護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

1、護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一、護(hù)理不良事件的定義一、護(hù)理不良事件的定義l 是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。 l （要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正，不良反應(yīng)是指按正

2、常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病的過程中，常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病的過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）起的反應(yīng)。）二、護(hù)理不良事件定性二、護(hù)理不良事件定性l1、護(hù)理事故：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)事故。、護(hù)理事故：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)事故。l2、護(hù)理差錯(cuò)：一般護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理差錯(cuò)：一般護(hù)理差錯(cuò)l 嚴(yán)重護(hù)理差

3、錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)l3、護(hù)理不良行為：、護(hù)理不良行為：l4、無責(zé)上報(bào)、無責(zé)上報(bào)三、護(hù)理事故三、護(hù)理事故l 定義：定義： 凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。造成殘廢或死亡等不良后果者。護(hù)理事故分類護(hù)理事故分類l一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。成病人死亡者。l二級(jí)事故：促使病人死亡或造成殘廢者。二級(jí)事故：促使病人死亡或造成殘廢者。l三級(jí)事故：造成輕度殘廢

4、或嚴(yán)重痛苦者。三級(jí)事故：造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者。四、護(hù)理差錯(cuò)四、護(hù)理差錯(cuò)l 定義：凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗定義：凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而心大意不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重后果者，稱為差錯(cuò)。但未造成嚴(yán)重后果者，稱為差錯(cuò)。護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)l1、一般護(hù)理差錯(cuò)：未對(duì)病人造成影響，或一般護(hù)理差錯(cuò)：未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。對(duì)病人有輕度影響，但未造成后果。l2、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：指護(hù)理人員的失職行為、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過

5、失，給病人造成一定的痛苦，延或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。長(zhǎng)治療時(shí)間。護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)l 1.一般差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：一般差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：l 1）違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求，）違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求，但未造成后果。但未造成后果。l 2）各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫不全，不簽全名，醫(yī)）各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫不全，不簽全名，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，但尚無不良影響。學(xué)術(shù)語不當(dāng)，但尚無不良影響。l 3）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，未發(fā)生任何）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。反應(yīng)（一般性藥物）

6、，無不良影響。l 4）標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，尚未影響診斷治）標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，尚未影響診斷治療。療。l 5）監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達(dá)）監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達(dá)33以下者。以下者。l 6）各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)到要求，尚未影響診斷。）各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)到要求，尚未影響診斷。護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)l 2.嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)：l 1）執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，給病人增加痛苦者。）執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針、放錯(cuò)藥，給病人增加痛苦者。l 2）護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度壓瘡。）護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度壓瘡。l 3）實(shí)施熱敷

7、時(shí)造成二度燙傷，面積）實(shí)施熱敷時(shí)造成二度燙傷，面積體表體表0.2%。l 4）搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者。）搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者。l 5）監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確，）監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療。影響診斷治療。l 6）監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達(dá)）監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲漏液，面積達(dá)33以上者，局部壞死以上者，局部壞死者。者。l 7）術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后）術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。果。五、護(hù)理

8、不良事件上報(bào)及管理制度五、護(hù)理不良事件上報(bào)及管理制度l1.護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒或墜床、護(hù)理并發(fā)癥（壓瘡、燙在院跌倒或墜床、護(hù)理并發(fā)癥（壓瘡、燙傷、管道滑脫）、護(hù)理投訴及其他意外或傷、管道滑脫）、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件等。突發(fā)事件等。l2.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。l3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)密切觀發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評(píng)估傷察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評(píng)估傷情，本著病

9、人安全第一的原則，迅速采取情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)補(bǔ)救措施，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)診進(jìn)行救治，盡量避免或減輕對(duì)病人健康診進(jìn)行救治，盡量避免或減輕對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。的損害，或?qū)p害降到最低程度。l4.護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過、原因、護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對(duì)應(yīng)的報(bào)告單。情節(jié)后果，并按規(guī)定填寫對(duì)應(yīng)的報(bào)告單。情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)事件嚴(yán)重的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)事件應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，其他不良事件應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，其他不良事件24小時(shí)小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給

10、內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見，盡量降低對(duì)病人的損害。予處理意見，盡量降低對(duì)病人的損害。l5.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。l6.嚴(yán)格按照護(hù)理投訴管理制度熱情接待、認(rèn)嚴(yán)格按照護(hù)理投訴管理制度熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，一周內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，態(tài)度，一周內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案。上報(bào)醫(yī)院備案。l7.科室組織護(hù)士進(jìn)

11、行討論，分析發(fā)生原因，科室組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析發(fā)生原因，提出處理意見和改進(jìn)措施。提出處理意見和改進(jìn)措施。l8.執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，鼓執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)。如不按規(guī)定報(bào)告或有意勵(lì)科室積極上報(bào)。如不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。理。l9.對(duì)科室上報(bào)的不良事件，護(hù)理部成員查看對(duì)科室上報(bào)的不良事件，護(hù)理部成員查看和認(rèn)定，每月進(jìn)行分析，制定防范措施。和認(rèn)定，每月進(jìn)行分析，制定防范措施。護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度l1.建立護(hù)理差錯(cuò)、事故登記本，如實(shí)記錄，建立護(hù)理差錯(cuò)、事故登記本，如實(shí)記

12、錄，規(guī)范管理。規(guī)范管理。l2.發(fā)生差錯(cuò)或事故后，要本著患者安全第一發(fā)生差錯(cuò)或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免和減輕的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免和減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。低程度。l3.一旦發(fā)生差錯(cuò)或事故，當(dāng)事人要立即向護(hù)一旦發(fā)生差錯(cuò)或事故，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要將發(fā)生差錯(cuò)經(jīng)過、原士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要將發(fā)生差錯(cuò)經(jīng)過、原因及后果在因及后果在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重差小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重差錯(cuò)或事故先立即口頭報(bào)告后填錯(cuò)或事故先立即口頭報(bào)告后填不良事件不良事件報(bào)告單報(bào)告單上報(bào)。如不按規(guī)定時(shí)間報(bào)告或有上報(bào)。如

13、不按規(guī)定時(shí)間報(bào)告或有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予處理。輕重給予處理。l4.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。l5.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。l6.護(hù)理部定期（每月或每季度）進(jìn)行差錯(cuò)分護(hù)

14、理部定期（每月或每季度）進(jìn)行差錯(cuò)分析，制定防范措施。析，制定防范措施。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度l為了鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)、方便地報(bào)為了鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)、方便地報(bào)告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)，告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。不良事件報(bào)告的意義不良事件報(bào)告的意義l （1）通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安）通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因

15、素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障病人全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全。安全。l （2）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。的識(shí)別能力。l （3）不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)）不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。覆轍。不良事件報(bào)告的原則不良事件報(bào)告的原則l 堅(jiān)持非懲罰性

16、、主動(dòng)報(bào)告的原則。鼓勵(lì)護(hù)堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告護(hù)理不良事件，包理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告護(hù)理不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。不良事件報(bào)告的時(shí)限不良事件報(bào)告的時(shí)限l早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)小時(shí)內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報(bào)告，在處理事

17、件的同時(shí)先口頭上報(bào)立即報(bào)告，在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在相關(guān)部門，事后在2448小時(shí)內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)小時(shí)內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)的不良事件報(bào)告單。的不良事件報(bào)告單。不良事件報(bào)告處置流程不良事件報(bào)告處置流程l 采取護(hù)士長(zhǎng)采取護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)的原則。當(dāng)護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)的原則。當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人或知情人應(yīng)發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人或知情人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)填寫對(duì)應(yīng)的不立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)填寫對(duì)應(yīng)的不良事件報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部，一般不良事件良事件報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部，一般不良事件要求要求24h內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)立即口頭匯報(bào)，事后再補(bǔ)填對(duì)應(yīng)的護(hù)理不立即

18、口頭匯報(bào)，事后再補(bǔ)填對(duì)應(yīng)的護(hù)理不良事件報(bào)告單。良事件報(bào)告單。不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施 l（1）對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和）對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理。責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理。l（2）凡發(fā)生不良事件不按規(guī)定報(bào)告或有意）凡發(fā)生不良事件不按規(guī)定報(bào)告或有意隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，視情隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人和科室相應(yīng)的行政和經(jīng)節(jié)輕重給予當(dāng)事人和科室相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。濟(jì)處罰。l（3）對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科）對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性

19、意見的科室或個(gè)人將給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。室或個(gè)人將給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法l 不良事件分級(jí)：不良事件分級(jí)：l （一）警告事件（一）警告事件 非預(yù)期的死亡，或是非疾病非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。l （二）不良事件（二）不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害?；顒?dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 l （三）未造成后果事件（三）未造成后果事件 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微但未給患

20、者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。后果而不需任何處理可完全康復(fù)。l （四）隱患事件（四）隱患事件 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。事實(shí)。接收?qǐng)?bào)告單位接收?qǐng)?bào)告單位 l護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部登記、處理，將不良事件匯總報(bào)醫(yī)務(wù)理部登記、處理，將不良事件匯總報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對(duì)全院不良事件分析評(píng)價(jià)，科，由醫(yī)務(wù)科對(duì)全院不良事件分析評(píng)價(jià)，并與相關(guān)部門討論，提出改進(jìn)意見。并與相關(guān)部門討論，提出改進(jìn)意見。上報(bào)流程上報(bào)流程l （一）上報(bào)形式一）上報(bào)形式 l 1書面報(bào)告：發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后書面報(bào)告：發(fā)生

21、護(hù)理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表一式兩份，上一式兩份，上報(bào)至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報(bào)醫(yī)務(wù)科報(bào)至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報(bào)醫(yī)務(wù)科匯總。匯總。l 2緊急電話報(bào)告：僅限于在護(hù)理安全（不良）緊急電話報(bào)告：僅限于在護(hù)理安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人院總值班人l （二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全（不良）事件時(shí)，（二

22、）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效救治措施，防止損害醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效救治措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，同時(shí)采擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)至主管職能科室。取適宜的形式上報(bào)至主管職能科室。l （三）各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及（三）各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。l （四）如上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件涉及（四）如上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件涉及2

23、個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的自愿護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性性、保密性、非懲罰性l（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。l（二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式記（二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式記名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部

24、門將嚴(yán)格保密。l（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。涉及人員和部門處罰的依據(jù)。護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)管護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)管l 護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的委員會(huì)，護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。管理體系。l 各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)護(hù)理安全各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少10例。對(duì)于護(hù)理安例。對(duì)于護(hù)理安全（不良）事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改全（不良）事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。進(jìn)措施。l 職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)職能部