不穩(wěn)定性心絞痛

1、不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理查房不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理查房 心內(nèi)科二病區(qū) 秦芳匯報(bào)病歷匯報(bào)病歷l患者+10床楊某某，女，61歲。于2013年6月6日入院。l主訴：陣發(fā)性胸悶、憋喘20余年，加重一月。l現(xiàn)病史：患者20年前開始出現(xiàn)胸悶、憋喘呈陣發(fā)性，可伴心悸、大汗，四肢抽搐，胸痛，呈針刺樣，多于勞累及情緒激動(dòng)后發(fā)作。行心電圖示：ST-T改變，行靜滴藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。l既往史：慢性胃炎20余年，高血壓10年。不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型）的定義和分型 lUA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型： l（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)

2、新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。 l（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表1）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。l（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。 l（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 l（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。 不穩(wěn)定性心

3、絞痛的診斷注意事項(xiàng)不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意事項(xiàng)l（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。 l(2) UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。 l（3）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后lT波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性A

4、MI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5 mm但1 mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。 冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈造影檢查 lUA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證： l（1）近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。 （2）原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。 （3）近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級(jí)或4 METs者。 （4）梗死后心絞痛。 l（5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。 （6）嚴(yán)重心律失

5、常、充血性心力衰竭。 不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素l1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差 l2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。 l3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。 l4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后不穩(wěn)定性

6、心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療l(一)一般內(nèi)科治療 lUA急性期臥床休息13天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀1224 h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀2448 h后出院。對(duì)于中危或高危組的患者特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。（二）藥物治療l1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，氯吡格雷(clopido

7、grel)替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 l2、抗凝血酶治療： 低分子量肝素l3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。 l心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片。 l心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無效，可在35 min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油34片仍不能控制疼痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注， l4.-受體阻滯劑：對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血

8、壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主張常規(guī)服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。除少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可采用靜脈推注-受體阻滯劑外，一般主張直接口服給藥。 l5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 l硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥， l6、溶血栓治療：國(guó)際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)（TIMI IIIB）業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UA反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。 不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療治療 l如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：l（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。 l（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過1 h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。 l（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。 不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案 lUA患者出院后仍需定期門診隨診。低危險(xiǎn)組的患者12個(gè)月隨訪1次，中、高危險(xiǎn)組的患者無論是否行介入性治療都應(yīng)1個(gè)月隨訪1次，如果病情無變化，隨訪半年即可。 UA患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、 -受體阻滯劑和一些擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。不主張突然減藥或停