組合型人工腎

1、維持性血液透析并發(fā)癥與組合型人工腎內(nèi)容提要 慢性腎衰的治療概況 組合型人工腎的操作（一）維持性透析并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀慢性腎衰 慢性腎衰時(shí)，由于患者腎功能的喪失或部分喪失，有害物質(zhì)（尿毒癥毒素）在患者體內(nèi)大量蓄積，從而使患者出現(xiàn)一系列的不適以及一些長(zhǎng)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。 目前已知的尿毒癥毒素有200余種。大致上可分為三類：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素。慢性腎衰的血液凈化治療 目前，絕大部分慢性腎衰患者采取血液凈化方法進(jìn)行治療，極少數(shù)采取腎移植 血液凈化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液濾過、血液灌流等技術(shù) 血液透析溶質(zhì)清除原理 彌散：彌散：溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃

2、度一側(cè)移動(dòng)。低濃度一側(cè)移動(dòng)。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析。液透析。血液透析器膜材料特點(diǎn)濾器類型濾器類型半透膜半透膜常用材料常用材料纖維素衍生物、合成材料纖維素衍生物、合成材料清除物質(zhì)原理清除物質(zhì)原理彌散彌散半透膜厚度（微米）半透膜厚度（微米）10102020半透膜孔徑（納米）半透膜孔徑（納米）3 3最大通過分子量（最大通過分子量（D D）1.51.5萬萬-3.5-3.5萬萬清除物質(zhì)（可透析性）清除物質(zhì)（可透析性）分子量在分子量在350350道爾頓以下、水溶性、道爾頓以下、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均不與蛋白質(zhì)結(jié)合、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物勻的毒物 不通透物質(zhì)（不可透析

3、不通透物質(zhì)（不可透析性）性）部分中分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)、非水部分中分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)、非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物 中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致慢性腎衰患者出現(xiàn)大量的并發(fā)癥。中分子物質(zhì)（毒素）導(dǎo)致的常見并發(fā)癥 Leptin積累導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良 2 MG積累導(dǎo)致淀粉樣變及腕管綜合征； PTH積累導(dǎo)致腎性骨病，異位鈣化； 腎素積累導(dǎo)致頑固性高血壓； IL-6，IL-1等細(xì)胞因子的積累導(dǎo)致全身慢性炎癥反應(yīng)等。蛋白結(jié)合毒素導(dǎo)致的常見并發(fā)癥 同型半胱氨酸引起心血管病變； 甲酚抑制白細(xì)胞吞噬后反應(yīng)； 硫酸吲哚加速腎小球硬化和殘余腎功 能喪失； 呋喃丙酸導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變(C

4、MPF)； 馬尿酸引起胰島素拮抗。 在近20年里，血液凈化技術(shù)針對(duì)尿毒癥中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的清除作了大量的探討，在普通透析的基礎(chǔ)上先后出現(xiàn)聯(lián)機(jī)血液濾過、高通量透析、血液灌流等技術(shù)。 目前高通量透析器分子截留量已達(dá)60KD，膜的通透性幾近極限（再大將使白蛋白和血液有形成分透出）。 但其對(duì)于5KD以上的毒素以及蛋白結(jié)合毒素的清除能力仍然十分有限。 近年來，樹脂吸附材料引起了國內(nèi)外臨床的廣泛關(guān)注。 （二）樹脂吸附材料基礎(chǔ)知識(shí)中性大孔樹脂吸附原理 組成：樹脂是一類高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聚合物。 吸附范圍：中性大孔樹脂機(jī)對(duì)親脂性及帶有疏水基團(tuán) 的物質(zhì)吸附率較高；對(duì)脂溶物質(zhì)及與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的物質(zhì)也有較

5、強(qiáng)的吸附效果。能夠更有效地清除一般活性炭難以吸附的血氨。 陰離子交換樹脂對(duì)未結(jié)合膽紅素及巴比妥 類藥物具有良好的清除效果。但離子交換樹脂對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)平衡有一定影響。 吸附機(jī)理：中性吸附樹脂的吸附能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力。 離子交換樹脂是化學(xué)吸附(電荷)。中性大孔樹脂吸附材料中性大孔樹脂的網(wǎng)絡(luò)骨架吸附示意圖中性大孔樹脂技術(shù)路線 1、調(diào)節(jié)樹脂孔徑到特定的區(qū)間 具體研究方法：通過調(diào)節(jié)反應(yīng)體系溫度、攪拌速度，采用高分子懸浮聚合方法制備適宜的球形樹脂；控制交聯(lián)度和選擇致孔劑采用高聚物交聯(lián)方法致孔。 2、調(diào)整樹脂分子基團(tuán)極性 具體研究方法：選擇富含親脂疏

6、水基團(tuán)的交聯(lián)劑進(jìn)行交聯(lián)，使樹脂吸附劑具親脂疏水性。 3、調(diào)整包膜物理化學(xué)性狀 具體研究方法：合理調(diào)節(jié)包膜液體系沸點(diǎn)和干燥溫度調(diào)節(jié)膜孔徑；選擇包膜液濃度和干燥速度控制膜厚度；選擇膜材料使膜具親脂性，通過密度篩選、吸附性能檢測(cè)確定吸附劑是否符合要求。 （三）組合型人工腎概念的提出“組合型人工腎”的概念的提出 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了： 組合型人工腎(HD+HP).組合型人工腎的概念： 是血液透析聯(lián)合血液灌流，利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解

7、質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。 不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率清除方式清除方式水分水分原理原理小分子小分子毒素毒素中分子毒中分子毒素素蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合毒素毒素高通量血液透析高通量血液透析超濾超濾彌散彌散中到高中到高低低低低血液透析濾過血液透析濾過超濾超濾彌散、彌散、對(duì)流對(duì)流高高稍高稍高低低組合型人工腎組合型人工腎（血液透析（血液透析+ +血液灌血液灌流）流）超濾超濾彌散、彌散、吸附吸附高高高高高高 陳香美教授陳香美教授不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用 中國血液凈化中國血液凈化2005.11.4.2005.11.4. HD-HP聯(lián)合治療可

8、縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率。 長(zhǎng)期HD-HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)。 HD-HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)。 王質(zhì)剛血液凈化學(xué)（第二版）2003年9月 360-361頁 臨床試驗(yàn)報(bào)告中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)果表 2：2 組治療方式臨床癥狀及體征臨床綜合療效的比較 組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 有效率 P值 實(shí)驗(yàn)組 20 13 4 3 85% 0.05 對(duì)照組 20 0 1

9、19 5% 0.05 注：有效率=（顯效進(jìn)步）/總例數(shù)。 兩組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P0.05，兩組間有效率有顯著差異，血液灌流聯(lián)合血液透析能有效改善維持性血液透析患者并發(fā)癥。 臨床試驗(yàn)報(bào)告（四）國內(nèi)組合型人工腎治療進(jìn)展三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究三種血液凈化方法對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素清除的對(duì)照研究 婁探奇，王成婁探奇，王成 等等中國血液凈化中國血液凈化2004.2.1072004.2.107血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響 李榮山李榮山 甄國華甄國華 程麗娟等程麗娟等中國血液凈化中國血液凈化2005 2005 年年5 5 月第

10、月第4 4 卷第卷第5 5 期期血液灌流對(duì)血液灌流對(duì)IL-6 TNF- CRP IL-6 TNF- CRP 的影響的影響 趙慧媛趙慧媛 李榮山李榮山 邵邵 珊等珊等中國血液凈化中國血液凈化20052005年年1010月第月第4 4卷第卷第1010期期組合型人工腎（HD+HP）治療療程 1、預(yù)防并發(fā)癥。每周1次，連續(xù)4次 后，改為每2-4周1次。 2、治療并發(fā)癥。 沖擊治療階段采取每23天治療1 次，連續(xù)4次； 隨后改為鞏固治療每周1次，連續(xù)4 次； 最后改為維持治療每2-4周1次。內(nèi)容提要 慢性腎衰的治療概況 組合型人工腎的操作（四）吸附與透析 透析一般需4-6小時(shí)，而血液吸附只需2個(gè)小時(shí)左右

11、，因此需要在透析的途中將灌流器中的血液回到病人體內(nèi)并卸下灌流器和延長(zhǎng)管，然后繼續(xù)完成透析。有2種回血方式： 1、 空氣回血， 2、生理鹽水回血。（一）物品準(zhǔn)備 （三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備（三）動(dòng)力設(shè)備的準(zhǔn)備 設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：1、血液灌流與透析聯(lián)合治療時(shí)段不要設(shè)定脫水，以免因脫水后血液濃縮增加凝血發(fā)生的機(jī)率，可考慮做完灌流再脫水；2、血流量開始時(shí)可設(shè)定為100 ml/min，但應(yīng)盡快調(diào)至200 ml/min，避免因血液灌流延長(zhǎng)了血液在體外循環(huán)的時(shí)間增加凝血發(fā)生的機(jī)率；3、準(zhǔn)備和設(shè)定肝素的追加劑量15-20 mg/h,較透析稍微大些；4、其它各項(xiàng)參數(shù)按常規(guī)透析設(shè)置。（四） （五）建立體外循環(huán) （六）灌流開

12、始后，開動(dòng)肝素泵，使用維持量肝素 ，并在半小時(shí)內(nèi)檢測(cè)WBPTT，使之控制在90150秒。治療過程中，需密切觀察患者生命體征和灌流器、透析器情況及各項(xiàng)治療參數(shù)，警惕體外循環(huán)中凝血的發(fā)生。中中日日醫(yī)醫(yī)院院透透析析灌灌流流治治療療（六）回血方法當(dāng)血液灌流與透析治療二小時(shí)后當(dāng)血液灌流與透析治療二小時(shí)后,需摘下需摘下HA樹脂血液灌流器繼續(xù)作透析樹脂血液灌流器繼續(xù)作透析治療治療,推薦采用空氣回血法回血推薦采用空氣回血法回血.具體步驟如下具體步驟如下:1、 準(zhǔn)備兩位操作人員合作，開啟消毒好一瓶生理鹽水直立于床旁備用，調(diào)節(jié)血流量至110 ml/min；2、 夾閉動(dòng)脈穿刺針（或雙腔導(dǎo)管針的動(dòng)肪管），迅速將動(dòng)脈穿

13、刺針（或雙腔導(dǎo)管針的動(dòng)肪管）與血液回路的動(dòng)脈管接頭處旋開，血液回路的動(dòng)脈管接頭處套上12號(hào)粗針頭插入備好的生理鹽水瓶?jī)?nèi)（不插入鹽水中）3、將HA樹脂血液灌流器的動(dòng)脈端翻轉(zhuǎn)在上，靜脈端垂直在下利用泵的動(dòng)力作用和進(jìn)入的空氣將動(dòng)脈管內(nèi)、HA樹脂血液灌流器內(nèi)和延長(zhǎng)管內(nèi)的血液回到透析器內(nèi)，當(dāng)延長(zhǎng)管內(nèi)的血液柱回到透析器時(shí)，關(guān)閉血泵，夾閉血液回路的靜脈管；主操作者迅速將血液回路的動(dòng)脈管與HA樹脂血液灌流器的連接處旋開，HA樹脂血液灌流器連同延長(zhǎng)管與透析器連接處旋開并取下，迅速將充滿生理鹽水的血液回路動(dòng)脈管與透析器連接（注：在主操作者迅速將血液回路的動(dòng)脈管與HA樹脂血液灌流器的連接處旋開的同時(shí)，助手將有血液回路的動(dòng)脈管端插入的生理鹽水瓶倒掛，開動(dòng)血泵使血液回路的動(dòng)脈管內(nèi)充滿生理鹽水），繼續(xù)透析治療，整個(gè)過程約3-5分鐘完成。4、如有少量空氣進(jìn)入透析器，可在靜脈管的捕氣處排出；或預(yù)沖時(shí)捕氣閥內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些捕氣的余地。翻轉(zhuǎn)灌流器，空氣回血灌流器連同延長(zhǎng)管取下充滿鹽水的動(dòng)脈管與透析器連接繼續(xù)透析（七）討論（七）討論血液灌流的并發(fā)癥主要為血液凈化的并發(fā)癥，不是血液灌流特有的。