常見心律失常心電圖診斷的誤區(qū)

1、常見心律失常心電圖診斷的誤區(qū)常見心律失常心電圖診斷的誤區(qū)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張文博 心電圖是診斷心律失常最簡便而且相當(dāng)準(zhǔn)確的方法，絕大多數(shù)的心律失常通過描記體表心電圖可在短時間內(nèi)作出診斷。但是心律失常心電圖常易發(fā)生誤診，其原因不外乎診斷醫(yī)生學(xué)識不足，概念錯誤、缺乏邏輯的分析方法和觀察不細(xì)致等。本文重點分析筆者在臨床上常遇到的心律失常心電圖診斷誤區(qū)，其原因主要是由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致和概念錯誤所致。 1. 人工偽差引起的偽心律失常由于人工偽差可造成一些類似心律失常心電圖表現(xiàn)，初學(xué)者容易發(fā)生誤診，有經(jīng)驗的醫(yī)生一眼就可看出，不致發(fā)生失誤。此處從略。 2. 非心律失常心電圖誤診為心律失常此類診斷錯誤在臨

2、床上屢見不鮮，發(fā)生原因多由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致所致。(1) TUP現(xiàn)象誤診為心房顫動：某些病例U波相對增高（可能由于低血鉀所致），P 、T 、U波幾乎等高，看來心電圖基線似乎在不停的波動，酷似心房顫動，即所謂TUP現(xiàn)象。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)其與心房顫動有明顯不同之處：R-R間期勻齊；每一個QRS波群之前有一個按規(guī)律出現(xiàn)的P波；P-R間期基本一致 (圖1)。 (2)雙峰 T波誤診為度房室傳導(dǎo)阻滯：有一些病例 T波可出現(xiàn)雙峰（功能性或病理性因素），類似度房室傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察其具有以下特點： T波圖(T波第二波峰)與 P波形態(tài)明顯不同；P-T與 T-P間距明顯不等 (圖 2)。( 3 ) 高 鉀 血

3、 癥 誤 診 為 室 性 異 位 心 律 ： 當(dāng) 血 鉀8mmol/L，QRS時間逐漸加寬， P波逐漸低平甚至消失，此時可誤診為室性異位心律，如心率 100次/min，可被誤診為室速。注意到患者臨床有引起高血鉀的病史（如尿少、尿閉）、心電圖QRS時間逐漸加寬、P波振幅逐漸減低和T 波高聳等表現(xiàn)，不難識別。(4)“巨R型ST段抬高”誤診為室性心律失常。巨R型ST段抬高可見于急性心肌梗死、心肌缺血、暴發(fā)性心肌炎等。在某些導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段與R波的下降支接合，呈類三角形，酷似增寬的QRS波群。如合并竇性心動過速，竇性P波可能與T波融合而不易辨認(rèn)。此類情況可能誤診為室性心動過速而導(dǎo)致誤治。多導(dǎo)聯(lián)對比觀察

4、不難發(fā)現(xiàn)在ST段不抬高或抬高不明顯的導(dǎo)聯(lián)QRS波群的真實寬度，甚至可發(fā)現(xiàn)竇性P波，不難做出診斷（圖3）。3.心動過緩心搏間歇的誤診 (1)未下傳的房性早搏誤診為竇房傳導(dǎo)阻滯：未下傳的房性早搏之后常出現(xiàn)一長間歇，有時被誤診為度竇房傳導(dǎo)阻滯。未下傳的房性早搏常隱藏于長間歇前的T波內(nèi)使其變形（尖聳、平坦或雙峰），T波變形在有些導(dǎo)聯(lián)比較明顯，有些導(dǎo)聯(lián)則不易分辯，故易發(fā)生誤診。當(dāng)前采用多導(dǎo)聯(lián)特別是12導(dǎo)聯(lián)同步描記，不難發(fā)現(xiàn)長間歇前的T波在某些導(dǎo)聯(lián)明顯變形。遇到心電圖出現(xiàn)長間歇，應(yīng)注意長間歇前的T波是否變形，長間歇中有無按規(guī)律出現(xiàn)的竇性 P波 (排除度房室傳導(dǎo)阻滯) (圖4)。 (2)未下傳的房性早搏呈二

5、聯(lián)律誤診為竇性心動過緩：心率在正常范圍的竇性心律如合并未下傳的房性早搏二聯(lián)律，可能被誤診為竇性心動過緩。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)ST段或T波上有按規(guī)律出現(xiàn)的未下傳的房性早搏 (圖5)。4.房室傳導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū) 房室傳導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū)多半是由于概念錯誤，把房室分離與房室傳導(dǎo)阻滯等同起來，認(rèn)為完全性房室分離就意味著完全性房室傳導(dǎo)阻滯，有多個竇性 P連續(xù)未獲下傳就反映高度房室傳導(dǎo)阻滯，忽略了干擾性因素心房率或心室率增速對房室傳導(dǎo)的影響。此外，未認(rèn)識到一過性房室傳導(dǎo)阻滯往往只是某種心律失常如隱匿性傳導(dǎo)造成的后果。遇到P-R間期突然延長或 QRS波群突然漏搏時，應(yīng)進(jìn)一步“追究”它的基礎(chǔ)病因。(1)干擾性房室

6、分離誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯：加速的室性自主心律（非陣發(fā)性室速)、加速的交界性自搏心律（非陣發(fā)性交界性心動過速），心室率 60次/min，常可出現(xiàn)完全性房室分離，竇性P波與QRS波群完全無關(guān)，如合并度房室傳導(dǎo)阻滯，此種現(xiàn)象更易發(fā)生。 此種心電圖有時被誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，甚至于安放了人工心臟起搏器。因此，不少學(xué)者提出，診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯，除完全性房室分離外，還要求心室率緩慢，一般應(yīng)在4050次/min，低于40次/min，診斷更為肯定，如60次/min，則難排除干擾性因素對房室傳導(dǎo)的影響。 (2)由于心房率增速合并度房室傳導(dǎo)阻滯引起的“高度房室傳導(dǎo)阻滯”：心房率增速可引起干擾性“房室傳

7、導(dǎo)阻滯”，如合并度房室傳導(dǎo)阻滯，更易發(fā)生。圖6 P波為竇性，心房率108次/min,QRS時間0.12s,心室率 60次/min。本幀心電圖中 26個 P波中僅有5個 P波下傳奪獲心室（上圖第 3、6個 P波，有 C 字標(biāo)記；下圖第 1、4、7個 P波），類似高度房室傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)R-P間期 0.56s的竇性 P波均可下傳奪獲心室，但其P-R間期輕度延長 (0.24s)。心室奪獲的R-P間期+P-R間期= 0.56s + 0.24s =0.80s,相當(dāng)于75次/min。 由此可見，本圖患者如果心房率75次/min，每一個P波均可下傳，僅P-R間期延長。由于心房率增速 (108次/m

8、in)合并度房室傳導(dǎo)阻滯，干擾性因素合并輕度房室傳導(dǎo)阻滯造成了高度房室傳導(dǎo)阻滯的假相。 (3)隱匿性交界性早搏引起“房室傳導(dǎo)阻滯”：隱匿性交界性早搏既未能下傳產(chǎn)生QRS波群，也未能逆?zhèn)鳟a(chǎn)生P波，但可造成交界區(qū)新的不應(yīng)期，影響下一個竇性激動的傳導(dǎo)，輕則引起P-R間期延長，重則引起QRS波群脫漏，如連續(xù)發(fā)生，則酷似度型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯。此種心電圖如不進(jìn)一步分析，很易發(fā)生誤診。 圖8基礎(chǔ)心律為竇性，所有的心搏P-R間期均呈延長（0.28s)，為度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)聯(lián)第3個QRS波群為間插性交界性早搏，其后心搏P-R間期明顯延長（0.40s）。aVR導(dǎo)聯(lián)第2個心搏、aVL導(dǎo)聯(lián)第3個心搏P-R間期均

9、延長0.40s以上，其前R-R間期與包含交界性早搏的 R-R間期基本一致，推測其內(nèi)含有隱匿性交界性早搏，產(chǎn)生了與導(dǎo)聯(lián)間插性交界性早搏對房室傳導(dǎo)相同的影響，造成新的不應(yīng)期，使下一個激動傳導(dǎo)延緩。如果沒有導(dǎo)聯(lián)心電圖對比，就不易肯定隱匿性交界性早搏的診斷。遇到某一個心搏P-R間期突然延長或突然發(fā)生房室傳導(dǎo)受阻，應(yīng)多考慮干擾性因素。5.室內(nèi)差傳與室性異位心搏之間的誤診 室上性心搏合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（室內(nèi)差傳）很易與室性異位心搏發(fā)生混淆。 (1)房性早搏合并室內(nèi)差傳與房性早搏、室性早搏合并存在的鑒別：一般認(rèn)為提早出現(xiàn)的P波，其后繼以畸形QRS波群即可診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳，但有時也可能是房性早搏與室

10、性早搏同時發(fā)生，合并或不合并室性融合波。 圖9上圖有2個 P波提早發(fā)生，其后繼的QRS波群寬大畸形，P-R間期略長于基礎(chǔ)心律的P-R間期，因此很容易診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳。中圖第 3、 6個QRS波群形態(tài)與上圖畸形 QRS波群一致，其前有提早出現(xiàn)的 P波，但 P-R間期太短，反映P波與R波之間無傳導(dǎo)關(guān)系。中圖最后 1個QRS波群也呈畸形,其前無P波。下圖第4、8個 QRS波群呈同樣的畸形，其前也無 P波。所有的畸形QRS波群聯(lián)律間距均是一致的，由此可見，三圖中的畸形QRS波群均為室性早搏，與其前的P波無傳導(dǎo)關(guān)系，本圖為房性早搏與室性早搏同時發(fā)生，而非房性早搏合并室內(nèi)差傳。 (2)心房撲動1

11、:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，或2:1房室傳導(dǎo)與 4:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，出現(xiàn)于長-短周期的心搏常呈室內(nèi)差傳，可誤診為室性早搏二聯(lián)律。房性心動過速1:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)時也可出現(xiàn)同樣情況。注意到P波( F波)的頻率及房室傳導(dǎo)情況，不難作出診斷。6.窄 QRS心動過速之間的誤診(1)順傳型房室折返性心動過速（O-AVRT）與慢快型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的鑒別。兩者的鑒別有時十分困難。如能見到明確的逆P與QRS波群截然分開（RP間期70ms）多為O-AVRT。兩者的治療原則基本一致，因此鑒別診斷不成為重要的臨床問題。有學(xué)者提出，對AVRT應(yīng)排除高危亞型，即在竇性

12、心律時出現(xiàn)預(yù)激圖形、發(fā)作過逆?zhèn)餍停ˋ-AVRT）或旁路下傳型房顫。如出現(xiàn)過上述情況，即使本次發(fā)作為窄QRS心動過速，最好采用普羅帕酮、普魯卡因胺靜注。若采用維拉帕米等靜注，必須在心電監(jiān)測下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)心率增速、QRS增寬，應(yīng)立即停止靜注，改用普羅帕酮等靜注或使用電復(fù)律。 (2)心房撲動伴2:1房室傳導(dǎo)誤診為竇性心動過速或房性心動過速：心房撲動房室傳導(dǎo)比率常為2:1，此時往往只有一個F波明顯，另一個F波隱藏于QRST波群中而無法辨認(rèn)，種情況很容易誤診為竇性心動過速或房性心動過速。鑒別的要點為，遇到150次/min左右的心動過速，要注意以下兩點：、aVF導(dǎo)聯(lián)的基線是否呈波浪狀； V1導(dǎo)聯(lián)有無頻率

13、為心室率2倍的小“P”波。如兩點均肯定，心房撲動的診斷可以成立；如不十分肯定，可施行頸動脈竇按摩或靜注維拉帕米510mg抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，“暴露”出隱藏于QRST波群中的 F波，從而作出正確診斷。(3)慢心房撲動與快房性心動過速2:1房室傳導(dǎo)的鑒別：心房率250次/min可肯定為心房撲動，心房率220次/min可肯定房性心動過速，困難的是心房率 220250次/min，究為慢房撲動或快房速不易鑒別。知患者服用過地高辛或有低鉀血癥，此時可靜滴氯化鉀 12g (35h)，如恢復(fù)竇性心律，可肯定其為快房速伴2:1房室傳導(dǎo)，否則很可能為慢房撲伴2:1房室傳導(dǎo)。 7.寬 QRS心動過速的診斷誤區(qū) 寬QRS

14、心動過速常易發(fā)生誤診，并可造成誤治，有時可引起嚴(yán)重后果。據(jù)筆者所見，寬QRS心動過速常見的診斷錯誤是將室速誤診為室上速合并室內(nèi)差傳；將預(yù)激伴房顫誤診為室速。 (1)室速誤診為室上速合并室內(nèi)差傳：誤診的原因可能由于：認(rèn)為室速一定并發(fā)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病及（或）伴有明顯的血流動力學(xué)障礙；依靠房室分離、心室奪獲室性（融合皮）診斷室速。必須認(rèn)識到：10%左右的室速為“良性”室速，患者無明顯的器質(zhì)心臟病表現(xiàn)；部分室速患者尤其開始發(fā)病不久或心室率不太快，可不出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙；室速出現(xiàn)房室分離者不過 20%，出現(xiàn)心室奪獲、室性融合波約12% 15%。 80%以上的寬 QRS心動過速為室速，因此，遇到

15、寬QRS心動過速，應(yīng)多考慮室速，除非有確切的證據(jù)如胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相波等，否則不要輕易下室上速合并室內(nèi)差傳的診斷，更不要隨意用維拉帕米、洋地黃。Wellens等提出根據(jù)QRS波群時間、電軸、形態(tài)特點等診斷室速，正確率可達(dá) 85 %以上，應(yīng)很好地學(xué)習(xí)掌握。 (2)預(yù)激伴房顫誤診為室速：此種診斷錯誤20世紀(jì)90年代之后較前少見，但誤診者有時還可見到。必須認(rèn)識到室速的心律基本勻齊，R- R間期之間的互差0.050.10s的寬QRS心動過速應(yīng)多考慮預(yù)激伴房顫，如心率180次/min，就更為可能，如QRS波形與竇性心律出現(xiàn)的預(yù)激波形基本一致，則可肯定診斷。 8.成組的心搏的誤診 心電圖上出現(xiàn)成組的心搏（group beating),常包含文氏現(xiàn)象