患者病情評估制度37400

1、患者病情評估制度患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療(手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。1、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個(gè)專業(yè)進(jìn)行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進(jìn)行.2、患者評估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納.3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格

2、式等內(nèi)容.4、患者評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持.醫(yī)師應(yīng)將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護(hù)士對患者評估要有記錄。5、醫(yī)師、護(hù)士要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成住院患者各階段的各項(xiàng)評估。6、當(dāng)患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時(shí),如果間隔時(shí)間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關(guān)因素進(jìn)行復(fù)審,如：院外評估的記錄時(shí)間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護(hù)理計(jì)劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項(xiàng)發(fā)生改變，均要重新進(jìn)行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄.7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中,具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療

3、與護(hù)理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護(hù)理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時(shí)，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進(jìn)行其他的?？圃u估.10、再評估（即通常所講的病程記錄)：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評估事件的情況下需要進(jìn)行再評估。對所有住院患者在多長時(shí)間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容,按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行.再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等

4、途徑,明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、社會(huì)狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對評估數(shù)據(jù)、信息進(jìn)行分析和整合,確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全.12、在整個(gè)評估過程中,醫(yī)護(hù)人員要尊重患者并注意患者隱私的保護(hù)；評估結(jié)果要及時(shí)告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時(shí)有決策權(quán).13、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格,但有權(quán)發(fā)出報(bào)告。其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一.14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機(jī)制14。1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)，提高評估工作質(zhì)量。14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。14。3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題