透析室護理查房

1、會計學1透析室護理查房透析室護理查房疾病案例：疾病案例：譚志偉 ，21歲，青年男性，發(fā)育正常，未婚。兩年半前因劇烈惡心嘔吐來我院治療，診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期），AVF術后每周三次，規(guī)律透析兩年。最近一次血常規(guī)檢查：紅細胞3.57g/L，血紅蛋白：120g/L，血鉀：5.23mmol/L,血磷：0.97mmol/L。感染四項(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒)均陰性。查體：體重55kg T：36.4 P:82次/分 R:20次/分 BP:156/98mmHg。內瘺評估：血管彈性良好，血流充盈，震顫良好，無曲張畸形。診斷診斷:CRF尿毒癥期,腎性高血壓，輕度高鉀血癥。 治療治療:常規(guī)門診透析,定期復查血

2、常規(guī),肝腎功, 血電解質;監(jiān)測并且控制血壓，促血細胞 再生治療。主要主要護理診斷：護理診斷：1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。2.潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。3.有意外發(fā)生的危險: AVF血管充盈壓力較大,易于暴露,銳器劃傷導致失血過多休克或者死亡。4.透析過程中有發(fā)生低血壓的危險。5.自體意象紊亂:與該疾病的皮膚表現(xiàn)以及透析后內瘺穿刺點處的繃帶醒目及內瘺血管凸起有關。護理目標護理目標: :1.調整飲食結構，在家人和醫(yī)務人員的敦促下養(yǎng) 成新的飲食習慣，有利于改善營養(yǎng)狀況。2.維持水、電解質、酸堿平衡。3.做好健康宣教， 從知-信-行三個層

3、面的改 變去防止意外的發(fā)生。4.指導患者控制體重增長， 指導用藥，并且在透析過程 中密切觀察患者血壓變化， 避免低血壓的發(fā)生。5.心理輔導，找回自信， 回歸社會，消除自體意象紊亂。護理措施及依據(jù)護理措施及依據(jù): :1、營養(yǎng)失調:低于機體需要量(1)飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的營養(yǎng)膳食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。2、潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。（1）休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢。（2）維持與監(jiān)測水平衡：

4、堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24小時出入液量，同時將出入量的記錄方法、內容告訴患者，以便得到病人的充分配合。（3）監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調:1)監(jiān)測鉀、鈉、鈣等電解質的變化,異常及時處理。2）觀察有無高鉀血癥征象,肌無力等?？刂柒?紫菜、菠菜、莧菜、山藥、堅果、香蕉、香菇、榨菜等）磷(蛋黃、海鮮、家禽皮、肉湯等)。觀察有無低血鈣癥狀發(fā)生,手指麻木、易激惹、抽搐等。如有發(fā)生予補鈣及活性VD。 3、有意外發(fā)生的危險:與內瘺血管暴露凸起有關(1)護士在每次下機之后都要將穿刺點在不影響內瘺的暢通情況下壓緊,患者也應嚴格按照規(guī)定松解繃帶,不可因為繃帶的美觀度而提早松解。(2)內瘺側手臂應當

5、有所保護,袖套、護套等。該側亦不能大于10kg重力活動。(3)日常生活中盡量避免接觸鋒利器物以免發(fā)生意外。 4、透析過程中發(fā)生低血壓的危險 與體重控制不良,干體重升高,降壓藥濫用,透析液鈉濃度及溫度等有關。(1)囑患者良好控制體重每次透析體重增長在干體重的3%-5%之間最為理想。每天增長的體重不超過500+每天尿量+上次理想脫水總量/透析間隔天數(shù)。(2)關注自己干體重的變化并及時與醫(yī)生 溝通并加強心功能的監(jiān)測。(3)合理使用降壓藥,在醫(yī)生的指導下服用,不可盲目用藥以免透析過程中血壓驟降致意外發(fā)生。5.自體意向紊亂:與該疾病的皮膚表現(xiàn)以及透析后內瘺穿刺點處的繃帶醒目及內瘺血管凸起有關。(1)由于

6、CRF患者腎臟無法正常代謝,尿素、磷等代謝物從體表排除水分蒸發(fā)形成結晶,從外觀以及體味上可能帶來不適的感受,導致患者社交恐懼自卑從而出現(xiàn)心理問題?；颊呖墒褂迷硪呵逑雌つw也可適當噴灑香水消除心理顧忌。(2)患者內瘺暴露體表并且每次穿刺之后有繃帶壓迫穿刺點,無形與他人形成分類,患者可在佩戴冰袖或者護具再加上自己心理調適家人開導回歸社會。健康指導健康指導:1、疾病預防 早發(fā)現(xiàn)早治療各種有損透析效果的疾病心肺等疾病。以免影響透析質量從而影響患者生活質量。2、疾病知識指導 想患者及家屬講解CRF基本知識,積極對待該疾病,提高生存質量。指導患者根據(jù)自身活動耐受力進行適當活動,避免勞累,防寒保暖。注意個人衛(wèi)

7、生,避免交叉感染。指導家屬給予情感支持,培養(yǎng)患者積極的應對心態(tài)。3、飲食指導 指導患者嚴格遵守低鹽、低鈉、優(yōu)質低蛋白飲食,補充足夠的熱量?？诳蕰r可采用漱口、含冰塊、嚼口香糖等方法解決。高鉀時控制鉀的攝入,高磷時控制磷的攝入,及時補鈣。 4、病情監(jiān)測指導 (1)準確記錄每天的尿量與體重。（2）血壓監(jiān)測,透析當天血壓沒有異常高值不可按照以往服用,可先咨詢醫(yī)生。以免透析過程中血壓驟降。（3）及時就醫(yī)指征:體重迅速增加2kg、水腫、血壓顯著升高、氣促加劇或者呼吸困難、發(fā)熱、乏力、嗜睡意識障礙時需及時就診。5、遵醫(yī)囑用藥,保護好自身動靜脈內瘺管。預后預后CRFCRF為不可逆病變?yōu)椴豢赡娌∽? ,透析治療

8、和腎移植可以顯著延透析治療和腎移植可以顯著延長患者生命和生存質量?；颊叩纳约吧钯|長患者生命和生存質量?；颊叩纳约吧钯|量受營養(yǎng)狀況、合并癥、血壓控制情況、經濟條量受營養(yǎng)狀況、合并癥、血壓控制情況、經濟條件等因素影響。件等因素影響。 3、有意外發(fā)生的危險:與內瘺血管暴露凸起有關(1)護士在每次下機之后都要將穿刺點在不影響內瘺的暢通情況下壓緊,患者也應嚴格按照規(guī)定松解繃帶,不可因為繃帶的美觀度而提早松解。(2)內瘺側手臂應當有所保護,袖套、護套等。該側亦不能大于10kg重力活動。(3)日常生活中盡量避免接觸鋒利器物以免發(fā)生意外。 4、透析過程中發(fā)生低血壓的危險 與體重控制不良,干體重升高,降壓藥濫用,透析液鈉濃度及溫度等有關。(1)囑患者良好控制體重每次透析體重增長在干體重的3%-5%之間最為理想。每天增長的體重不超過500+每天尿量+上次理想脫水總量/透析間隔天數(shù)。(2)關注自己干體重的變化并及時與醫(yī)生 溝通并加強心功能的監(jiān)測。(3)合理使用降壓藥,在醫(yī)生的指導下服用,不可盲目用藥以免透析過程中血壓驟降致意外發(fā)生。5.自體意向紊亂:與該疾病的皮膚表現(xiàn)以及透析后內瘺穿刺點處的繃帶醒目及內瘺血管凸起有關。(1)由于CRF患者腎臟無法正常代謝,尿素、磷等代謝物從體表排除水