完全胸腔鏡下心臟手術

1、L/O/G/O完全胸腔鏡下心臟手術完全胸腔鏡下心臟手術云南圣約翰醫(yī)院心臟中心云南圣約翰醫(yī)院心臟中心 張凱張凱簡介簡介 心血管外科發(fā)展的兩個基本趨勢是：一方面重癥患者日益增多、手術日益復雜，另一方面微創(chuàng)術式不斷涌現(xiàn)，創(chuàng)傷逐漸減少。 微創(chuàng)心血管外科主要包括：1）非體外循環(huán)：避免體外循環(huán)對患者的損傷；2）小切口：切口縮小、避免劈開胸骨或橫斷肋骨、避免使用切口撐開器；正中小切口、側切口、胸腔鏡輔助手術、完全胸腔鏡下手術。上圖從左向右：正中小切口、胸骨下段小切口、右前外側小切口。完全胸腔鏡下心臟手術完全胸腔鏡下心臟手術 完全胸腔鏡下心臟手術（ total endoscope cardiac surger

2、y ）是指，外科醫(yī)生通過胸壁打孔放入特制的手術器械，完全在鏡下視野完成心臟手術，不劈開胸骨、沒有額外的切口、不使用切口撐開器；如需要打開心腔、進行心內操作，則依靠股動、靜脈插管進行體外循環(huán)。完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材 胸腔鏡系統(tǒng)：冷光源、光纖、攝像頭、顯示器、30度或45度腔鏡。完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材 體外循環(huán)插管：雙極股靜脈插管（左圖）、股動脈插管（右上圖）、加長停搏液灌注針頭（右下圖）。完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材完全胸腔鏡下心臟手術所需器械耗材 特制“長桿狀”鏡下器械：基本手術方法基本手術方法 麻醉：根據(jù)

3、患者年齡、體重、病情，可以選擇雙腔氣管插管或單腔氣管插管；因為需要通過右側胸腔操作，所以前者在體外循環(huán)前或停機后給予左側單肺通氣，后者需要麻醉醫(yī)生在此期間給予小潮氣量高頻通氣?；臼中g方法基本手術方法 股動、靜脈插管：如需要體外循環(huán)，則進行股動、靜脈插管（常選擇右側）；使用股靜脈雙極插管，端孔位于上腔靜脈、側孔位于下腔靜脈（右圖） ；如需切開右房則阻斷上下腔靜脈，提供無血的術野。 主動脈根部縫停搏液灌注針頭荷包，阻斷升主動脈后灌停搏液，心臟停跳（下圖）?；臼中g方法基本手術方法 體外循環(huán)插管大小的選擇： 對于75公斤以上的患者，為保證足夠的流量，需要在靜脈端加用離心泵（下圖），提高靜脈回流速度

4、。體重體重股動脈插管股動脈插管雙極股靜脈插管雙極股靜脈插管60kg20F或22F30F基本手術方法基本手術方法 胸壁打孔：不同手術選擇不同的入路，常見的有右側胸壁三孔（下圖）進行經(jīng)右房/左房手術，左側胸壁三孔獲取左側乳內動脈等。 右側三孔為：右側胸骨旁第三肋間、右側腋中線/腋前線第三肋間為操作孔，經(jīng)右側鎖骨中線第五肋間置入胸腔鏡?；臼中g方法基本手術方法 切開并懸吊心包，選擇合適的心臟入路、顯露病變。 以操作部位為中心，旋轉、推拉胸腔鏡，在顯示器上清楚的顯示手術野，外科醫(yī)生完全在胸腔鏡下完成切開、游離、縫合、結扎等外科操作。 左圖切開心包、右圖切開右房手術演示：房缺修補手術演示：房缺修補術中可

5、能出現(xiàn)的主要問題術中可能出現(xiàn)的主要問題 手術無法在完全胸腔鏡下完成，術中改變手術切口，如改為側切口、正中切口。 體外循環(huán)與手術時間延長，但均在安全范圍以內：1）文獻報道103例完全胸腔鏡下心臟手術，其中房間隔缺損修補術23例，室間隔缺損修補術57例，二尖瓣置換20例, 主動脈竇瘤破裂修補術3例，體外循環(huán)轉流時間平均(65.3526.67)min，升主動脈阻斷時間平均(36.3723.09)min，有兩例患者出現(xiàn)蛋白尿。2）另有文獻報道623例完全胸腔鏡下心房內畸形矯正手術，患者體外循環(huán)轉流時間平均(32.4624.28)min,升主動脈阻斷時間平均(21.328.21)min，術后出現(xiàn)血紅蛋白尿45例（7.2%）。患者的選擇患者的選擇 術前診斷必須非常明確，避免術中發(fā)現(xiàn)意外情況。 由于股動靜脈插管直徑，以及患者胸腔大小的限制，患者體重需要在15公斤以上（基本上是3歲以上的患者）。 對于合并有肺部疾病的患者，需仔細評估肺功能、與胸腔粘連情況，如病變情況嚴重，應放棄胸腔鏡手術。 目前可在完全胸腔鏡下完成的心臟手術主要包括，只需要經(jīng)過右房或左房徑路便可以完成的手術，如：繼發(fā)孔房間隔缺損