第7版-小兒心力衰竭

1、小兒心力衰竭小兒心力衰竭人衛(wèi)第7版兒科學(xué) 50年代年代-CHF是指心臟不能維持足夠的是指心臟不能維持足夠的血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)；血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)； 70年代年代-CHF是指在適量靜脈回流的情是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)；血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)； 80年代年代-CHF是指靜脈回流正常情況下，是指靜脈回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量低于全身組織代謝需要的綜合征，臨床表現(xiàn)低于全身組織代謝需要

2、的綜合征，臨床表現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。 目前目前-CHF從組織水平認為 1. 超負荷心肌?。?2. 心臟儲備力耗竭； 3. 心肌細胞長期處于能量饑餓狀態(tài)的最終 表現(xiàn)。從分子水平認為 CHF-心肌細胞和心肌間質(zhì)細胞基因調(diào)控與表達異常的結(jié)果。 射血分數(shù)射血分數(shù) (EF)(EF)E E峰峰/A/A峰比值、峰比值、DT DT 左室短軸縮短率（左室短軸縮短率（FSFS）每搏出量每搏出量 (SV)(SV)每分輸出量每分輸出量 (CO)(CO)一、心臟功能指標(biāo)一、心臟功能指標(biāo) 心功能降低心功能降低2. E2. E峰峰/A/A峰比值、峰比值、DTDTE/AE/A

3、正常值正常值: : 1.21.2 0.40.4 DTDT正常值正常值: 193 : 193 32ms32ms 直接反映舒張早直接反映舒張早 、晚期最大充盈率及其比值，、晚期最大充盈率及其比值，敏感反映心室舒張功能，是臨床最常用的指標(biāo)敏感反映心室舒張功能，是臨床最常用的指標(biāo) 3. SV3. SV、COCO 是衡量循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)是衡量循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo) CO/min =CO/min =每分鐘耗氧量每分鐘耗氧量 / /（動脈血氧含量（動脈血氧含量/min-/min-靜脈靜脈 血氧含量血氧含量/min/min LVEF LVEF50%50% CHFCHF按照下列多普勒標(biāo)準按照下列多普勒標(biāo)準

4、3 3項中項中2 2項診斷項診斷 1 1、二尖瓣血流：、二尖瓣血流：E/A E/A 1 1 或或DT DT 160ms160ms 2 2、肺靜脈血流：、肺靜脈血流：SFFSFF（收縮充盈分數(shù)）（收縮充盈分數(shù)） 40%40% 或或AR-AAR-A間期間期3030msms 3 3、TDITDI比值：比值：E/Ea E/Ea 1515（心肌作功指數(shù)）（心肌作功指數(shù)） Am J Cardiol 2004;93:1130-1135Am J Cardiol 2004;93:1130-11351.按心衰發(fā)展進程: 急性心衰 (Acute heart failure) 慢性心衰 (Chronic heart

5、failure)2.按心衰發(fā)作的解剖部位: 左側(cè)心衰-為肺淤血,肺水腫及組織灌注不足 右側(cè)心衰-為體循環(huán)淤血 雙側(cè)心衰二二. .心力衰竭的分類心力衰竭的分類3.3.按心衰時排血量的高低按心衰時排血量的高低: : 1 1）高排血量型心衰）高排血量型心衰 原發(fā)病使靜脈回流過多原發(fā)病使靜脈回流過多, ,前負荷過重前負荷過重, ,對洋地黃對洋地黃療效欠佳療效欠佳, ,多見于甲亢多見于甲亢, ,貧血貧血, ,腳氣病腳氣病, ,動動- -靜脈瘺靜脈瘺. .心心外疾病所致心負荷過重為高排血量型心衰。外疾病所致心負荷過重為高排血量型心衰。 2 2）低排血量型心衰）低排血量型心衰: : 組織灌注不足組織灌注不足

6、, ,多見于冠心病多見于冠心病, ,心肌病心肌病, ,心瓣膜心瓣膜病病, ,心包疾病。心包疾病。 因此心臟本身疾病所致因此心臟本身疾病所致, ,心臟負荷過重心臟負荷過重-低排血低排血量型心衰量型心衰. .4.4.按心衰血液動力學(xué)特點按心衰血液動力學(xué)特點: : 后向性心衰后向性心衰-心肌收縮與舒張功能減心肌收縮與舒張功能減弱弱, ,前負荷增加前負荷增加, ,導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排空空, ,造成肺靜脈系統(tǒng)淤血造成肺靜脈系統(tǒng)淤血, ,體液增加體液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱, ,后負荷后負荷增加增加, ,血液動力學(xué)異常血液動力學(xué)異常, ,導(dǎo)

7、致心排血量減少導(dǎo)致心排血量減少, ,動脈系統(tǒng)血液灌注不足動脈系統(tǒng)血液灌注不足, , 心室收縮末期殘余心室收縮末期殘余血量增加血量增加, ,心室舒張壓升高心室舒張壓升高, ,心指數(shù)降低。心指數(shù)降低。 雙向性心衰雙向性心衰: :5.按心衰時病理生理變化: 原發(fā)性心肌收縮力減弱性心衰 負荷過度性心衰 負荷不足性心衰6.6.非心血管疾病與心血管疾病非心血管疾病與心血管疾病 1)1)非心血管疾病非心血管疾病-呼吸、血液、神經(jīng)肌肉、嚴重呼吸、血液、神經(jīng)肌肉、嚴重 感染、遺傳代謝等。感染、遺傳代謝等。 2)2)心血管疾病心血管疾病-先心病、心肌疾病、嚴重心律先心病、心肌疾病、嚴重心律失失 常、心肌梗死、心內(nèi)

8、膜炎、原發(fā)或繼發(fā)性常、心肌梗死、心內(nèi)膜炎、原發(fā)或繼發(fā)性PHPH等。等。 不同年齡引起心衰的病因不同不同年齡引起心衰的病因不同 1.1.未成熟兒未成熟兒-PDA-PDA、VSDVSD、高血壓、肺源性心臟病；、高血壓、肺源性心臟??； 2.2.足月兒足月兒-ARDS-ARDS、胎糞吸入性肺炎、左心發(fā)育不、胎糞吸入性肺炎、左心發(fā)育不 良、良、COACOA、TGATGA； 3.3.嬰幼兒嬰幼兒- -重癥肺炎、心內(nèi)膜心肌病、左向右分重癥肺炎、心內(nèi)膜心肌病、左向右分流流 CHDCHD； 4.4.年長兒年長兒- -心肌病、風(fēng)心病、心肌病、風(fēng)心病、 CHDCHD、CHDCHD術(shù)后、術(shù)后、 急性腎小球腎炎；急性腎

9、小球腎炎；14心力衰竭的病因心力衰竭的病因 分類繁多以病理生理變化進行分類較為實用,便于臨床處理有所側(cè)重. 1.原發(fā)性心肌收縮力減弱 著重改善心肌功能 2.后負荷過重 降低血管阻力減低心室的射血阻抗. 3.前負荷過重 減少靜脈回流,應(yīng)用血管擴張劑,利尿劑. 休息狀態(tài)下呼吸困難4端坐呼吸4陣發(fā)性夜間呼吸困難平地走路時呼吸困難登高時呼吸困難 心衰的定量診斷標(biāo)準心衰的定量診斷標(biāo)準1.1.病史病史: : 心率 91110次/分 1心率 110次/分 2頸靜脈壓 0.588 KPa 2頸靜脈壓 0.588 KPa 伴肝大或浮腫 3肺羅音肺底部 1肺底部 2哮鳴音 3第三心音 32.體格檢查: 3.胸部X

10、線檢查: 肺泡性肺水腫 4 間質(zhì)性肺水腫 3 雙側(cè)胸腔積液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2注明 ： 上述三大項每一項的最高積分是4分. 1.若總積分達8分以上,可診斷為心衰; 2.總積分達5-7分時可疑心衰; 3.總積分 4分時無心衰.一、收縮功能衰竭一、收縮功能衰竭 呼吸急促：嬰兒呼吸急促：嬰兒6060次次/min/min 幼兒幼兒5050次次/min/min 兒童兒童4040次次/min/min 心率增快：嬰兒心率增快：嬰兒160160次次/min/min 幼兒幼兒140140次次/min/min 兒童兒童120120次次/min/min 心臟增大：體檢心臟增

11、大：體檢 胸片胸片 B B超超 項目項目 O O分分 1 1分分 2 2分分喂奶量喂奶量ml/ml/次次10010070701001006060喂奶時間喂奶時間min/min/次次404040404040呼吸次呼吸次/min/min505050 50 60606060呼吸形式呼吸形式正常正常異常異常異常異常心率心率160160160 160 170170170170四肢末梢充盈四肢末梢充盈正常正常減少減少減少減少肝臟大小肝臟大小2cm2cm2 2 3cm3cm3cm3cm注： 02 2分無心衰；分無心衰； 3 36 6分輕度心衰；分輕度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；1010121

12、2分重度心衰。分重度心衰。 級級級級級級級級三.心衰的臨床特征 1.心臟本身的表現(xiàn) 2.肺部郁血的癥狀 3.體循環(huán)的癥狀 4.其他癥狀(一)心悸與心率,心律的變化 新生兒 110 150次/分 2歲 85 120次/分 4歲 75 115次/分 6歲 65 105次/分 8歲 60 100次/分 (二)悶氣與呼吸頻率的變化 肺淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化肺淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化. . 心衰時呼吸增快是選用洋地黃的指征,也是反映療效的指征; 利尿劑效應(yīng)更靈敏地反映呼吸頻率上的變化; 因此心衰治療時呼吸頻率比心率的變化更為重要. (三)咳嗽與痰液的變化 心衰時咳嗽與支氣管靜脈充血

13、有關(guān),咳嗽頻繁,痰液為白色或粉紅色泡沫痰或咯血。 (四)水腫與尿量,體重的變化 由于血液大量淤積于靜脈系統(tǒng)腎血流減少,使水鈉潴留.觀察每日的尿量與體重,來作為判斷水鈉潴留的依據(jù). 水鈉潴留超過體重的10%以上,臨床才能發(fā)現(xiàn)水腫.引起悶氣的原因: 1)肺部濕性羅音 不是肺淤血的早期表現(xiàn) 2)心性哮喘 左心排血量聚減,肺循環(huán)急劇淤血,支 氣管粘膜腫脹痙孿. 3)端坐呼吸 被動體位 小兒并非成人縮影，小兒心臟解剖、病理生理與成人不同，心衰的病因、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)也不相同，這種差別年齡越小越顯著。 歸納其不同點有：小兒(尤其是新生兒)肌漿網(wǎng)稀少，組織排列不整齊： 小兒鈣鈉交換、鈣通過細胞膜及對鈣離子

14、升高的反應(yīng)不成熟；二、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。 首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷或具有引起心衰的病因。心衰的臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)是診斷心衰的重要依據(jù)。 ( (一一) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 年長兒童心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似，而嬰幼兒時期則不完全相同。其特點分述如下。 1、心肌功能障礙 1)心臟擴大由于心肌收縮功能減低，導(dǎo)致心室腔擴張或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺靜脈阻塞等的早期心功能減低時，心臟擴大常不明顯。 2)心動過速 心衰時由于心排血量絕對或相對減少，通過反射引起交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)抑制，引起代償性心率增快。 3)心音改變 心音低鈍，重者

15、常出現(xiàn)奔馬律，舒張期奔馬律常為心衰的重要體征。但新生兒即使心室功能極度降低亦很少聽到奔馬律。 4)外周灌注不良，脈壓窄(25)，少部分病兒可出現(xiàn)交替脈，四肢末端發(fā)涼。嬰兒心衰常伴有顯著多汗(交感神經(jīng)興奮)2 、肺淤血 1)呼吸急促 呼吸頻率增快(間質(zhì)性肺水腫所致)，如心衰進展導(dǎo)致肺泡和支氣管水腫，則呼吸頻率更加增快，重者可有呼吸困難與發(fā)紺。 新生兒與小嬰兒最顯著的臨床表現(xiàn)是呼吸急促。尤其是在哺乳時更加明顯，多表現(xiàn)為進食量減少及進食時間延長，吸吮時出現(xiàn)呼吸急促和顯著多汗。但哺喂困難缺乏特異性。 2)肺部啰音 肺泡水腫可出現(xiàn)濕啰音。支氣管粘膜水腫或肺動脈和左房擴大(尤其是左向右大分流量型先天性心臟

16、病)壓迫支氣管可出現(xiàn)哮鳴音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支氣管粘膜淤血所致，但嬰幼兒少見。 3體循環(huán)淤血 1)肝臟增大 肝臟由于淤血，短時間內(nèi)(幾小時至1天左右)腫大伴觸痛。正常嬰幼兒的肝臟雖可于肋下觸到12cm，但如腫大超過此范圍，尤其是短期內(nèi)改變，更有臨床意義。肝臟大小常表示容量負荷過重的程度。 2)頸靜脈怒張 可見頸外靜脈膨脹(半坐位)，壓迫腫大肝臟時，頸靜脈充盈更明顯(肝頸靜脈回流征)。但嬰兒由于頸部較短，皮下脂肪較豐滿，此征常不明顯。 3)水腫 小嬰兒水腫可以是全身性(尤其是眼瞼與骶尾部)，極少表現(xiàn)周圍性水腫(四肢）第一階段（第一階段（1948-1968) 1948-1968) 強心甙類

17、制劑和利尿劑強心甙類制劑和利尿劑 強心甙 正性肌力作用 利尿劑 前負荷第二階段（第二階段（1968-1978) 1968-1978) 血管擴張劑血管擴張劑 受體阻滯劑 前負荷后負荷 硝酸酯制劑 前負荷 小動脈擴張劑 后負荷 鈣通道阻滯劑 后負荷第三階段（第三階段（1978-1988) 正性肌力藥正性肌力藥 -AR激動劑 正性肌力和松弛作用 鈣敏感性增強劑 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力和松弛作用第四階段第四階段 (1988- ) (1988- ) 保護衰竭心臟保護衰竭心臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 前負荷前負荷后負荷后負荷 抑制抑制AngAng刺激、刺激、 負性肌力作用

18、負性肌力作用 （包括血管緊張素（包括血管緊張素受體拮抗劑）受體拮抗劑） -AR-AR阻滯劑阻滯劑 抑制交感神經(jīng)刺激、抑制交感神經(jīng)刺激、 負性肌力作用負性肌力作用第五階段第五階段 ( ( ？）？） 糾正心肌異常，改變糾正心肌異常，改變 心肌異常基因的表達心肌異?；虻谋磉_治療 治療原則 目的 1. 維持滿足機體需要的心輸出量， 2. 維持一定高度的動脈血壓， 3. 降低過高的靜脈壓。 心衰治療首先應(yīng)從病因和病理生理狀態(tài)考慮，針耐每個患兒的病情進行個體化治療。1996年日本提出依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰的對策。病理生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)治療對策治療對策容量負荷容量負荷 肺血增多肺血增多 左心瓣膜返

19、流左心瓣膜返流利尿利尿+ +血管擴張劑血管擴張劑利尿利尿+ +血管擴張劑血管擴張劑+ +洋地黃洋地黃壓力負荷壓力負荷 AOAO、PSPS、COACOA縮窄縮窄BAS+BAS+利尿劑利尿劑+ +靜脈擴張劑靜脈擴張劑低氧血癥低氧血癥( (地高辛無效地高辛無效) ) TGA TGA TAPVD TAPVD 肺動脈閉鎖肺動脈閉鎖BAS+BAS+利尿劑利尿劑手術(shù)手術(shù)+ +利尿劑利尿劑前列腺素前列腺素E+E+利尿劑利尿劑( (氧禁用氧禁用) )心肌收縮力降低心肌收縮力降低 嬰兒心內(nèi)膜心肌病嬰兒心內(nèi)膜心肌病 擴心病擴心病利尿利尿+ +血管擴張劑血管擴張劑+ +洋地黃洋地黃+ACEl +ACEl 依據(jù)不同病理

20、生理狀態(tài)治療心衰急性心衰和慢性心衰的治療原則亦有所不同急性心衰和慢性心衰的治療原則亦有所不同 1.急性CHF: 目的建立循環(huán)和挽救生命; 治療以正性肌力藥為主； 2.慢性CHF: 目的改善生活質(zhì)量，提高長期生存率； 治療以減輕心臟負荷，保護衰竭心臟 為主， 應(yīng)用ACEI+洋地黃+利尿劑+擴血管。按心功能分級選藥指征 NYHA心功能級： ACEI、B-受體阻滯劑、地高辛 NYHA心功能級： ACEI、B-受體阻滯劑、地高辛、利尿劑 (有水腫者) NYHA心功能級： ACEI、B-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑， 經(jīng)治療后心衰有好轉(zhuǎn)、心功能改善達級可 慎用B-受體阻滯劑 （20012001年年N

21、YHANYHA小兒心功能分級標(biāo)準）小兒心功能分級標(biāo)準） 治治 療療 如有主動脈閉鎖，主動脈縮窄，主動脈中斷時應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負擔(dān); 1）休息 2）飲食 3）鎮(zhèn)靜 4）體位 二、病因和合并癥治療二、病因和合并癥治療 病因治療對心衰很重要，如巨大室間隔缺損、粗短的動脈導(dǎo)管、房室間隔缺損等先心病合并肺炎心衰，藥物治療常不易控制心衰。近年來由于介入治療和心臟微創(chuàng)手術(shù)的開展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好。對上述患兒，心衰不能用藥物控制時，先治療先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰較容易控制，高血壓和肺動脈高壓所導(dǎo)致的心衰，必須及時治療高血壓和肺動脈高壓。此外，心衰患兒可

22、合并心律紊亂、心源性休克、水電解質(zhì)紊亂均須及時糾正。 三、藥物治療 （一）增加心排出量的藥物治療 (一)洋地黃類藥物 1.西地蘭 2.地高辛 吸收率高70-80% 3.-甲基地高辛 吸收率高95% 2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙 肥厚性、憲制性心肌病、高血壓、主狹 洋地黃的作用與劑量呈線性關(guān)系 1. 小劑量有小作用； 2.大劑量有大作用； 洋地黃的排泄量與體存量密切相關(guān) 1.體存量少排泄量宜少； 2.體存量多排泄量亦多。 慢性心衰時臨床上不一定追求飽和量，維持 量給藥經(jīng)6-8d藥濃度亦可達到穩(wěn)態(tài)，臨床上要盡 可能應(yīng)用維持量法。即性心衰時

23、除外。國內(nèi)： 洋地黃的首選劑型為地高辛，其口服飽和量總的趨勢是較過去偏小，靜脈劑量較口服劑量減少約25。地高辛首劑應(yīng)給予飽和量的1/2，4-6h后給予飽和量的1/4，再經(jīng)歷4-6h后給予剩余的1/4。 國外： B-甲基地高辛，口服吸收良好，達100，口服20min可達最大效果，蓄積作用??；B-甲基地高辛0.2mg相當(dāng)于地高辛0.25mg。洋地黃中毒出現(xiàn)各種類型的心律失常，小兒以房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、期前收縮等多見；嚴重者可出現(xiàn)室性心動過速、心室纖顫、度房室傳導(dǎo)阻滯。 診斷洋地黃中毒時應(yīng)注意: 1. 1. 洋地黃中毒與用量大小無絕對的比例關(guān)系。洋地黃中毒與用量大小無絕對的比例關(guān)系。 2.

24、2. 洋地黃中毒可無自覺癥狀，洋地黃中毒可無自覺癥狀， 3. 3. 洋地黃中毒引起的心律失常若非做心電圖僅靠聽診洋地黃中毒引起的心律失常若非做心電圖僅靠聽診 亦難以發(fā)現(xiàn)亦難以發(fā)現(xiàn) 4. 4. 洋地黃應(yīng)用后可見洋地黃應(yīng)用后可見S-TS-T段呈魚鉤樣改變，此為洋地黃段呈魚鉤樣改變，此為洋地黃 作用，非洋地黃中毒。作用，非洋地黃中毒。 5. 5. 正確認識洋地黃血藥濃度檢測的意義。正確認識洋地黃血藥濃度檢測的意義。 6. 6. 洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 停用洋地黃；停用洋地黃； 積防治心律失常。積防治心律失常。洋地黃與其他藥物合用應(yīng)注意其相互作用洋地黃與其他藥物合用應(yīng)注意其相互作用1. 排鉀

25、利尿劑+激素：使血鉀降低而使洋地黃中毒的 發(fā)生率增加；2. 安體舒通可使其清除率降低25；3. 硝普鈉和肼苯達嗪使地高辛腎臟清除率增加50%；4. 抗心律失常藥奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降 低50，異搏定亦可使其清除率減少；5. 消炎鎮(zhèn)痛藥阿司匹林和布洛芬明顯提高地高辛血 濃度；6. 肝酶誘導(dǎo)劑巴比妥類和苯妥英鈉等則可降低地高 辛血濃度；7. 甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8. 阿奇霉素可使地高辛濃度升高30-50。 ( (二二) )非洋地黃類藥物非洋地黃類藥物 1.-腎上腺素能受體興奮劑 作用機理作用機理: :與心肌細胞膜上的受體結(jié)合,激活腺苷環(huán)化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)

26、磷酸腺苷(cAMP),促進Ca2+進入心肌細胞內(nèi),使心肌收縮力加強,心排血量增加,正性收縮能作用.尚有擴張血管的作用. 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum) (Dopaminum) 能興奮和受體,主要取決于藥物劑量. 小劑量小劑量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 興奮腎內(nèi)臟腦冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴張,腎血流量與小球濾過率增加,利尿作用 中劑量中劑量: 6: 610ug/kg/min10ug/kg/min 興奮1受體 增加心肌收縮力、心排血量增加、擴張冠狀動脈。 大大劑量劑量: : 10105ug/kg/min5ug/

27、kg/min 興奮受體 動.靜脈血管收縮、周圍血管收縮、心動過速 該藥禁與堿性藥物伍用，應(yīng)用時應(yīng)避免溢出血管外。本藥最適用于需要腎動脈擴張及伴有心動過速或心律失常時。 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine) 為兒茶酚胺合成藥物,有較強的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)變時性效應(yīng),使心肌收縮力加強,心排血量增加,擴張冠狀動脈,對心率與心肌耗氧量無影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用. 25ug/kg/min (1)強心作用多巴胺 通過改善心臟功能,間接降低肺毛壓 減輕心臟前后負荷,減少心肌耗氧量.(2)周圍小動脈阻力多巴胺(3)

28、引起心律失常多巴胺(4)冠狀血流多巴胺 3 3）異丙腎上腺素）異丙腎上腺素 可增強心肌收縮力，增加心串，擴張周圍血管；可增加內(nèi)臟、骨骼及皮膚的血流量，亦可擴張肺血管，但對腎動脈無擴張作用。適用于降低心臟后負荷，或有肺動脈高壓以及要增加周圍血管灌注時。常用劑量為0.01-0.05ug/kg/min，大劑量時可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。新近開發(fā)的新型部分B-受體激動劑如Xamoterol，可改善心室收縮和舒張功能，但不增加心肌耗氧量，是一種有前途的新藥，其劑量成人為200mg，每天兩次，兒童每次100mg/m2。2.2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDE PDE （非非 - -腎上腺素能受體興奮劑

29、）腎上腺素能受體興奮劑） 機理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細胞內(nèi)cAMP濃度，促進Ca2+內(nèi)流 ,心肌收縮力 ;心血管平滑肌細胞內(nèi)cAMP濃度 ,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴張. 1)胰高血糖素(Glucagon) 激活心肌的腺苷環(huán)化酶系統(tǒng),增強心肌收縮力加強,心排血量,尿量增加.對慢性心衰無效. 用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶鹼氨茶鹼 降低cAMP的水解 (1)支氣管平滑肌松馳 (2)擴張血管平滑肌,降低后負荷,擴張冠狀動脈 (3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力農(nóng)氨力農(nóng)

30、 具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。副作用為心律紊亂、血小板減少 首次 IV 0.751mg/kg 持續(xù) VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 4 4）米力農(nóng)）米力農(nóng) 藥效是氨力農(nóng)的10倍，靜注首次劑量為每次 50mg/kg 10分鐘內(nèi)給予，以后持續(xù)靜脈點滴， 0.25-0.5ug/kg/min 5 5）心先安）心先安( (環(huán)磷酸腺苷葡甲胺環(huán)磷酸腺苷葡甲胺MCA)MCA)： 是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，改善心肌泵血功能，使排心血量加，擴張外周血管，減輕心臟后負荷，

31、降低心肌耗氧量。劑量為2-4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天一次，共用5-7天。注射后10-20分鐘起效，1-2小時達高峰，6-8小時消失三.血管擴張劑血管擴張劑血管擴張劑治療心衰機制有：治療心衰機制有：擴張小動脈，降低心臟后負荷，增加心輸出量：擴張靜脈，減少回心血量，降低前負荷；增加心室舒張期順應(yīng)性；降低心臟前后負荷，增加心室順應(yīng)性，從而減慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。 指征 1.心肌炎、 2.擴張性心肌病、 3.房室瓣返流、 4.左向右分流性先心病、 5.高血壓性心臟病等， 應(yīng)用原則為： 1.

32、肺水腫、肢體水腫，前負荷增加者可用硝酸鹽； 2.低心搏出量者可用動脈擴張藥； 3.有低心搏出量又有水腫者，用哌唑嗪、肼苯噠 嗪加硝酸鹽； 4.急性心衰可用硝普鈉或硝酸甘油。血管擴張劑血管擴張劑在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下問題： 1.對于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的心衰不宜應(yīng)用血 管擴張劑，必須和其他強心藥合用，血壓正常，血容量充足； 2.血壓下降的幅度以收縮壓下降10mmHg為宜，或不低于原來的80： 3.要盡快去除貧血、感染和心律失常等誘因； 4.硝普鈉和酚妥拉明的應(yīng)用應(yīng)持續(xù)給予。選用血管擴張劑應(yīng)根據(jù)患兒血流動力學(xué)變化而定： 對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增加32mmHg，心排血量輕至中度下降者，宜選

33、用擴張靜脈藥； 對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細血管嵌壓在正常或略升高時，宜選用擴張小動脈藥； 心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈藥物。上述原則，必須結(jié)合患兒具體病情而定。臨床常用的血管擴張劑臨床常用的血管擴張劑 1. 硝普鈉 宜與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，以避免低血壓 的發(fā)生，劑量0.5-8.0ug/kg/min，從小劑量開 始，常用量為2-4 ug/kg/mm。 2.哌唑嗪 口服劑量為每次0.005-0.025mg/kg， 1次/6-8h，副作用有體位性低血壓、類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征。 3. 酚妥拉明 常用劑量為3-5

34、ug/kg/mm，副作用 有鼻塞、心動過速等。 4. 硝酸甘油 0.05-20ug/kg/mm，兒科應(yīng)用經(jīng) 驗少，常用于心臟手術(shù)后，副作用有低血壓、 心動過速、惡心、嘔吐及低氧血癥。 5、巰甲丙脯酸 (一)硝普鈉 直接作用于血管平滑肌,均衡擴張動靜脈, 劑量劑量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受體阻滯劑松馳血管平滑肌,以擴張小動脈為主 劑量劑量: 0.1: 0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巰甲丙脯酸 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用: 降低血壓及體循環(huán)阻力,提高心排血量.降低

35、 充盈壓,改善心功能. 劑量劑量: 0.5-2mg/kg/: 0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O急性心衰急性心衰四四. .利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、靜脈血容量外周阻力、靜脈血容量利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.長期應(yīng)用利尿劑不利因素長期應(yīng)用利尿劑不利因素長期應(yīng)用利尿劑不利因素1.） 心衰患者的血漿兒茶酚胺水平顯著升高，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，不利于心衰的糾正，可加重心衰。利尿劑整體上作為一種成功的治療抑制了交感神經(jīng)的過度興奮和心房利鈉肚的過度升高，它也進一步激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管血管緊張素

36、轉(zhuǎn)換酶抑制劑緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)(ACEl)可對抗這種作用，長可對抗這種作用，長期應(yīng)用利尿劑宜與期應(yīng)用利尿劑宜與ACEIACEI合用。合用。2）長期應(yīng)用袢利尿劑其利尿效應(yīng)下降，稱之為袢利尿劑抵抗或耐藥。認為與CHF時胃腸道淤血引起的吸收不良有關(guān)，隨后發(fā)現(xiàn)利尿劑的血藥濃度并不低。動物實驗發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用袢利尿劑時遠端腎小管明顯肥大，肥大的腎小管重吸收鈉的能力是正常情況下的3-4倍，袢利尿劑在近端腎小管抑制的鈉又在遠端腎小管被重吸收，利尿效應(yīng)下降。加用噻嗪類利尿劑時可使袢利尿劑的抵抗現(xiàn)象消失，其機制不明。 利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用唯一能充分控制心衰液體潴留藥物

37、：能更快緩解心衰癥狀，尤其是攀利尿劑，用藥后 數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的 關(guān)鍵之一。 利尿劑-從小劑量開始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故療效不好時可通過增加劑量，而氫氯噻嗪到3mg/kg/d已達到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。 利尿劑的不良作用利尿劑的不良作用水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時使用ACEI；低血壓和氮質(zhì)血癥。 1.高效類: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效類: 雙氫

38、克尿塞 1-2mg/kg 3.低效類: 氨體舒通: 1-2mg/kg 常用的利尿劑1） 速尿 1-2mg/kg 每天23次; 2）丁尿胺 0.010.02mg/kg 每天12次;3）雙氫克尿噻 1-2mg/kg/d 每天23次;4）安體舒通 1-2mg/kg/d 每天23次; 5）氨苯喋啶 2mg/kg 每天23次;6）利尿鉀肽 100ng/kg/min;7）心鈉素等 目前尚無兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗。急性心衰一般選用速尿，慢性心衰則多應(yīng)用雙氫克尿噻、安體舒通或氨苯喋啶等。五、保護衰竭心臟藥物 （一）（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)(ACEl) 該藥的問世是80年代中期心

39、衰治療史上的又一重大進展，它對心衰時的心肌細胞起到保護作用，有利于心臟適應(yīng)慢性負荷過重，有助于能量耗竭的心臟恢復(fù)。現(xiàn)已肯定本組藥物是能顯著延長頑固性心衰患者生命的少數(shù)藥物之一。具有以下特點：具有以下特點：較長時間用藥無耐受性，停藥時無反跳現(xiàn)象；無首次通過效應(yīng)；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用；無鈉水滯留作用，且有保鉀作用；不干擾交感神經(jīng)反射功能，不引起體位性低血壓；降低血壓時不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，而使腎血流量增加：長期應(yīng)用可改善心衰患者呼吸肌肌力。 ACEI可通過抑制循環(huán)中的血管緊張素而發(fā)揮急性效應(yīng)，通過抑制心臟局部腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)而參與局部功能調(diào)節(jié)。ACEIACEI對衰竭心臟的

40、保護作用主要是通過：對衰竭心臟的保護作用主要是通過：降低前后負荷，減少心肌氧耗，增加冠脈血流，增加心肌供氧。阻斷循環(huán)中和局部血管緊張素的生物活性；抗自由基，防止脂質(zhì)過氧化。加強內(nèi)源性緩激肽作用，激活B-受體，產(chǎn)生一氧化氮和前列腺素E，發(fā)揮細胞保護作用。改善或糾正不利于身體的某些體液因子如醛固酮、兒茶酚胺等。ACEI臨床應(yīng)用 1）左心負荷過重：左向右分流-CHD 地高辛+利尿劑+ ACEI卡托普利 機理：降低外周血管阻力（SVR） 升高左向右分流量 陽性反映陽性反映 - Qp/Qs- Qp/Qs、體重、體重 2）左心負荷過重： 二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全 機理：降低外周血管阻力（SVR） 增強心室

41、收縮功能 后負荷下降緩解肺靜脈淤血 依那普利 劑量 0.110.8mg/kg/d 0.3mg/kg/d3）單心室及 Fontan手術(shù)后4）擴心病 卡托普利卡托普利 0.5mg/kg/0.5mg/kg/次次1.8 mg/kg/1.8 mg/kg/次次5）中毒性無癥狀性左心室功能不全與進行性 心肌病 常用藥物： 卡托普利 1m者每次0.1-0.5mg/kg， 1m-1y者每次0.5-2mg/kg， 1y者每次0.5-lmg/kg， 均為間隔均為間隔6h6h給藥給藥1 1次次 依那普利 0.08-0.1mg/kg/d，每天兩次 苯那普利 0.1 mg/kg/d， 在1周內(nèi)增加到0.3mg/kg/d，

42、每天1次。 ACEIACEI臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用常見副作用有：常見副作用有： 1) 皮疹，多在上臂和軀干上部發(fā)生斑丘 疹、麻疹樣和水腫樣皮疹，可伴瘙癢； 2）味覺障礙，味覺缺失或?qū)κ澄锩舾行越?低，有的嘴里有金屬味或酸味； 3）白細胞減少，與腎功能密切相關(guān)； 4）其他如蛋白尿、血管神經(jīng)性水腫和刺激 性咳嗽。B B- -腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 近年來的臨床和實驗資料表明，B-腎上腺素能受體阻滯劑對一部分擴張性心肌病確有療效，可延長生命，提高生活質(zhì)量。 作用機制為： 阻滯兒茶酚胺毒性對心肌的損害，減少兒茶酚胺引起的心肌細胞內(nèi)鈣超載，減少兒茶酚胺代謝產(chǎn)生的氧自由基。上調(diào)B-腎上腺素能受

43、體，增加B-腎上腺素能受體數(shù)量和密度，使心肌細胞內(nèi)去甲腎上腺素儲備增加，恢復(fù)B-腎上腺素能受體正常的敏感性。減慢過快的心率，減少氧的消耗及增加心肌能量的儲備。降低前后負荷，改善心肌舒張功能。調(diào)節(jié)機體免疫功能，下調(diào)參與心衰發(fā)生和發(fā)展的諸多炎癥細胞因子、抗炎細胞因子及相關(guān)受體(如可溶性TNF受體)和神經(jīng)遞質(zhì)(如腎上腺素、去甲腎上腺素、心鈉素、腦利鈉肽等)。應(yīng)用指征 1.擴張性心肌病， 2.血漿兒茶酚胺濃度較高的慢性心衰患者； 3.心率較快，收縮壓在正常低限以上的慢性心衰者。 常用常用B B1 1阻滯劑阻滯劑 1）美托洛爾，開始劑量為0.2-0.5mg/kg/d，每周 遞增1次，4周內(nèi)逐漸加量至2m

44、g/kg/d，療程不 少于8周，可持續(xù)應(yīng)用3-6個月，甚至更長。 2）卡維地洛、 3）比索洛爾 在兒科尚未應(yīng)用的報道。應(yīng)用中注意 1）不能作為常規(guī)治療， 2）只能在利尿劑、正性肌力藥和血管擴張劑 無效時才作為最后一項治療措施， 3）使用B受體阻滯劑的其他指征，如心律失常。 4）心臟明顯增大、心率快和血漿去甲腎上腺素 極高者，可能不能耐受，宜從小劑量開始， 在嚴密觀察下逐漸增加劑量 5）不適用于急性心衰。 6）副作用為負性肌力作用、誘發(fā)哮喘、心動過 緩、低血壓等。（三）鈣拮抗劑 80年代初，鈣拮抗劑被認為是CHF的理想治療藥物，但此后發(fā)現(xiàn)短期應(yīng)用易出現(xiàn)低血壓和心律失常，長期應(yīng)用可致心衰患者血流動

45、力學(xué)惡化，因而鈣拮抗劑在心衰治療中的地位受到質(zhì)疑。近年來隨著新一代鈣拮抗劑的開發(fā)和心衰病理生理概念的更新，人們開始重新評價鈣拮抗劑在心衰治療中的作用。第1代鈣拮抗劑(異搏定、心痛定、硫氮卓酮)治療心衰弊大于利，這一方面與鈣拮抗劑的負性肌力作用有關(guān)，更重要的是鈣拮抗劑激活了神經(jīng)內(nèi)分泌。對于嚴重心衰及合并低血壓、心室流出道或流人道阻塞的心衰患者不宜應(yīng)用尤其是后負荷降低的左室功能不全者禁用鈣拮抗劑。總之，鈣拮杭劑在小兒心衰治療中經(jīng)驗不多，應(yīng)謹慎使用。心肌代謝賦活藥心肌代謝賦活藥 心衰實質(zhì)上是由于能量不足造成基因表達異常而引起的超負荷心肌病，也就是心衰時心肌細胞處于能量饑餓狀態(tài)，此為心肌代謝賦活藥的應(yīng)

46、用提供了基礎(chǔ)。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，既往臨床應(yīng)用廣泛的ATP、輔酶A和細胞色素c等，很難通過心肌細胞膜，因而其臨床應(yīng)用價值受到質(zhì)疑。1 1、能氣朗（輔酶、能氣朗（輔酶Q Q1010) ) 增強線粒體功能，改善心肌能量代謝，改善心肌收縮力，保護缺血心肌，并可抗自由基。 劑量劑量 成人為成人為30-60mg30-60mg/ /d d， 小兒為小兒為30mg30mg/d/d，（，（1mg/kg/d1mg/kg/d）輔助治療多種心血管疾病輔助治療多種心血管疾病增加線粒體增加線粒體ATPATP的產(chǎn)生的產(chǎn)生改善能量代謝改善能量代謝防止防止LDL氧化修飾氧化修飾重要抗氧化物質(zhì)重要抗氧化物質(zhì)穩(wěn)定心肌細胞膜穩(wěn)定心肌細胞膜抗自由基作抗自由基作用用改善心肌改善心肌收縮力收縮力抑制動脈粥抑制動脈粥樣硬化發(fā)生樣硬化發(fā)生和發(fā)展和發(fā)展保護缺血保護缺血心心 肌并穩(wěn)定肌并穩(wěn)定細胞膜細胞膜2 2、1 1-6-6二磷酸果糖二