全的碎片回收更完全的碎片回收 對(duì)缺血的耐受性對(duì)缺血的耐受性保護(hù)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu) 只有早期的臨床資料只有早期的臨床資料 分叉和分支分叉和分支可在遠(yuǎn)端保護(hù)裝置放置時(shí)使用可在遠(yuǎn)端保護(hù)裝置放置時(shí)使用在回收碎片前與遠(yuǎn)端裝置同時(shí)使用，進(jìn)行壓力沖洗在回收碎片前與遠(yuǎn)端裝置同時(shí)使用，進(jìn)行壓力沖洗第26頁(yè)/共55頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。28RAO: 看似正常大角度LAO 或左側(cè)位:嚴(yán)重吻合口病變第27頁(yè)/共55頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。29第28頁(yè)/共55頁(yè)第二十

9、九頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。30第29頁(yè)/共55頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。31第30頁(yè)/共55頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。32建議：外科搭橋？單只橋病變，二次開(kāi)胸？ RIMA再狹窄,靜脈橋效果？患者及家屬堅(jiān)決要求PCI 第31頁(yè)/共55頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。33Sprinter .*15mm 擴(kuò)張吻合口處 病例2第32頁(yè)/共55頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。34第一枚支架植入后中段仍嚴(yán)重狹窄,再次植入支架第33頁(yè)/共55頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。35第34頁(yè)/共55頁(yè)第三十五頁(yè)

10、，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。36男性，42歲發(fā)作性胸痛2年，加重1日。1年前因三支病變行CABG：LIMA-LAD；SVG-RCA；SVG-OM2；SVG-D2既往：因髂總動(dòng)脈阻塞行旁路移植術(shù)高血壓病病史5年，高脂血癥病史2年，無(wú)DM入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下后壁心肌梗死（4小時(shí)） CABG術(shù)后 髂總動(dòng)脈旁路移植術(shù)后 高血壓病 3級(jí)，高危 高脂血癥第35頁(yè)/共55頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。37髂總動(dòng)脈100%閉塞 LM 斑塊 LAD 開(kāi)口90% OM1 100% 第36頁(yè)/共55頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。38LAD 100%，

11、競(jìng)爭(zhēng)血流 LCX 50%，OM2競(jìng)爭(zhēng)血流 第37頁(yè)/共55頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。39RCA 60%，橋血管逆行顯影 SVG-RCA通暢 第38頁(yè)/共55頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。40LIMA-LAD 通暢 SVG-D2 吻合口50% 狹窄 第39頁(yè)/共55頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。41SVG-OM2 90-95%狹窄，為IRA 第40頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。42建議：外科搭橋？單只橋病變，二次開(kāi)胸？靜脈橋效果？患者及家屬堅(jiān)決要求PCI 第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十

12、七分。43SVG-OM2：指引導(dǎo)管：JR4.0引導(dǎo)鋼絲：PT2 LS 預(yù)處理球囊voyager 2.5*20 預(yù)處理球囊擴(kuò)張后的造影第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。44支架：Firebird 3.5*33 10 atm植入支架后的造影 第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。45最后的造影結(jié)果顯示SVG-OM2通暢，結(jié)果滿(mǎn)意 第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。461.對(duì)于下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或閉塞的CABG術(shù)后患者，左上肢介入途徑是一個(gè)較好的替代途徑。2. 本例患者SVG-OM2旁路移植術(shù)后1年發(fā)生再狹窄造成

13、心肌梗死，需要進(jìn)一步治療。本例患者單只橋血管病變，同時(shí)二次開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)大，且SVG已經(jīng)明顯再狹窄，不能保證其他靜脈橋血管不再狹窄，因此選SVG-OM2進(jìn)行介入治療。3. 橋血管近端病變最重，所以通過(guò)導(dǎo)絲選用較軟的Universal，盡量避免誤入假腔，造成夾層。第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。474. 未采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件不佳，同時(shí)病變相對(duì)局限。5. 本例采用JR4.0引導(dǎo)導(dǎo)管，成功完成了介入治療。目前MannTMIM導(dǎo)引導(dǎo)管是專(zhuān)為經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈左內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療而設(shè)計(jì)。. 門(mén)診隨訪(fǎng)9個(gè)月，患者未再發(fā)心絞痛癥狀。第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星

14、期二：二十一點(diǎn) 五十七分。483 3內(nèi)容提要內(nèi)容提要2 21 1結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)4 4DES在橋血管病變中的應(yīng)用在橋血管病變中的應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈右冠起源異常的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈橋血管的介入治療第47頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。49橋血管病變應(yīng)用DES SVG介入治療使用BMS隨后的再狹窄率較高。一項(xiàng)研究比較了DES 與BMS對(duì)SVG-PCI的影響，結(jié)果顯示，雖然入院期間的結(jié)果相似，藥物洗脫支架（DES）組的6個(gè)月支架內(nèi)再狹窄（ISR）率和靶病變 重建（TLR）率均低于BMS組。 第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期二

15、：二十一點(diǎn) 五十七分。50橋血管病變應(yīng)用DES SECUTRE（the effectiveness of sirolimus-eluting stents in bypass graft）研究比較147例原冠狀動(dòng)脈病變和64例橋血管病變應(yīng)用雷帕霉素支架的情況。隨訪(fǎng)6個(gè)月，原冠狀動(dòng)脈病變主要心臟事件發(fā)生率（MACE）18.8%，橋血管為20%，冠狀動(dòng)脈病變靶病變血管重建術(shù)（TLR）為17.4%，橋血管為16.7%，均無(wú)顯著性差異第49頁(yè)/共55頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。51橋血管病變應(yīng)用DES 結(jié)論為：對(duì)動(dòng)脈橋和大隱靜脈橋使用藥物涂層支架無(wú)顯著性差異；對(duì)CABG術(shù)后使用藥物涂層支架是安全可靠的；6個(gè)月的中期結(jié)果橋血管與原冠狀動(dòng)脈血管介入無(wú)差別 。第50頁(yè)/共55頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期二：二十一點(diǎn) 五十七分。52橋血管病變應(yīng)用DES 鹿特丹的19名SVG新生斑塊患者連續(xù)調(diào)查，平均每處病變應(yīng)用1.6個(gè)西羅莫司涂層支架。經(jīng)過(guò)12.51.6個(gè)月，無(wú)MACE的生存率是84。平均橋齡是10年。資料表明在SVG中使用DES是安全有效的，優(yōu)于金屬裸支架。但需要更大型的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證使用DES和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置對(duì)于SVG PCI的有效性。 第51頁(yè)/共55頁(yè)第五十二頁(yè)，