氣道管理之氣管插管

1、 氣道的管理氣道的管理 麻醉科趙娟麻醉科趙娟常見人工氣道常見人工氣道不確定人工氣道不確定人工氣道 o口咽通氣道 舌后墜導致的上呼吸道梗阻 癲癇大發(fā)作或抽搐o鼻咽通氣道 舌后墜導致的上呼吸道梗阻o面罩呼吸球o喉罩確定人工氣道確定人工氣道p氣管插管p氣管切開一般患者氣道管理一般患者氣道管理v病室環(huán)境（開窗通風）。病室環(huán)境（開窗通風）。v維持患者機體水平衡。維持患者機體水平衡。v合理的體位。合理的體位。v定時變換臥位。定時變換臥位。v維持氣道通暢。維持氣道通暢。無人工氣道患者維持氣道通暢的方法無人工氣道患者維持氣道通暢的方法v對于清醒患者應協(xié)助并鼓勵咳嗽、排痰和深呼吸對于清醒患者應協(xié)助并鼓勵咳嗽、排

2、痰和深呼吸 。v對于不能自行咳痰者應進行人工吸引。對于不能自行咳痰者應進行人工吸引。v對于昏迷、全麻未醒者頭偏向一側，防誤吸。對于昏迷、全麻未醒者頭偏向一側，防誤吸。v對于支氣管擴張、肺膿腫且長期臥床患者，采用合理的體位護理，對于支氣管擴張、肺膿腫且長期臥床患者，采用合理的體位護理，并結合胸部理療。并結合胸部理療。v對于危重患者應常規(guī)進行霧化治療。對于危重患者應常規(guī)進行霧化治療。v緊急情況采用開放氣道手法以暫時維持氣道通暢。緊急情況采用開放氣道手法以暫時維持氣道通暢。2022-6-301.手法開放氣道：手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識，當患者處于頭后仰根據(jù)氣道解剖知識，當患者處于頭后仰時，氣道開

3、放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法時，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法 托頜托頜法法仰頭提頦法仰頭提頦法手法開放氣道手法開放氣道2.口咽和鼻咽通氣管：口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈口咽通氣管通常呈“”形橫截面呈管狀或形橫截面呈管狀或“工工”型，可以通氣。鼻咽通型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡 單的氣道輔助物，易于插入，其單的氣道輔助物，易于插入，其 作用在于限制舌后墜，維持開放作用在于限制舌后墜，維持開放 氣道。它們應大小合適，位置準氣道。它們應大小合適，位置準 確，在相應環(huán)境中使用，也可以確，在相應環(huán)境中使用

4、，也可以 和面罩通氣結合使用。和面罩通氣結合使用。 口鼻咽通氣管口鼻咽通氣管 3.面罩加簡易呼吸器：面罩加簡易呼吸器：優(yōu)點：簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點：(1)不容易密封，使有效通氣量減少。 (2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道， 隨之而來的是返流和誤吸。 面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參與搶救的醫(yī)務人員均應熟練掌握此項技術。與搶救的醫(yī)務人員均應熟練掌握此項技術。 氣管插管術概念：是通過口（口腔氣

5、管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制概念：是通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導管插入氣管內(nèi)的技術。的導管插入氣管內(nèi)的技術。建立人工通氣道的可靠徑路。建立人工通氣道的可靠徑路。 其作用有：其作用有：任何體位下均能保持呼吸道通暢任何體位下均能保持呼吸道通暢防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血便于氣管內(nèi)給藥，便于氣管內(nèi)給藥，為機械通氣提供封閉通道。為機械通氣提供封閉通道。建立人工氣道的指征建立人工氣道的指征o上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部損傷o氣道保護性機制受損氣道保護

6、性機制受損 昏迷、麻醉時，正常生理反射抑制，氣道保護性機制受損， 易發(fā)生誤吸及分泌物潴留o氣道分泌物潴留氣道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受損時，氣道分泌物潴留o實施機械通氣實施機械通氣緊急建立人工氣道的指征緊急建立人工氣道的指征o心跳驟停心跳驟停o深昏迷深昏迷o呼吸衰竭或呼吸停止呼吸衰竭或呼吸停止o嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻o誤吸或有誤吸危險誤吸或有誤吸危險o難以控制的上呼吸道出血難以控制的上呼吸道出血o急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻o鎮(zhèn)靜過深鎮(zhèn)靜過深o意外拔管意外拔管緊急建立人工氣道的指征緊急建立人工氣道的指征o心跳驟停心跳驟停o深昏迷深昏迷o呼吸衰竭或呼吸停止

7、呼吸衰竭或呼吸停止o嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻o誤吸或有誤吸危險誤吸或有誤吸危險o難以控制的上呼吸道出血難以控制的上呼吸道出血o急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻o鎮(zhèn)靜過深鎮(zhèn)靜過深o意外拔管意外拔管 禁忌證禁忌證I 喉水腫喉水腫I 急性喉炎急性喉炎I 頸椎骨折頸椎骨折I 喉頭粘膜下血腫喉頭粘膜下血腫當氣管插管作為以搶救為目的時，應無絕對禁忌癥。當氣管插管作為以搶救為目的時，應無絕對禁忌癥。插管前對患者的評估o1.一般一般檢查檢查：外貌、：外貌、 體型、體型、下頜、牙齒異常下頜、牙齒異常 o2. 寰枕關節(jié)及頸椎活動度寰枕關節(jié)及頸椎活動度: 關系到氣管插管時關系到氣管插管時

8、口、咽、喉三軸線的重疊?？?、咽、喉三軸線的重疊。經(jīng)口軸線經(jīng)口軸線經(jīng)咽軸線經(jīng)咽軸線經(jīng)喉軸線經(jīng)喉軸線3.頦甲距離：頦甲距離：指下頦尖端至甲狀軟骨切跡的距離。指下頦尖端至甲狀軟骨切跡的距離。 正常正常6.5cm（三橫指）以上，小于此（三橫指）以上，小于此 距離可能距離可能窺喉困難。窺喉困難。 4.口齒情況口齒情況 張口度張口度（mouth opening）：正常）：正常3cm3cm 牙齒情況牙齒情況:上切牙前突、牙齒排列不齊、假牙上切牙前突、牙齒排列不齊、假牙Mallampati 氣道分級氣道分級1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被級：可見

9、咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被 舌根掩蓋。舌根掩蓋。3級：僅可見軟腭。級：僅可見軟腭。4級：只能看到硬腭級：只能看到硬腭級數(shù)越高，喉鏡暴露和氣管插管難度越大級數(shù)越高，喉鏡暴露和氣管插管難度越大（5）喉鏡暴露分級）喉鏡暴露分級1級：完全顯露聲門級：完全顯露聲門2級：看到杓狀軟骨和后半部分聲門級：看到杓狀軟骨和后半部分聲門3級：僅能看到會厭級：僅能看到會厭4級：看不到會厭級：看不到會厭1、2級容易，級容易，3級難度增加，級難度增加，4級困難級困難5、氣管、氣管(trachea)氣管狹窄：氣管狹窄：外部受壓、氣管創(chuàng)傷、外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤o清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘

10、導插管清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管o根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔口腔和經(jīng)和經(jīng)鼻腔鼻腔插管兩插管兩種；依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分種；依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為為明視明視和和盲插盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。插管。 操作方法操作方法 經(jīng)口腔明視插管術經(jīng)口腔明視插管術 經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應用最廣。經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應用最廣。 適當應用鎮(zhèn)靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減適當應用鎮(zhèn)靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管。弱或消失，即可進行插管。氣管插管用物氣管插管用物氣管導管選擇氣管導管選擇o應按年齡選擇導管型號

11、，但應上下各備一型號，以備萬一。應按年齡選擇導管型號，但應上下各備一型號，以備萬一。o成年女性：成年女性：7 7 8mm8mm，深度：，深度：21cm21cmo成年男性：成年男性：7.5 7.5 8.5mm8.5mm，深度：，深度：23cm23cmo兒童：管腔內(nèi)徑年齡兒童：管腔內(nèi)徑年齡, ,深度深度= =年齡年齡/2+12/2+12經(jīng)口氣管插管術操作程序經(jīng)口氣管插管術操作程序 病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），頭后），頭后仰，使口、咽、喉在一直線上仰，使口、咽、喉在一直線上檢查口腔，（取出異物及活動義齒、無舌后墜）檢查口腔，（取出異物及活動義齒、無舌后

12、墜）戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導管芯，用石蠟戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導管芯，用石蠟油紗布潤滑導管前端及喉鏡末端油紗布潤滑導管前端及喉鏡末端4、面罩加壓給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧、面罩加壓給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧23分分鐘，使血氧飽和度保持在鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時以上，保證氣管插管時體內(nèi)具有一定氧含量。體內(nèi)具有一定氧含量。 氣管插管程序氣管插管程序用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背將患者仰臥，頭后仰，將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。和氣管成一直線。顯露懸雍

13、垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。 彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門上提起鏡片，即可顯露聲門 聲門打開聲門打開 聲門聲門聲門關閉聲門關閉氣管氣管右手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，右手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時拔出導絲，并輕旋導管進入氣管內(nèi)到聲門時拔出導絲，并輕旋導管進入氣管內(nèi)固定導管位置，打氣囊，并安置牙墊，拔出固定導管位置，打氣囊，并安置牙墊，拔出喉鏡。喉鏡。氣囊氣囊5歲以下小兒一般不用套囊（小兒聲門下呈漏斗

14、型）歲以下小兒一般不用套囊（小兒聲門下呈漏斗型）確定導管位置確定導管位置 確定導管位置是否正確，是否漏氣，通氣是否良好確認導管位置：確認導管位置：1、直視下導管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流3、給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起 伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。氣管插管： X 線確認正 確不不 正正 確確注意事項注意事項o1 1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病 人缺氧時間。人缺氧時間。o2

15、 2、插管前檢查用物是否齊全。、插管前檢查用物是否齊全。o3 3、選擇適當?shù)膶Ч?。、選擇適當?shù)膶Ч?。o4 4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。o5 5、插入長度、插入長度o6 6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。o7 7、吸痰時，每次不應超過、吸痰時，每次不應超過1515秒，秒，連續(xù)吸痰不得超過連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間次，吸痰間隔予以純氧吸入隔予以純氧吸入。o8 8、吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠。、吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠。o9 9、插管時間不宜過長，超過、插管時間不宜過長，超過7272小時病情無改善應氣管小時

16、病情無改善應氣管 切開。切開。o1010、氣囊內(nèi)的氣體量一般為、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml3-5ml。注意：注意： 1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；傷； 2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。 3、注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側、注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。主支氣管造成單側通氣。 4、氣囊壓力不可過高、氣囊壓力不可過高氣管插管困難時，可采取以下方法氣管插管困難時，可采取以下方法: ( 1) ( 1) 引導管芯魚鉤狀，引導管芯魚鉤狀， 當遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)當遇到阻

17、力時左右邊轉(zhuǎn) 動導。動導。 ( 2)( 2)可請助手從頸部向后輕壓喉結（環(huán)狀軟骨）、可請助手從頸部向后輕壓喉結（環(huán)狀軟骨）、 或向某一側輕推（向下向頭側），使喉部，或向某一側輕推（向下向頭側），使喉部， 以取得最佳視野。以取得最佳視野。 ( 3) ( 3) 改變頭部位置，改變頭部位置， 三軸一線。三軸一線。 ( 4) ( 4) 長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方 進管，感覺氣流。進管，感覺氣流。拔管指征拔管指征 1.血流動力學穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在30次/min以內(nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6

18、.自主呼吸，潮氣量正常（5-6ml/Kg以上），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術前35%或接近術前水 平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可 考慮拔管，但要加強監(jiān)護SpO2；7.適當?shù)囊庾R水平（如呼之能反應、執(zhí)行簡單指令或完全清醒）拔管方法：拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10 20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊 輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸 凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測 SpO2。2.頭頸、咽喉部手術、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽胃后 的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3. 拔管前應備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測。人工氣道建立對機體的影響人工氣道建立對機體的影響o人工氣道建立后，改變了正常的氣體通道，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣的加溫、加濕作用和部分防御功能。o另外，