CKD患者并發(fā)癥腦血管疾病的防治

1、CKDCKD患者并發(fā)腦血管患者并發(fā)腦血管疾病的防治疾病的防治梅長(zhǎng)林梅長(zhǎng)林 解放軍腎臟病研究所解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科 腎腎- -腦血管疾病腦血管疾病pubmed - CKD and cerebrovascular diseasepubmed - CKD and cerebrovascular disease 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制2.防治方法防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦血管疾病中腦血管疾病中CKDCKD發(fā)生率高發(fā)生率高Nephrol Dial Transplant.2011,26: 2590259

2、4CKDCKD患者腦卒中發(fā)生率高患者腦卒中發(fā)生率高CKDCKD患者心腦血管疾病是患者心腦血管疾病是ESRDESRD發(fā)生率的發(fā)生率的1010倍倍美國(guó)美國(guó)USRDSUSRDS中國(guó)中國(guó)CKDCKD亞臨床腦部病變亞臨床腦部病變腔梗腔梗多發(fā)微灶多發(fā)微灶出血出血中度腦白質(zhì)中度腦白質(zhì)病變病變重度腦白質(zhì)重度腦白質(zhì)病變病變eGFR60 ml/min/1.73m2，腦卒中發(fā)生率升高，腦卒中發(fā)生率升高地域異質(zhì)性地域異質(zhì)性亞洲亞洲CKD患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高高血壓是亞洲高血壓是亞洲CKD患者發(fā)生卒中和死亡的主要危險(xiǎn)因素患者發(fā)生卒中和死亡的主要危險(xiǎn)因素與其他種族相比，亞洲與其他種族相比，亞洲CKD

3、患者高血壓的發(fā)病年齡更早患者高血壓的發(fā)病年齡更早GFRGFR降低與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)降低與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)BMJ.2010, 341: c4249. GFR60GFR60的高度心血管風(fēng)險(xiǎn)人群（老年、心血管疾病或的高度心血管風(fēng)險(xiǎn)人群（老年、心血管疾病或心衰病史）心衰病史）薈萃分析：與薈萃分析：與胱抑素胱抑素C最低組比較，最低組比較， 胱抑素胱抑素C最高組的最高組的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高卒中風(fēng)險(xiǎn)更高Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:675-683. CKD與血管性癡呆相關(guān)與血管性癡呆相關(guān)卒中使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加卒中使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2 2倍倍eGFR快速下降快速下降 (4ml/min/1

4、.73m2/yr)與認(rèn)知障礙與認(rèn)知障礙和血管性癡呆相關(guān)和血管性癡呆相關(guān)Neurology. 2011;77:20432051 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制2.防治方法防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容主要內(nèi)容CKDCKD腦損傷機(jī)制腦損傷機(jī)制共同的血管調(diào)節(jié)特點(diǎn)共同的血管調(diào)節(jié)特點(diǎn) 低阻力器官低阻力器官高血流量高血流量 易產(chǎn)生血管損傷易產(chǎn)生血管損傷 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素尿毒癥毒素尿毒癥毒素J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353 363.透析伴卒中患者腦組織變化透析伴卒中患者腦組織變化Journal of Cerebr

5、al Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:18611869HDHD健康健康對(duì)照對(duì)照腦組織腦組織額葉額葉SOSO2 2腦血流量腦血流量高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥85%HD患者發(fā)現(xiàn)高患者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血癥與總腦容量減少癥與總腦容量減少以及無(wú)癥狀腦梗塞以及無(wú)癥狀腦梗塞相關(guān)相關(guān) Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 8191Arch Neurol . 2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血癥與高同型半胱氨酸血癥與TCBVTCBV和和SBISBI的關(guān)系的關(guān)系

6、 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制2.防治方法防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容主要內(nèi)容防治方法防治方法腦血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)腦血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)非藥物干預(yù)（生活方式調(diào)整）非藥物干預(yù)（生活方式調(diào)整）戒煙戒煙控制體重（控制體重（BMI 18.5-24.9）減少酒精和鹽的攝入減少酒精和鹽的攝入體能鍛煉（每天體能鍛煉（每天30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)）分鐘有氧運(yùn)動(dòng)）藥物干預(yù)藥物干預(yù)治療臨床合并癥（高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫）治療臨床合并癥（高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫）透析策略調(diào)整透析策略調(diào)整與非與非CKDCKD人群人群相似相似CKD腦血管疾病危險(xiǎn)因素腦血管疾病危險(xiǎn)因素慢性炎癥

7、慢性炎癥貧血貧血氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激透析時(shí)間透析時(shí)間頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄高血壓高血壓血脂紊亂血脂紊亂糖尿病糖尿病遺傳遺傳肥胖肥胖鈣磷乘積鈣磷乘積增加增加營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良高同型半胱氨高同型半胱氨酸血癥酸血癥吸煙吸煙傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11S16.透析患者卒中高發(fā)危險(xiǎn)因素透析患者卒中高發(fā)危險(xiǎn)因素?zé)o既往卒中或無(wú)既往卒中或TIA病史的透析患者病史的透析患者(美國(guó)美國(guó)USRDS)J Am Soc Nephrol.2003,14: 26232631 房顫是房顫是CKDCKD卒中高發(fā)的重要因素卒中高發(fā)的重要因素ESRD

8、ESRD房顫發(fā)生率比普通人群高房顫發(fā)生率比普通人群高10201020倍倍CKDCKD伴有房顫的卒中發(fā)生率更高伴有房顫的卒中發(fā)生率更高J Am Soc Nephrol.2009,20: 705711 房顫顯著增加透析患者卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫顯著增加透析患者卒中風(fēng)險(xiǎn)ESRD伴房顫者腦卒中發(fā)生率伴房顫者腦卒中發(fā)生率ESRD無(wú)房顫者腦卒中發(fā)生率無(wú)房顫者腦卒中發(fā)生率Nephrol Dial Transplant.2012,27: 38163822CKD伴房顫者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)增高伴房顫者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)增高丹麥丹麥19972008年診斷為非瓣膜型房顫患者年診斷為非瓣膜型房顫患者132 372例例觀察卒中、栓塞和出血

9、與非終末期觀察卒中、栓塞和出血與非終末期CKD和和ESRD的關(guān)系的關(guān)系 N Engl J Med 2012;367:625-35CKDCKD伴房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)伴房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)缺乏用于缺乏用于CKDCKD患者的特異患者的特異性評(píng)分系統(tǒng)性評(píng)分系統(tǒng)CHADSCHADS2 2評(píng)分可能低估評(píng)分可能低估CKDCKD患者缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)患者缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)以以95%CI95%CI高值計(jì)算高值計(jì)算CKDCKD患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高開始抗凝后開始抗凝后30903090天內(nèi)出天內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)最高血風(fēng)險(xiǎn)最高JASN.2009,20: 7057111 1分：慢性心衰、高血壓、年齡分：慢性心衰、高血壓、

10、年齡7575、糖尿病糖尿病2 2分：中風(fēng)或分：中風(fēng)或TIATIA病史病史CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke )口服抗凝藥物治療效果口服抗凝藥物治療效果華法林減少華法林減少CKD伴房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林無(wú)效伴房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林無(wú)效華法林和阿司匹林均增加出血風(fēng)險(xiǎn)華法林和阿司匹林均增加出血風(fēng)險(xiǎn) Hazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard Ratios for Stroke or Systemic Th

11、romboembolismHazard Ratios for BleedingHazard Ratios for BleedingN Engl J Med 2012;367:625-35JASN.2009,20: 705711CKDCKD伴房顫伴房顫口服抗凝策略口服抗凝策略高血壓管理高血壓管理卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與血壓密切相關(guān)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與血壓密切相關(guān)Achieved diastolic blood pressure levels(mmHg)Kidney International.2008,73:963970血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)急性腦卒中急性腦卒中1015%長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)130/80mmHg血

12、壓晝夜節(jié)律與腦萎縮相關(guān)血壓晝夜節(jié)律與腦萎縮相關(guān)Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 6780不同降壓藥物的治療效果不同降壓藥物的治療效果BMJ 2009;338:b1665CKDCKD中腦血管病防治措施中腦血管病防治措施危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素控制措施控制措施目標(biāo)值目標(biāo)值高脂血癥高脂血癥 LDL他汀類藥物他汀類藥物 220mmHg/DBP120mmHgSBP220mmHg/DBP120mmHg，開始，開始降壓治療避免急性期快速降壓，目標(biāo)血壓控制降壓治療避免急性期快速降壓，目標(biāo)血壓控制在基線的在基線的85-90%85-90%控制血糖控制血糖降顱壓治療降顱壓

13、治療維持水電解質(zhì)酸堿平衡維持水電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥缺血性腦卒中的特殊治療缺血性腦卒中的特殊治療l溶栓治療（尿激酶溶栓治療（尿激酶/ /鏈激酶）鏈激酶）抗血小板聚集治療（潘生丁、氯吡格雷）抗血小板聚集治療（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治療（低分子肝素），注意出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)抗凝治療（低分子肝素），注意出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)INR2.0INR2.0降纖溶治療降纖溶治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和功能保護(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和功能保護(hù)康復(fù)治療康復(fù)治療缺血性腦梗塞溶栓治療缺血性腦梗塞溶栓治療l盡管溶栓對(duì)血透并發(fā)急性腦梗塞患者存在腦出血的風(fēng)險(xiǎn)盡管溶栓對(duì)血透并發(fā)急性腦梗塞患者存在腦出血的風(fēng)險(xiǎn)但多數(shù)專家仍主張溶栓治療但多數(shù)專家仍主張溶栓治

14、療推薦意見：推薦意見：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)和內(nèi)和3 34.5h4.5h的患者，盡快靜脈給的患者，盡快靜脈給予予rtPArtPA溶栓治療。使用方法：溶栓治療。使用方法：rtPArtPA 0.9mg/kg0.9mg/kg（最大劑量（最大劑量90mg90mg）靜脈滴注，其中）靜脈滴注，其中10%10%在最初在最初1min1min內(nèi)靜脈推注，其余內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注，用藥期間及用藥持續(xù)滴注，用藥期間及用藥24h24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者European Neurology, 2011, 66(1): 37-41.European Neurology, 2011,

15、66(1): 37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.缺血性腦梗塞溶栓治療缺血性腦梗塞溶栓治療發(fā)病發(fā)病6h6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶格選擇患者。使用方法：尿激

16、酶100100萬(wàn)萬(wàn)150150萬(wàn)萬(wàn)IUIU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100100200mL200mL，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30min30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者介入治療介入治療 大腦中動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后大腦中動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后出血性腦卒中的治療出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關(guān)鍵控制腦水腫是關(guān)鍵甘露醇、高滲鹽水甘露醇、高滲鹽水透析超濾，避免血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)快透析超濾，避免血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)快必要時(shí)清除血腫或引流必要時(shí)清除血腫或引流透析策略調(diào)整透析策略調(diào)整Hemodialysis International.2008; 12:307312透析參數(shù)透析

17、參數(shù) 調(diào)整方法調(diào)整方法抗凝抗凝無(wú)無(wú)局部局部血流量血流量緩慢開始，逐漸增加緩慢開始，逐漸增加透析液透析液流量流量500 ml/min500 ml/min血清鈉濃度增加血清鈉濃度增加10 mEq/L10 mEq/L以內(nèi)以內(nèi)碳酸氫根碳酸氫根 30 mEq/L30 mEq/L盡量提高鉀和鈣濃度盡量提高鉀和鈣濃度3535透析器透析器避免大面積透析器避免大面積透析器透析時(shí)間透析時(shí)間開始開始2 2小時(shí)，逐漸增加小時(shí)，逐漸增加頻率頻率每天每天其他其他根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供間斷性間斷性HD增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓間斷性間斷性HD增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓腦水腫腦水腫側(cè)腦室狹窄側(cè)腦室狹

18、窄降低腦組織灌注壓降低腦組織灌注壓 Hemodialysis International.2008; 12:307312CRRT低容量低容量HF比高容量比高容量HF顱內(nèi)壓更穩(wěn)定顱內(nèi)壓更穩(wěn)定Hemodialysis International. 2008; 12:307312 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制2.防治方法防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容主要內(nèi)容透析患者透析患者CVD預(yù)后改善預(yù)后改善2012 USRDS Annual Data Report透析患者透析患者CVD死亡率下降死亡率下降CKD對(duì)卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響對(duì)卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響GFR越低，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)越高越低，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)越高2012 USRDS Annual Data ReportStroke. 2009;40:1296-1303Months after