第二人民醫(yī)院骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程

1、第二人民醫(yī)院骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程骨髓穿刺術(shù)( bone marrow puncture )是采取骨髓液的 一種常用診斷技術(shù)。適應(yīng)癥各類(lèi)血液病的診斷及治療隨訪(fǎng)；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài) 學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生 蟲(chóng)等；4部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、 骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用； 骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植1血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無(wú)特殊需要，勿作 骨髓穿刺檢查。2穿刺部位皮膚有感染者。體位和穿刺點(diǎn) 髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12cm,該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；患者取仰臥

2、位。 髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線(xiàn)約 46cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。 胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置 （胸骨較薄， 約 1.0cm 左右， 其后方為心房和大血管， 穿刺深度一般不超過(guò)1cm,嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取 仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液 含量豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí),仍需作胸骨穿刺。 腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第 1112 胸椎或第 1、 2、 3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)?；颊呷∽换?側(cè)臥位,前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢(shì)式,使腰 椎明顯暴露；側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。 2 歲以下小兒選

3、脛骨粗隆前下方。術(shù)前準(zhǔn)備1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮，取得患者 的理解和配合。 詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，并簽手術(shù)同意 書(shū)。 過(guò)敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施； 幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助 固定體位。術(shù)者準(zhǔn)備 核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)），明確適應(yīng)癥，排除禁 忌癥，對(duì)患者行出、凝血時(shí)間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者 需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實(shí)施。 自我介紹，洗后后對(duì)患者認(rèn)真體檢，測(cè)患者心率、血 壓。 備齊穿刺物品，同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：a 一般物品：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、一次性口包、帽子、無(wú) 菌手套（ 2 個(gè)）、消毒凝膠、消毒液（碘伏

4、） 1 瓶、棉簽 1 包。b. 骨穿物品：2%利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片10 張、推玻片 1 張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號(hào)、16號(hào)或 12 號(hào)骨髓穿刺針 1 個(gè)、彎盤(pán) 1 個(gè)、 5ml 和 20ml 注射 器、無(wú)菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗 凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。c. 急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿 拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。 洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，雙手涂抹 消毒凝膠，準(zhǔn)備操作。 戴口包、帽子。具體操作1 按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 （臨床上以髂前 上棘、 髂后上棘為最常用， 尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、 骨髓腔大、 量多，難于

5、稀釋?zhuān)?。2穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒，取 3-4 支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針?lè)较蛳揪植科つw 3 遍，直徑大約15cm,每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過(guò)第 一次的范圍。3打開(kāi)穿刺包，術(shù)者戴無(wú)菌手套。檢查穿刺包物品齊 全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用 16 或 18號(hào)穿刺針， 兒童用 1 2號(hào)穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)?長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）;檢查注射 器有無(wú)漏氣；覆蓋消毒洞巾。4術(shù)者與助手核對(duì)麻藥無(wú)誤；用5ml 注射器抽取 2%利多卡因5ml ;左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾

6、斜 5-10 度進(jìn) 針、針頭斜面朝上，打一直徑約 0.5cm-1.0cm 的皮丘，再垂 直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，注意回抽無(wú)血后推麻藥，骨 膜水平應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，重點(diǎn)麻醉皮膚與骨膜， 以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛;紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇 指稍用力按壓以充分浸潤(rùn)。5確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺 則應(yīng)與骨面成3045度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿 刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng) 大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動(dòng)） 。當(dāng)感到穿刺阻 力消失，

7、且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓 腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為 止。注意觀(guān)察病人反應(yīng)并處理。6拔出針芯， 放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)； 接上干燥的 20ml 注射器， 用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有 尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液 一般為 0.1-0.2ml ，若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多，會(huì)使骨髓液稀 釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂 片標(biāo)本后，再抽取 2-4ml ，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。7涂片：將 20ml 注射器水平移至載玻片上方，迅速將 骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài) 學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

8、注意推片與載玻片呈 :30 45 度角， 稍用力推開(kāi)， 制備的髓片應(yīng)頭、 體、尾分明并有一定的長(zhǎng)度， 使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥， 則于骨髓涂片后， 再接上注射器抽取骨髓液 4ml 于培養(yǎng)瓶中， 送骨髓培養(yǎng)。8如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組 織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或 退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可 取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液， 則稱(chēng)為“干抽” ，此種情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組織細(xì) 胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取 無(wú)菌

9、紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將 無(wú)菌紗布敷于針孔上，按壓 12min后，對(duì)有出血傾向者， 防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗 布覆蓋，膠布加壓固定。10穿刺后注意局部有無(wú)出血，一般靜臥24小時(shí)，無(wú)任何變化可照常活動(dòng)，術(shù)后 2 日內(nèi)勿用水洗，防止感染。11外周血涂片：選中指或無(wú)名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖， 右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚， 擦除第一滴血后，制備血涂片 2-3 張一并送檢。 （六）術(shù)后物品的處理： 1穿刺針、注射器等銳器須放入專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療銳器收集 箱；2骨穿包、無(wú)菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生 活垃圾袋，其余物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋 中。（七）注意事項(xiàng)1注意無(wú)菌觀(guān)念，已防止感染，穿刺過(guò)程中注意“愛(ài) 傷觀(guān)念”。2術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí) 應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。3注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。 4穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸 骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深（胸骨外板厚僅1.35mm,髓腔7.5mm）,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。5抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果。6由于骨髓液中含有幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此， 穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否 則會(huì)很快發(fā)生凝固，致涂