糖尿病腎病與酮酸飲食治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第1頁/共90頁第2頁/共90頁全球20002030154 m370 m55 m84 m發(fā)達國家發(fā)展中國家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003第3頁/共90頁第4頁/共90頁?第5頁/共90頁第6頁/共90頁腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合腎小球蛋白降解血漿蛋白濾過內(nèi)皮損傷系膜

2、損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量系膜間質(zhì)增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓第7頁/共90頁任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題第8頁/共90頁Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時間 (年)052030糖尿病開始 蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓明顯腎病(Scr,升高 GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第9頁/共90頁分期分期時間時間特點特點I增生高濾期增生高濾期診斷糖尿病診斷糖尿病2年年以內(nèi)以

3、內(nèi)GFR升高升高血、尿化驗正常血、尿化驗正常腎血流量腎血流量(RPF)升高升高II無癥狀期無癥狀期2年年早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴張增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常正常 高血壓高血壓(50%)較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)第10頁/共90頁第11頁/共90頁第12

4、頁/共90頁在2型糖尿病中微量白蛋白尿預(yù)示了腎臟病變的危險性病人組和研究觀察時間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%） 常規(guī)定義的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 單次尿標本Gall and Parving (personal comm.) 其他MA定義Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes

5、, 2000第13頁/共90頁De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平和心血管事件相關(guān)第15頁/共90頁1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的

6、死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995p0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相對于大量白蛋白尿第16頁/共90頁第17頁/共90頁 時間時間碳水化合物碳水化合物 (%kcal)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (%kcal)脂肪脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 30 1994 50 to 55 10-20 30 to 35第18頁/共90頁第19頁/共90頁1.每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用復(fù)方a

7、酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達3035Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病低蛋白營養(yǎng)治療方案2004年中國糖尿病防治指南第20頁/共90頁2004/2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識第21頁/共90頁 蛋白入量l 從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgdl 從GFR下降開始，應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd， 并可同時補充復(fù)方a -酮酸制劑 0.12g/kgd糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案第22頁/共90頁熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于3035kcal/kg d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250500

8、 kcal/d），直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)第23頁/共90頁第24頁/共90頁a-酮 酸 / 羥 酸 必 需 氨 基 酸a-酮異亮氨酸 67 mg L-賴氨酸75 mg a-酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸53 mg a-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg a-酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸38 mg a-羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg

9、第25頁/共90頁第26頁/共90頁營養(yǎng)不良低蛋白飲食單純低蛋白高蛋白飲食第27頁/共90頁第28頁/共90頁第29頁/共90頁第30頁/共90頁第31頁/共90頁第32頁/共90頁 9-24個月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d開同126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.57.3個月第33頁/共90頁性別性別年齡年齡病程病程血肌苷血肌苷肌苷清除率肌苷清除率尿蛋白尿蛋白觀察時間觀察時間病人病人YrYrYrYrmg/dlmg/dlml/minml/ming/dg/dm1 1男男47476 62.22.244.244.23.73.79 92 2男男33336 64.54.59.19.1

10、7.57.515153 3男男575714145.65.610.910.94.64.616164 4男男52529 98.28.27.97.94 420205 5女女545410108.58.57.47.46.36.324246 6男男545416164.34.316.216.26.76.710107 7男男565620203.13.114145.25.213138 8女女323214142.82.815153.33.31818第34頁/共90頁第35頁/共90頁1.480.2 ml/min/month0.130.3 ml/min/monthp0.001第36頁/共90頁5.21.42.81.

11、1P0.0056.40.67.10.4P0.01第37頁/共90頁166.233.2130.725.6P0.0247.117.038.510.5第38頁/共90頁220.154.5197.424.2254.638.0165.121.7P0.00537.92。738.52.8第39頁/共90頁4患者的胰島素用量下降外周組織對胰島素的利用改善，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，PTH、胰高血糖素下降血脂代謝得到改善第40頁/共90頁第41頁/共90頁ACEI及ARB有獨立的腎保護作用探討LPD+開同 的意義第42頁/共90頁第二組：第二組：13例患者（例患者（GFR:44.6 12.8 ml/min)，給飲

12、食方案給飲食方案B，隨訪期：，隨訪期：3.7 3.1年年第43頁/共90頁A A飲食飲食B B飲食飲食蛋白（蛋白（g/kg/day)g/kg/day)0.30.30.70.7熱量（熱量（kcal/kg/day)kcal/kg/day)30-3530-3533-3533-35% %碳水化合物碳水化合物63636666% %脂類脂類33.633.62626% %蛋白蛋白3.43.48 8磷（磷（mg/kg/daymg/kg/day）5.5-6.55.5-6.58.5-108.5-10第44頁/共90頁 順應(yīng)性順應(yīng)性A A飲食飲食B B飲食飲食好（好（uU 5g/dayuU 5g/day）45%45

13、%69%69%一般（一般（uU 6-7 g/dayuU 6-7 g/day）30%30%24%24%差（差（uU uU 8g/day8g/day）25%25%7%7%第45頁/共90頁自由飲食自由飲食飲食飲食A / 飲食飲食B統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）體重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）上臂中部肌肉周長（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/

14、dl )166 72162 75n.s.腎功能腎功能crCl降低（降低（ml/min/m）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代謝葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（血請葡萄糖快速測定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰島素需要量（胰島素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01第46頁/共90頁0.90.620.220.21p0.0014.22.62.51.8P0.01第47頁/共90頁1745812120P0.0549212810P0.01第48頁/共90頁第49頁/共90頁第50頁/共9

15、0頁第51頁/共90頁第52頁/共90頁第53頁/共90頁P0.05P0.02第54頁/共90頁P0.01P0.01P0.02第55頁/共90頁胰島素敏感性Insulin Level (uu/ml）Glucose Infused (mg/m2/min)第56頁/共90頁第57頁/共90頁動脈粥樣硬化心血管病變第58頁/共90頁第59頁/共90頁第60頁/共90頁第61頁/共90頁無營養(yǎng)不良無營養(yǎng)不良輕至中度營養(yǎng)不良輕至中度營養(yǎng)不良人數(shù)人數(shù)30301818碳酸鹽碳酸鹽(mmol/L)(mmol/L)24.924.92.92.922.122.14.04.0尿素（尿素（mg/dlmg/dl）7979

16、33331051055 5殘存腎功能（殘存腎功能（ml/min)ml/min)6.86.82.42.46.26.22.42.4第62頁/共90頁第63頁/共90頁第64頁/共90頁減少飲食中磷的攝入、增加飲食中鈣的攝入以糾正高磷血癥和低鈣血癥是治療繼發(fā)性甲旁亢的主要手段補充維生素D3的治療有待商榷第65頁/共90頁第66頁/共90頁第67頁/共90頁飲食飲食能量能量30-35 kcal/kg/d30-35 kcal/kg/d碳水化合物碳水化合物65%65%脂肪脂肪30%30%蛋白蛋白4%4%補充物補充物碳酸氫鈣碳酸氫鈣2-4g/d2-4g/d維生素維生素B12B121,000u/w1,000u

17、/w開同開同 1tab/5kg/d1tab/5kg/d蛋白量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用維生素D3 第68頁/共90頁BaselineBaselineKetodietKetodietp pi-PTH, pg/mli-PTH, pg/ml4414412332332252251611610.0010.001CalciumCalcium，mg/dlmg/dl8.38.30.80.88.98.90.60.60.0010.001Phosphorus, mg/dlPhosphorus, mg/dl5.05.01.01.03.73.70.90.90.0010.001Magnesi

18、um, mEq/lMagnesium, mEq/l2.12.10.50.52.22.20.40.4n.sn.sAlkaline phosphatase, U/lAlkaline phosphatase, U/l24624670702052057272p0.01p0.01calcium x Phosphate productcalcium x Phosphate product4194193483480.0010.001第69頁/共90頁第70頁/共90頁第71頁/共90頁第72頁/共90頁BeforeBeforeAfterAfterp pUrinary urea mmol/lUrinary u

19、rea mmol/l238238646465.065.025250.0010.001Urinary phosphorus mmol/dUrinary phosphorus mmol/d15.415.47.37.38.68.63.63.60.050.05Urinary calcium mmol/dUrinary calcium mmol/d1.081.081.81.81.511.511.81.8n.s.n.s.Plasma urea mmol/lPlasma urea mmol/l21.721.78.58.57.77.74.34.30.0010.001Plasma 25-OH vitamin D

20、 ng/lPlasma 25-OH vitamin D ng/l49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.05第73頁/共90頁Plasma phosphorus and calcium metabolism parametersPlasma phosphorus and calcium metabolism parametersParametersParametersBeforeBeforeAfterAfterP PCalcium mmol/lCalcium mmol/l2.292.290.150.152.322.320.160.16n.s.n.s.Phos

21、phorus mmol/lPhosphorus mmol/l1.541.540.420.421.301.300.280.280.050.05Bicarbonate mmol/lBicarbonate mmol/l23.123.14.64.627.627.63.03.00.0010.001i-PTH pg/mli-PTH pg/ml168168101101838368680.010.01Alk.Phosphatase IU/lAlk.Phosphatase IU/l8888454586863838n.s.n.s.Osteocalcin pg/mlOsteocalcin pg/ml40402929

22、31312525n.s.n.s.25-OH vitamin D ng/ml25-OH vitamin D ng/ml49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.051,25-(OH)2 vitamin D pg/ml1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml15.315.36.86.817.517.55.95.9n.s.n.s.第74頁/共90頁1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 17171 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717正常骨 纖維性骨炎混合性骨病第75頁/共90頁第76頁/共90頁第77頁/共90頁第78頁/共90頁第79頁/共90頁第80頁/共90頁CAT 第81頁/共90頁生化指標生化指標BeforeBeforeAfterAfterp pGFR(ml/min)GFR(ml/min)12.612.65.45.411.111.17.17.1NSNSSerum urea(mmol/l)Serum urea(mmol/l)19.919.92.72.713.313