南昌國雄飼料科技有限公司體檢表(標(biāo)準(zhǔn)表1)

1、體檢編號南昌國雄飼料科技有限公司體 檢 表南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院2010-05體檢須知為了準(zhǔn)確反映受檢者身體的真實狀況，請注意以下事項：1.均應(yīng)到指定醫(yī)院進(jìn)行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一律無效。2.嚴(yán)禁弄虛作假、冒名頂替；如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的，后果自負(fù)。3.體檢表上貼近期二寸免冠照片一張，并加蓋公章。4.本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆），要求字跡清楚，無涂改，病史部分要如實、逐項填齊，不能遺漏。5.體檢前一天請注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈運動。6.體檢當(dāng)天需進(jìn)行采血檢查，請在受檢前禁食8-12小時。7.女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科檢查，待經(jīng)期完畢后再補(bǔ)檢；懷孕或可

2、能已受孕者，事先告知醫(yī)護(hù)人員，勿做X光檢查。8.請配合醫(yī)生認(rèn)真檢查所有項目，勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目，將會影響對您的健康狀況的全面了解。9.體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要，增加必要的相應(yīng)檢查、檢驗項目。10.可乘公交車232路道砂輪廠下即到，聯(lián)系電 名性 別出生年月照片民 族婚 姻狀況籍 貫文化程度聯(lián)系電話職 業(yè)工作單位職位身份證號請本人如實詳細(xì)填寫下列項目（在每一項后的空格中打“”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負(fù)）病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風(fēng)心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴(kuò)張神經(jīng)官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰

3、瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術(shù)史腎功能不全嚴(yán)重外傷史結(jié)締組織病其他備 注： 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日身高 厘米體重公斤 血壓/ mmHg 內(nèi)科病史：曾患過何種疾病（起病時間及目前癥狀）。心臟心界 雜音心率 次/分 律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其他建議醫(yī)師簽字外科病史：曾做過何種手術(shù)或有無外傷史（名稱及時間），目前功能如何。甲狀腺乳腺淺表淋巴結(jié)皮膚脊柱四肢關(guān)節(jié)頭顱肛門外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺其他建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周

4、期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌顳下頜關(guān)節(jié)腮腺口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科 病史/月經(jīng)史：初潮 歲 經(jīng)期/周期 / 量（多、中、少） 末次月經(jīng)檢查項目：1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。 2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。已

5、婚女性（內(nèi)診）未婚女性（肛診）外陰 外陰 陰道/宮頸/宮體宮體附件附件建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建

6、議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜

7、爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅

8、覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月

9、難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質(zhì)地（