射血分?jǐn)?shù)保留培訓(xùn)資料

1、射血分?jǐn)?shù)保留什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？n與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因n以往的定義強(qiáng)調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損n心力衰竭有多種類型( (急性肺水腫、右心衰竭、心室收縮功能正常的心力衰竭等) )，并非單一性疾病n有心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）n收縮功能正?；騼H有輕微減低n靜息時(shí)伴異常的舒張性功能不全n非心臟瓣膜病n由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類到心衰C期n孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全心力衰竭患病率心力衰竭患病率Petrie M, McMurray J. Lancet

2、. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.66-10375-8670-847550402555-95787675606865年齡段平均年齡美國 (CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥. (Copen.)西班牙 (Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭 (Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低左心室收縮功能保留5551684671593971CHF患病率患病率 (%)012345678910心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例1. Sen

3、ni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;3

4、55:260-269.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3 (n=269)NHF Project4(n=19,710)EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients (%)HF-PEFHF-PEF患病趨勢患病趨勢 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.HF-PEFHF-PEF患者的特點(diǎn)患者的特點(diǎn)p年齡年齡p女性女性 p收縮壓高收縮壓高p伴隨疾病（糖尿病、高血伴隨疾病（糖尿病、高血壓、慢性的肺疾病、腫壓、慢性的肺疾

5、病、腫瘤、）瘤、）HF-PEFHF-PEF的死亡率的死亡率 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5有關(guān)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者死亡率的觀察性和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)研究死亡率Owan et al. NEJM 2006 第1年29%，總體每年12%Bhatia NEJM 2006第1年22%CHARM-Preserved總體每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.

6、8% (5 年)SHFSHF與與HF-PEFHF-PEF的預(yù)后的預(yù)后(5(5年生存率年生存率) )危險(xiǎn)病例數(shù)危險(xiǎn)病例數(shù)年年生存率生存率OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259心力衰竭患者的再住院率心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.Readmission rates (%)Philbin et alMalki et alSmith et alDauterman et alpreserved systolic function(HF-PEF)44264658Syst

7、olic heart failure(SHF)42334658死亡的危險(xiǎn)因素死亡的危險(xiǎn)因素 年齡 腎功能損害 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心動(dòng)過速）死亡的原因死亡的原因 和HFREF不同， 約40%患者死于非心臟原因內(nèi)內(nèi) 容容n定義和定義和病因病因n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷要點(diǎn)和治療建議診斷要點(diǎn)和治療建議n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)HFREFHF-PSF病史病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病房顫+ + + + + + + + + + + + + + + +體格檢查體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3 奔馬律高血壓啰音水腫+ + + + + + + + + + + + + + + + + +HFREFHFRE

8、F與與HFPEF: HFPEF: 癥狀與體征癥狀與體征Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.SHFHF-PSF胸部胸部X線線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+ + + + + + +心電圖心電圖l心房顫動(dòng)及其它心律失常l心肌梗死、缺血征象l左室肥厚征象+ + + + + + + + + + +化驗(yàn)化驗(yàn)l血漿BNP,NT-proBNP+ + +癥狀與體征癥狀與體征機(jī)制的探索機(jī)制的

9、探索 心肌的異常：舒張松弛、 心肌僵硬，纖維化： 收縮功能異常，組織多普勒，斑點(diǎn)追蹤 Ventricular-Arterial Coupling:心室血管僵硬 心肌能量代謝，骨骼肌代謝 炎癥 Biomarkers: microRNA,BNP,NT-proBNP,MMPs,腎功能相關(guān)（胱抑素，尿蛋白），肌鈣蛋白，炎癥因子， 肺動(dòng)脈高壓和右心功能 腎功能異常分子生物學(xué)機(jī)制分子生物學(xué)機(jī)制內(nèi)內(nèi) 容容n定義和定義和病因病因n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷要點(diǎn)和治療建議診斷要點(diǎn)和治療建議n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)（AHA/AC

10、CAHA/ACC，20132013）p有典型的心力衰竭癥狀和體征p超聲心動(dòng)圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常p沒有瓣膜疾病AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭診治指南指南p充血性心力衰竭的癥狀和體征p左室收縮功能正常或僅有輕度異常p左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)ESCESC 2012 2012年年AHA2013ESC2012 利尿劑象治療 HF-REF一樣，被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫 充分治療高血壓和心肌缺血， 限制心率的CCB對AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治療高血壓和心肌缺血（對HF-REF 患者則不是這種情況，其負(fù)性肌力作用可能是危險(xiǎn)的） -阻滯劑

11、也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率 除了CCB 外，對HF-REF 應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對HF-PEF 也應(yīng)當(dāng)避免內(nèi)內(nèi) 容容n定義和定義和病因病因n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷要點(diǎn)和治療建議診斷要點(diǎn)和治療建議n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)地高辛，地高辛，DIG EF 45% 研究厄貝沙坦，厄貝沙坦，I-PRESERVE: 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)死亡率或研究所設(shè)定的心血管原因住院率死亡率或研究所設(shè)定的心血管原因住院率隨機(jī)治療時(shí)間（月）隨機(jī)治療時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 (%)40 -0 -10 -20 -30 -061218243642304860542067 1929 181

12、2 1730 16401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No. at Risk厄貝沙坦厄貝沙坦安慰劑安慰劑HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank p=0.35安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦I-PRESERVE: 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率事件累積發(fā)生率 (%)No. at Risk140411871622901 55720671966 18691806 17270 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -HR (9

13、5% CI) = 0.96 (0.84 1.09)Log-rank p=0.51厄貝沙坦厄貝沙坦安慰劑安慰劑166936240124860544230618安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦135311461579859 50320611951 18571777 17021645因心衰死亡或住院因心衰死亡或住院死亡死亡治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率事件累積發(fā)生率 (%)No. at Risk1569133417841026 6342067 2029 19761949 18930 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -HR (95% CI) = 1 (0.88 1.14)Log-

14、rank p=0.98厄貝沙坦厄貝沙坦安慰劑安慰劑183336240124860544230618安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦152112981761980 5792061 2020 1974 19291877 1827I-PRESERVE: 小結(jié)小結(jié)nI-PRESERVE研究入選的為老年患者，且女性占大多數(shù)，這與流行病學(xué) HF-PEF 患者的分布特點(diǎn)相似。 n雖然這些患者得到很好的治療，但仍有較高的死亡率和心血管發(fā)病率。n厄貝沙坦并未降低主要終點(diǎn)死亡率和研究設(shè)定的心血管原因住院率，也沒有降低預(yù)先設(shè)定的次要終點(diǎn)發(fā)生率。治療可以良好耐受。螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯，ALDO-HF該試驗(yàn)隨機(jī)化了422名HFP

15、EF患者（NYHA分級(jí)II級(jí)、LVEF50%、多普勒參數(shù)顯示舒張功能不良），在其他藥物治療的基礎(chǔ)上，接受25mg/天的螺內(nèi)酯或安慰劑治療。聯(lián)合主要終點(diǎn)是1年時(shí)的峰氧攝取量（peakVo2）和舒張功能(E/e)。在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，螺內(nèi)酯組的E/e得到顯著改善(P0.001)，但是兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的峰氧攝取量并無顯著差異。在6個(gè)月時(shí)，兩組的左室質(zhì)量指數(shù)下降幅度相近(P=0.16)，但在6個(gè)月到12個(gè)月時(shí)，螺內(nèi)酯組中，該指數(shù)繼續(xù)下降，與對照組相比有顯著差異(P=0.009)。6個(gè)月時(shí)，兩組的NT-pro-BNP濃度都有下降，但在螺內(nèi)酯組下降更大(P=0.09)。1年時(shí)，兩組中NT-pro-BNP濃度都

16、有上升，但在安慰劑組上升更明顯(P=0.03).。在死亡率和入院率方面，兩組無顯著差異。螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯，TOPCAT研究研究結(jié)果顯示， 主要終點(diǎn)：螺內(nèi)酯18.6% 安慰劑20.4% 心血管死亡率：螺內(nèi)酯9.3%和安慰劑10.2%， 心搏驟停未遂發(fā)生率均1.0%， 心衰住院發(fā)生率：螺內(nèi)酯12.0% 安慰劑14.2%（P=0.042） 不良事件：螺內(nèi)酯組高鉀血癥較多，安慰劑組低鉀血癥較多西地那非，西地那非，RELAXAHF研究研究 評(píng)估磷酸二酯酶-5 抑制劑西地那非對HFpEF患者運(yùn)動(dòng)能力和臨床狀態(tài)的影響。 結(jié)果顯示，兩組主要終點(diǎn)耗氧量峰值與次要終點(diǎn)6 min步行距離均無顯著差異?？赡苡行У乃幬?

17、PARADIGM-HF 血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）LCZ696與纈沙坦進(jìn)行對比的2期隨機(jī)化研究， 共納入301名HFPEF患者（NYHA分級(jí)II-III、LVEF45%且NT-pro-BNP濃度400pg/mL）， LCZ696可以顯著降低NT-pro-BNP濃度，在服用12周后降低23%(P=0.005)，36周后降低15%(P=0.20)。 而且，在36周時(shí)，有明顯改善的指標(biāo)還包括NYHA分級(jí)(P0.05)、左房寬度(P=0.03),、左房容積(P=0.003)以及左房容積指數(shù)(P=0.007)；可能有效的治療 他?。簃eta分析，生存 伊伐布雷定：肥胖糖尿病大鼠模型，4周，僵硬