礦井災(zāi)害事故處理與分析課程第四章

1、礦井災(zāi)害事故處理與分析礦井災(zāi)害事故處理與分析張攀河南理工大學(xué)安全科學(xué)與工程學(xué)院電 話:(0391)3983339 139391001314.1 安全施救指揮技術(shù)4.1.1 4.1.1 礦井重大災(zāi)害事故的特征礦井重大災(zāi)害事故的特征 每個(gè)礦井，甚至同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和每個(gè)礦井，甚至同一礦井的不同時(shí)期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理效能不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性，即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，管理效能不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性，即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨(dú)特性，造成的后果也因主客條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨(dú)特性，造成的后果也不盡相

2、同。但總體而言，所有重大災(zāi)害事故都有以下共同的特征：不盡相同。但總體而言，所有重大災(zāi)害事故都有以下共同的特征：v（一）突發(fā)性。重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的，它給人們的心理沖擊（一）突發(fā)性。重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的，它給人們的心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的損失擴(kuò)大。故的損失擴(kuò)大。v（二）災(zāi)難性。重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)（二）災(zāi)難性。重大災(zāi)

3、害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。處理事故過程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅，更增處理事故過程中得悉已有人員傷亡或意識(shí)到有眾多人員受到威脅，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。v（三）破壞性。重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞，它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國家造成重大損失；同時(shí)，給搶險(xiǎn)救災(zāi)也增加了難度。特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒有害氣體在大范圍內(nèi)擴(kuò)散，會(huì)造成更多人員的傷亡

4、。這就要求指揮者在作救災(zāi)決策時(shí)，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否，對制定救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。v（四）繼發(fā)性。在較短的時(shí)間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如，火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點(diǎn)發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時(shí)，多作些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故；而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，而不顧及事故的發(fā)展變化。v4.1.24.1.2搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮技

5、術(shù)搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮技術(shù)v搶險(xiǎn)救災(zāi)工作能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)安全搶救，不僅需要決策正確，同時(shí)更需要每個(gè)救災(zāi)指揮人員的正確指揮。一個(gè)有勇有謀的指揮者的有效指揮，就在于他能隨時(shí)了解救災(zāi)現(xiàn)場環(huán)境及條件變化，并依此做出判斷，提出安全合理的救災(zāi)方案和安全技術(shù)措施，合理使用救援力量，能夠迅速有效地完成救災(zāi)任務(wù)?？梢娋葹?zāi)指揮在某種意義上說，它不僅是指揮者最基本的工作內(nèi)容，還是指揮者的一門領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，在礦井搶險(xiǎn)救災(zāi)中起著非常重要的，甚至是決定性的作用，直接關(guān)系到救護(hù)隊(duì)的自身安全和救災(zāi)的成敗。v為了保證搶險(xiǎn)救災(zāi)工作按計(jì)劃、有組織、安全地進(jìn)行，救災(zāi)指揮人員必須善于使用自己的指揮權(quán)力，遵循礦井救災(zāi)指揮的基本原則和以人為本的

6、救援理念。要指揮必須有權(quán)力，但有了權(quán)力不一定就能實(shí)現(xiàn)有效指揮，還要看指揮者是否掌握了災(zāi)變處理的方法和指揮原則，靠不講科學(xué)，冒險(xiǎn)蠻干的行政命令難以實(shí)現(xiàn)正確指揮和用好指揮權(quán)力。為此要做到以下三點(diǎn)：（一）指揮要有權(quán)威v礦井救災(zāi)中，常常有這樣一種現(xiàn)象，有的指揮人員說話沒人聽，其下達(dá)的命令讓人難以心甘情愿的去執(zhí)行，指揮不靈；有的指揮人員卻與此相反，說話有人聽，命令和觀點(diǎn)容易服眾，指揮很靈，其原因就是指揮不僅要有權(quán)力，而且還要有威信。簡單的說，權(quán)力來自于指揮者的職位，而威信來自指揮者的能力，它是一種使人甘愿接受對方影響或指揮的心理因素。指揮人員要有指揮權(quán)威的前提是要有能力用好權(quán)力，關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：v1、大

7、膽謹(jǐn)慎，用好法定權(quán)力。是指指揮人員在決策前要對災(zāi)情明，決策時(shí)要謹(jǐn)慎，在指揮中要決心大，行動(dòng)時(shí)要膽大心細(xì)。在災(zāi)情清楚的前提下該做的堅(jiān)決指揮救援人員去做，不該做的或危及救援人員安全的要堅(jiān)決制止，在困難面前或眾說紛紜、意見分歧的情況下敢于做出正確決斷。v2、善于學(xué)習(xí)，用好專長權(quán)力。救災(zāi)指揮人員的救災(zāi)專業(yè)知識(shí)、決策能力，既不是頭腦中所固有，也不會(huì)從天上掉下來，只有通過不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)救災(zāi)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)才能獲得。如果不善于學(xué)習(xí)，不勤總結(jié)，救災(zāi)知識(shí)貧乏，指揮才能一般，則就談不上有專長權(quán)力，就難以服眾，就更談不上指揮的權(quán)威，否則只能是瞎指揮。只有那些既有救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，又有救災(zāi)理論，既能尊重科學(xué)，又不盲目冒險(xiǎn)，時(shí)刻體現(xiàn)

8、以人為本救援理念的指揮人員，救援人員才能相信，指揮起來才能得心應(yīng)手，才能正確指揮救災(zāi)。v3、設(shè)身處地為救援人員著想，增強(qiáng)由感情產(chǎn)生的權(quán)力。法定權(quán)力可使救援人員服從，但不能使其主動(dòng)；專長權(quán)力能令救援人員敬佩。如果指揮者能有感情權(quán)力，就能使救援人員自覺、主動(dòng)地對待救援工作，指揮者和救援人員達(dá)到心心相印，休戚與共，救援人員就愿甘受指揮，這就要靠感情的溝通。這種感情來自于指揮者的覺悟、原則性和設(shè)身處地為救援人員安全著想的感情，真正理解救援人員的工作環(huán)境，理解他們面臨的危險(xiǎn)，并想辦法控制和消除這種危險(xiǎn)，解決生活中的困難。只有這樣，指揮者才會(huì)得到救援人員的支持和擁護(hù)，心甘情愿地、積極主動(dòng)地執(zhí)行指揮命令。

9、（二）指揮要有魄力v指揮者如果僅有指揮的權(quán)威是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只能說明其具備了正確指揮的基本素質(zhì)，要把這種素質(zhì)變成實(shí)際救災(zāi)的指揮效果，還要求具備指揮的魄力。指揮者要有膽、有識(shí)，具有敢于負(fù)責(zé)，敢于取勝的勇氣和決心，有在挫折面前不退卻的氣概。指揮者的魄力應(yīng)滲透到救災(zāi)的各個(gè)方面，貫穿于救援行動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)上。具體的有：v1、要有戰(zhàn)略眼光。就是指揮者對救災(zāi)的重大問題要有戰(zhàn)略頭腦，要考慮經(jīng)濟(jì)損失，但更重要的是要把人員安全放在頭等重要的位置去考慮，要能夠把握住戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略重點(diǎn)、戰(zhàn)略方針、戰(zhàn)略步驟和戰(zhàn)略措施。也就是要透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，找出重點(diǎn)，抓住戰(zhàn)機(jī)，救災(zāi)決策與指揮要有全局意識(shí)，要有預(yù)見性，要充分估計(jì)到不利因

10、素和災(zāi)情的變化，且不可因一時(shí)疏忽而影響到救災(zāi)總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。v2、指揮魄力。當(dāng)明確了救災(zāi)的總體目標(biāo)后，就要善于指揮所有救援人員爭取每一步的勝利，不管救災(zāi)過程有多么艱難，指揮者都要想盡一切辦法實(shí)現(xiàn)救災(zāi)目標(biāo)。但災(zāi)情的變化有時(shí)不以人的意志為轉(zhuǎn)移。因此，指揮者要時(shí)刻注意這種變化，及時(shí)果斷地調(diào)整救災(zāi)的總體思路和方法步驟，在指揮上既要堅(jiān)決，又要靈活，決不能不考慮災(zāi)情變化的盲目蠻干。v3、嚴(yán)格要求。嚴(yán)字當(dāng)頭是指揮魄力的一種表現(xiàn)，有了嚴(yán)格的時(shí)間觀點(diǎn)，就能聞風(fēng)而動(dòng)；有了嚴(yán)格的紀(jì)律，就能思想高度集中，行為高度集中，就能令行禁止；有了良好的指揮環(huán)境，指揮起來就能得心應(yīng)手，迅速有效。（三）指揮要正確v指揮要正確，不僅

11、是取得救災(zāi)勝利的關(guān)鍵，也是指揮者能否使用好自己指揮權(quán)力的條件。如果指揮失誤，不僅會(huì)失去指揮者的威信，而且還會(huì)使他災(zāi)情擴(kuò)大或造成新的人員傷亡。v指揮者要使自己指揮正確，必須做到多謀、果斷。要多了解、多討論，多比較、多聽各方面意見、要有預(yù)見性。只有多謀，才能情況明，方法對，才可避免指揮失誤。果斷就是要斷得及時(shí)，斷得正確。既不能無休止的討論，猶豫不決，也不能獨(dú)斷專行，聽不得不同意見。要做到這一點(diǎn)，必須注意以下幾點(diǎn)：v1、指揮者要善用人會(huì)用人。兵有強(qiáng)弱，仗有險(xiǎn)惡，指揮者必須心中有數(shù)，區(qū)別對待，要善于用兵遣將，合理安排。在緊張和危險(xiǎn)的時(shí)候，指揮員必須表現(xiàn)出冷靜和勇敢，對于隊(duì)伍中出現(xiàn)的緊張和恐懼情緒，除了

12、講明事故情況和行動(dòng)要求外，有時(shí)不妨談?wù)撘恍┹p松話題，來消除和緩解緊張和恐懼情緒。對于正常情況下的指揮工作，應(yīng)放手讓下級(jí)指揮人員去干，不應(yīng)事必躬親 。對只會(huì)用行政命令指揮救災(zāi)，不知道如何科學(xué)救災(zāi)、安全施救的下級(jí)指揮人員，應(yīng)堅(jiān)決撤換。v2、指揮者不是全能的。指揮者不是什么都懂，什么都能指揮，如果一個(gè)指揮者越級(jí)指揮或不懂裝懂的瞎指揮，不僅會(huì)造成指揮上的混亂，而且很有可能出現(xiàn)指揮失誤。v3、指揮者應(yīng)善斷和靈活。對突然出現(xiàn)的災(zāi)情變化，特別是救護(hù)隊(duì)自身安全有危險(xiǎn)時(shí)，指揮員必須表現(xiàn)出冷靜、果斷和勇敢，采取正確的應(yīng)對措施。對于錯(cuò)誤的決策和指揮難以拒絕和制止時(shí)，既可以按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，也可以通過上級(jí)部門和領(lǐng)導(dǎo)來

13、制止，盡量不要采取使矛盾激化的方法。v4、指揮者要按規(guī)定或程序執(zhí)行。救援法律、法規(guī)的規(guī)定是成功的經(jīng)驗(yàn)和血的教訓(xùn)的總結(jié)，指揮者必須嚴(yán)格執(zhí)行。如下井前要做戰(zhàn)前檢查；進(jìn)入災(zāi)區(qū)不得少于六人；有爆炸危險(xiǎn)時(shí)不得強(qiáng)令進(jìn)入災(zāi)區(qū)；封閉有爆炸危險(xiǎn)火區(qū)時(shí)要先建防爆墻或遠(yuǎn)距離封閉等。v礦井救災(zāi)的指揮技術(shù)是指揮者個(gè)人素質(zhì)的綜合反映，如果哪位指揮者能在錯(cuò)綜復(fù)雜的矛盾中抓住主要矛盾，能夠?qū)?zāi)情信息科學(xué)分析，慎重決策、果斷指揮，他就能把救災(zāi)指揮技術(shù)演繹得淋漓盡致，達(dá)到事半功倍的效果，實(shí)現(xiàn)安全迅速的救災(zāi)目標(biāo)。在實(shí)際救災(zāi)中，有許多成功的經(jīng)驗(yàn)就說明了這一點(diǎn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。但是由礦井災(zāi)變事故所具有的突發(fā)性、破壞性、災(zāi)難性和繼發(fā)

14、性特征這一客觀事實(shí)和指揮者的個(gè)人原因，無論是礦井救災(zāi)指揮人員，還是救護(hù)指揮員，在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，亂了陣腳，缺少冷靜、缺乏預(yù)想，稍有不慎就有可能出現(xiàn)指揮失誤，使事故擴(kuò)大。這樣的教訓(xùn)雖然是個(gè)別的，但其結(jié)果不僅影響了救災(zāi)總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且給救護(hù)隊(duì)自身安全造成很大威脅。因此，每一名救災(zāi)指揮人員，尤其救護(hù)指揮員既要學(xué)習(xí)成功的經(jīng)驗(yàn)，還要汲取血的教訓(xùn)，提高救災(zāi)指揮技術(shù)，從根本上杜絕指揮失誤，實(shí)現(xiàn)科學(xué)救災(zāi)，安全施救。 4.1.3 礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的表現(xiàn)及避免措施礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的表現(xiàn)及避免措施（一）礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的表現(xiàn) v1、對井下災(zāi)情匯報(bào)不重視，延誤了救災(zāi)的好時(shí)機(jī) 井下發(fā)生事故后，特別是發(fā)生重

15、大災(zāi)害事故（如爆炸、火災(zāi)）后，爭分奪秒進(jìn)行搶險(xiǎn)救災(zāi)對控制災(zāi)害的發(fā)展、減小災(zāi)害的損失至關(guān)重要?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對井下的事故匯報(bào)不重視，甚至聽到災(zāi)區(qū)遇險(xiǎn)人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。如：1994年2月12日，徐州義安礦280m 水平輸送帶著火。11時(shí)30分，有3處同時(shí)向礦調(diào)度室匯報(bào)火情，未引起重視。11時(shí)35分、11時(shí)40分、12時(shí)、12時(shí)10分、12時(shí)20分又連續(xù)5次報(bào)告災(zāi)情，都漠然處之。直到12時(shí)30分才成立搶救指揮部，下令災(zāi)區(qū)撤人。12時(shí)50分才向礦務(wù)局匯報(bào)。13時(shí)35分，礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井，但為時(shí)已晚。這次火災(zāi)事故死亡14人，直接經(jīng)濟(jì)損失876萬元。v2、未搞清事

16、故性質(zhì)就冒然救災(zāi) 煤礦災(zāi)害事故包括爆炸、火災(zāi)、水災(zāi)、冒頂?shù)?，不同性質(zhì)的災(zāi)害事故處理方法不同。有的煤礦事故發(fā)生后，由于井下匯報(bào)不清或錯(cuò)誤地匯報(bào)災(zāi)情，礦井領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)利用可能的手段，盡快核實(shí)事故的性質(zhì)（爆炸、火災(zāi)等），然后才能正確的救災(zāi)。可是，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)盲目相信井下匯報(bào)，未進(jìn)一步核實(shí)災(zāi)情就冒然救災(zāi)。如：v1993年10月18日，徐州大劉礦17時(shí)15分井下發(fā)生煤塵爆炸事故。17時(shí)20分，災(zāi)區(qū)附近人員匯報(bào)“輸送帶斷了”。17時(shí)25分，工人匯報(bào)“開關(guān)爆炸”，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，現(xiàn)場核實(shí)“開關(guān)沒有爆炸”，仍未核實(shí)（確定）事故性質(zhì)。19時(shí)，向公司召請救護(hù)隊(duì)時(shí)還說“大劉礦井下發(fā)生瓦斯熏人事故”。公司救護(hù)隊(duì)按處理瓦斯

17、熏人事故性質(zhì)攜帶裝備下井救災(zāi)。致使這次事故死40人，傷4人，只有8人脫險(xiǎn)，直接經(jīng)濟(jì)損失124萬元。v2005年7月2日，某礦井下發(fā)生瓦斯爆炸，進(jìn)、回風(fēng)井都沖出黑煙（實(shí)際為爆炸后沖擊波揚(yáng)起的煤塵），30多名礦工被困井下。礦方誤認(rèn)為是井下中央變電室著火，錯(cuò)誤的采取了全礦井反風(fēng)，結(jié)果使十幾名已經(jīng)撤到進(jìn)風(fēng)井的工人中毒死亡。v3、不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，不召請救護(hù)隊(duì)救災(zāi) 有的礦井，在災(zāi)害事故發(fā)生后，不及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)、召請礦山救護(hù)隊(duì)救災(zāi)，而擅自指揮本礦職工自己救災(zāi)，結(jié)果救災(zāi)失誤，造成事故擴(kuò)大。這種現(xiàn)象在國有煤礦發(fā)生過，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、個(gè)體煤礦中更為嚴(yán)重。如：1998年8月10日22時(shí)30分，內(nèi)蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號(hào)井2

18、條輸送帶交接處著火。23時(shí)55分，瓦斯檢查員報(bào)告井口調(diào)度，井口調(diào)度立即報(bào)告井口值班黨支部書記劉某。11日2時(shí)，劉書記明確批示不向靈泉礦報(bào)告，不同意召請救護(hù)隊(duì)，自己調(diào)井口參加勞動(dòng)的5名干部和3名掘進(jìn)工人去滅火，火勢控制不住。時(shí)50分，劉書記又通知11人到井下火區(qū)去滅火，后來火勢實(shí)在控制不住，才在4時(shí)50分向靈泉礦調(diào)度室報(bào)告。5時(shí)10分，礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)出發(fā)。6時(shí)20分，救護(hù)隊(duì)第一次進(jìn)入火區(qū)救災(zāi)，經(jīng)15 h搶救，火災(zāi)處理完畢，最終包括劉書記在內(nèi)共死亡23人。v4、未及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重 煤礦發(fā)生重大災(zāi)害事故后及時(shí)撤出災(zāi)區(qū)及受影響區(qū)域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當(dāng)發(fā)生爆炸和明火火災(zāi)事故時(shí)，

19、盡早撤出在可能發(fā)生的連續(xù)爆炸或因火風(fēng)壓造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)后可能影響區(qū)域的人員是救災(zāi)工作中必須要采取的措施?？墒怯械氖鹿实V井對災(zāi)情估計(jì)不足，沒有及時(shí)撤出人員，事故擴(kuò)大增加了人員傷亡。如：1977年4月14日，撫順老虎臺(tái)礦507采區(qū)發(fā)生明火火災(zāi)，指揮人員未下令撤出災(zāi)區(qū)人員，就派救護(hù)隊(duì)直接滅火，而且將井下救護(hù)基地設(shè)在鄰近災(zāi)區(qū)的回風(fēng)側(cè)。救災(zāi)中發(fā)生5次瓦斯爆炸，傷亡118人，其中，死亡83人（含救護(hù)指戰(zhàn)員5人）。 有的礦井在事故發(fā)生后，知道需要下令撤出災(zāi)區(qū)人員，并發(fā)出了撤人命令，可是電話無人接聽，撤人命令無法實(shí)施，礦上也沒有采取更有效的補(bǔ)救措施，結(jié)果增加了人員傷亡。如：1988年5月29日9時(shí)05分，山西霍縣

20、圣佛礦北下山采區(qū)327正巷掘進(jìn)工作面發(fā)生瓦斯爆炸。工人在9時(shí)07分做了電話匯報(bào)，主要通風(fēng)機(jī)房司機(jī)在9時(shí)10分又匯報(bào)：“主要通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音不正常，出口冒黑煙?！钡V調(diào)度室人員當(dāng)即下令礦井開采三隊(duì)和掘進(jìn)一隊(duì)全體人員向外撤，但電話無人接聽，后來未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成50人死亡，4人受傷，僅有3人脫險(xiǎn)，教訓(xùn)極其慘痛。v5、未及時(shí)成立搶救指揮部，形成指揮混亂 煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程都規(guī)定：“礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立搶救指揮部”?！暗V長負(fù)責(zé)搶救指揮”。以便使搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做到統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一布置，統(tǒng)一行動(dòng)。否則，在搶救過程中就會(huì)出現(xiàn)指揮混亂和指揮失誤，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。如：2002年1

21、月26日，河北承德暖兒河礦413工作面發(fā)生1起瓦斯爆炸事故。在事故搶救中于27日再次發(fā)生瓦斯爆炸，這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。事故發(fā)生后，礦長等領(lǐng)導(dǎo)不按煤礦安全規(guī)程的要求成立搶救指揮部，不認(rèn)真研究方案，不但下達(dá)錯(cuò)誤的命令，而且進(jìn)入事故現(xiàn)場錯(cuò)誤指揮，冒險(xiǎn)救災(zāi)；不認(rèn)真采納正確的救災(zāi)意見，堅(jiān)持錯(cuò)誤指揮，一錯(cuò)再錯(cuò)，不能準(zhǔn)確掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工人清理冒落區(qū)，特別是在救護(hù)隊(duì)撤到地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無救護(hù)隊(duì)員監(jiān)測有害氣體的變化，工人在無人監(jiān)護(hù)的情況下清理巷道。救護(hù)隊(duì)在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達(dá)20多小時(shí)，其精神可佳，但疲勞作戰(zhàn)嚴(yán)重違反了煤礦救護(hù)規(guī)程的規(guī)定。v6、救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞

22、戰(zhàn)v1）根據(jù)災(zāi)害事故的性質(zhì)、災(zāi)情的嚴(yán)重程度、災(zāi)害影響范圍等因素召請（調(diào)動(dòng)）救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救災(zāi)，同時(shí)合理組織其他救援力量，不能搞人海戰(zhàn)術(shù)。否則，一旦救災(zāi)失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。如：1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進(jìn)巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領(lǐng)導(dǎo)組織64人掏洞救人。這64人中有大學(xué)畢業(yè)生、有醫(yī)生及各類干部。當(dāng)掏出1m 2m 30m 空洞時(shí)，堵層突然崩潰，約1100 m3泥沙和1400 m3積水沖出，當(dāng)場死亡61人（礦領(lǐng)導(dǎo)3人，中層干部7人），傷3人，被困7人后來脫險(xiǎn)。v2）救護(hù)隊(duì)在艱苦的搶險(xiǎn)戰(zhàn)斗中，必須要保證他們休息好，使其精力充沛，積極穩(wěn)妥地完成

23、搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)。所以煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程中都規(guī)定：礦山救護(hù)隊(duì)員在災(zāi)區(qū)工作1個(gè)呼吸器班后，應(yīng)至少休息8小時(shí)，才能重新佩戴氧氣呼吸器工作。有的礦在救災(zāi)時(shí)沒有執(zhí)行此條規(guī)定，打疲勞戰(zhàn)，造成救護(hù)人員傷亡。如：1991年4月21日，山西三交河礦發(fā)生瓦斯、煤塵爆炸后，井下147人全部死亡，從山西省境內(nèi)調(diào)集了9個(gè)地區(qū)救護(hù)隊(duì)共245人進(jìn)行搶救工作。由于到礦人多，救護(hù)隊(duì)的吃住得不到保證。呂梁救護(hù)隊(duì)在休息不好，過于疲勞的情況下提前一個(gè)班次被安排投入戰(zhàn)斗。其中，杜虎年同志被安排在往返行程300m、CO濃度為3.5%的107掘進(jìn)巷內(nèi)搬運(yùn)尸體，在連續(xù)搬運(yùn)第五趟遇難人員時(shí)，不慎摔倒而犧牲，這是打疲勞戰(zhàn)的慘痛代價(jià) v7、

24、急于求成，冒然決策v重大事故發(fā)生后，指揮決策人員應(yīng)盡可能了解災(zāi)區(qū)情況，并分析災(zāi)害可能的發(fā)展趨勢，經(jīng)過慎重而周密的考慮后再做出救災(zāi)決策，下達(dá)相關(guān)命令。而有的礦井領(lǐng)導(dǎo)，接到事故報(bào)告后，不能控制住自己的思想情緒，甚至驚慌失措，急于求成，冒然決策，結(jié)果擴(kuò)大了災(zāi)害損失。如：1993年5月25日，江西萍鄉(xiāng)市桐木礦（鎮(zhèn)辦）發(fā)生瓦斯爆炸，為急于救人，1名生產(chǎn)副礦長率4名職工下井救人，他們自己沒有任何自保裝備就進(jìn)入災(zāi)區(qū)，結(jié)果中毒。這次事故共死亡14人。v1995年12月31日，貴州老屋基礦瓦斯爆炸后，沒有采取有效的防止二次爆炸措施，盲目地派救護(hù)隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)救人，結(jié)果二次爆炸造成16名救護(hù)隊(duì)員傷亡（死亡12人）。這

25、次事故，井下先后發(fā)生21次爆炸，累計(jì)死亡65人。v8、拖拉扯皮，遲遲不能決策v“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是效益”，這在搶險(xiǎn)救災(zāi)中表現(xiàn)的非常突出，爭分奪秒地抓住事故發(fā)生初期有效地進(jìn)行救災(zāi)，可以減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。可是，在有的礦搶險(xiǎn)救災(zāi)中，礦井領(lǐng)導(dǎo)在討論救災(zāi)方案時(shí)拖拉扯皮，遲遲不能決策，任災(zāi)情發(fā)展，結(jié)果使救災(zāi)工作復(fù)雜化，甚至人員傷亡增多，損失擴(kuò)大?；蛘哂懻摼葹?zāi)方案時(shí)，因主要領(lǐng)導(dǎo)不在場，無人拍板決定，而延誤了大好的救災(zāi)時(shí)機(jī)。如：2001年11月16日，江西八景礦在封閉火區(qū)時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸。救護(hù)隊(duì)查清情況后，指揮部決定先封進(jìn)風(fēng)后封回風(fēng)。當(dāng)時(shí)，CH4濃度為22，CO濃度為350ppm，此方案是可行的。但因

26、礦業(yè)公司一位主要領(lǐng)導(dǎo)不在礦，沒有人拍板決定。延誤5h后，該領(lǐng)導(dǎo)才到礦決定，而此時(shí)再偵察得知，火災(zāi)附近CH4濃度為56，CO濃度為156ppm，指揮部還違章指揮救護(hù)隊(duì)到火區(qū)建木板墻，因56min 后CH4濃度為62，救護(hù)隊(duì)長帶隊(duì)員撤出。v9、違反明火火災(zāi)處理原則，錯(cuò)誤地調(diào)度風(fēng)流 在礦井明火火災(zāi)處理中，風(fēng)流調(diào)度（控制）是關(guān)鍵，該增風(fēng)時(shí)應(yīng)增風(fēng)，該減風(fēng)時(shí)應(yīng)減風(fēng)，該反風(fēng)時(shí)應(yīng)反風(fēng)，一旦風(fēng)流調(diào)度錯(cuò)誤， 必然使災(zāi)情擴(kuò)大，甚至增加傷亡人數(shù)?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對風(fēng)流調(diào)度的重要性不甚了解，對不同風(fēng)流調(diào)度方法（正常通風(fēng)、增減風(fēng)量、反風(fēng)、火煙短路、停風(fēng)）的適用條件和采用時(shí)注意事項(xiàng)沒有掌握，便盲目調(diào)度風(fēng)流，結(jié)果擴(kuò)大了事故

27、損失。如：1991年10月10日8時(shí)30分，江西樂平東方紅礦五路嶺井5號(hào)煤層40m 西掘進(jìn)工作面發(fā)生火災(zāi)，工人撤出時(shí)停掉局部通風(fēng)機(jī)。礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)到礦后，礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未將停止通風(fēng)機(jī)情況如實(shí)告訴救護(hù)隊(duì)，還說通風(fēng)正常，當(dāng)救護(hù)隊(duì)到達(dá)40m 車場做戰(zhàn)前準(zhǔn)備時(shí)，掘進(jìn)面發(fā)生爆炸，造成救護(hù)隊(duì)4人死亡，10人受傷。v10、錯(cuò)誤指揮封閉或啟封火區(qū)v封閉和啟封火區(qū)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，也很容易造成救護(hù)人員傷亡。為此，煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程都做了明確規(guī)定，如“有瓦斯、煤塵爆炸危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)設(shè)置防爆墻，在防爆墻的掩護(hù)下建立永久密閉墻”，“密閉的火區(qū)中發(fā)生爆炸密閉墻被破壞時(shí)，嚴(yán)禁派救護(hù)隊(duì)恢復(fù)密閉墻或探險(xiǎn)，應(yīng)在較遠(yuǎn)的安全地

28、點(diǎn)重新建造密閉”，“啟封已熄滅的火區(qū)前，必須制定安全措施”，等等?？墒牵械牡V井領(lǐng)導(dǎo)在封閉或啟封火區(qū)方面，錯(cuò)誤指揮，造成救護(hù)隊(duì)員無謂的傷亡。如：1994年1月23日，河北興隆汪莊礦27445巷柱式采煤工作面發(fā)生瓦斯、煤塵爆炸，并造成人員傷亡，該礦于2月2日對爆炸區(qū)域進(jìn)行了密閉。2日5時(shí)，4道密閉墻封閉完畢。5時(shí)45分，封閉內(nèi)又發(fā)生了爆炸，密閉墻被破壞。在無防止連續(xù)爆炸措施的情況下，指揮部命令救護(hù)隊(duì)下井偵察密閉墻的破壞情況。救護(hù)隊(duì)偵察后撤離時(shí)，于9時(shí)30分又發(fā)生了瓦斯爆炸，使救護(hù)隊(duì)2人死亡，6人受傷。案例分析：v江西豐城坪湖煤礦在處理3115掘進(jìn)工作面火災(zāi)過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤指揮，導(dǎo)致死亡25人

29、，傷16人，其中救護(hù)指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人和多名局礦領(lǐng)導(dǎo)干部的特大傷亡事故。v（1）礦井概況v該礦1964年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力年產(chǎn)45萬噸。煤塵有強(qiáng)烈爆炸性，自然發(fā)火期26個(gè)月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的采區(qū)為2水平（-300m）東下山采區(qū)，布置條上山，雙翼開采。上平巷3114掘到位后，向下作切眼與3115貫通，至事故前已掘切眼49m（尚有81m未做）；事故前下平巷3115尚差4m即到切眼位置。兩掘進(jìn)頭皆由局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。v（2）事故處理經(jīng)過v3115巷掘進(jìn)工作面，4月11日零點(diǎn)53分，迎頭炮眼放完后，瓦斯檢查員和放炮員進(jìn)入查炮，走至第2、第4部溜子時(shí)，發(fā)現(xiàn)迎頭有灰白色濃霧，

30、瓦斯員向通風(fēng)調(diào)度和礦調(diào)度進(jìn)行了匯報(bào)。當(dāng)日礦值班副總工程師判定迎頭起火，馬上作了3點(diǎn)布置：要礦調(diào)度員通知駐礦救護(hù)隊(duì)下井偵察和滅火；要當(dāng)班瓦斯員守住3115風(fēng)機(jī)不能停；通知東邊變電所派電工去檢查風(fēng)電閉鎖開關(guān)是否關(guān)死。接著又向掘進(jìn)2區(qū)的1名班長布置了3點(diǎn)：要與瓦斯員守住風(fēng)機(jī)，絕對保證風(fēng)機(jī)不能停；從3505進(jìn)風(fēng)巷撤出迎頭人員；瓦斯檢查員加強(qiáng)瓦斯檢查，有何變化立即匯報(bào)，等待救護(hù)隊(duì)到達(dá)。v1時(shí)25分，礦副總工程師對礦山救護(hù)隊(duì)布置任務(wù)：從3507進(jìn)入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進(jìn)人員是否全部撤出；守住3115風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)；先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報(bào)；帶滅火手雷，輕裝快

31、速前進(jìn)，偵察后能強(qiáng)行滅火就堅(jiān)決滅掉，苦不可能強(qiáng)行滅火，再考慮立即封閉。駐礦救護(hù)下井后，向礦副總匯報(bào)“井下煙霧很大，救護(hù)隊(duì)人手不夠（只有8人），滅火器材也不夠，掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有換班的2個(gè)瓦斯檢查員守風(fēng)機(jī)”，礦副總工程師當(dāng)即令救護(hù)隊(duì)派人守電話，把人撤到進(jìn)風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火千萬不能超過3507交叉口，駐礦救護(hù)隊(duì)第1次偵察只能進(jìn)到3115內(nèi)第2部溜子中段，煙霧大，CH4濃度為09，建議封閉。v3時(shí)10分，礦副總工程師與礦長商量后，下達(dá)3條命令：立即撤出東翼全部人員；同意封閉，火速組織材料下井；在進(jìn)風(fēng)側(cè)設(shè)立火區(qū)電話。3時(shí)20分礦長帶電話工下井，移裝了電話，才在井下設(shè)立臨時(shí)指揮部，并決定第2次進(jìn)

32、入偵察。4時(shí)10分左右，駐礦救護(hù)隊(duì)長匯報(bào)的第2次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有一炸藥箱在火邊上，里面裝有炸藥雷管，溫度為400，CH4為57，水管燒爛了法蘭皮墊形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定救護(hù)隊(duì)第3次進(jìn)入將炸藥箱搶出；接著又第4次進(jìn)入滅火。v4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的炸藥品箱已拿出來了，離迎頭40m50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已撲滅。4時(shí)35分，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開調(diào)度會(huì)，安排早班工作，5時(shí)10分，1名副礦長指令早班調(diào)度員：“早班311、314工作面進(jìn)班采煤，集中運(yùn)輸?shù)?505第

33、2部溜子不要落低，改為中班干”。v實(shí)際上，3115掘進(jìn)頭的火并未完全撲滅，救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的方法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的，第4次進(jìn)入滅火時(shí)測得的CH4濃度為810，溫度為450。經(jīng)在場的局、礦領(lǐng)導(dǎo)確定先灑水滅余火，于是救護(hù)隊(duì)第5次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。（3）分析v重大事故發(fā)生后，及時(shí)成立搶救指揮部，認(rèn)真研究救災(zāi)方案，這方面早有明文規(guī)定，也是無數(shù)救災(zāi)實(shí)踐所證明的。而該礦處理明火火災(zāi)，居然在發(fā)火2小時(shí)30分后才成立臨時(shí)指揮部，不但不認(rèn)真研究救災(zāi)方案，反而多次違章指揮，最終導(dǎo)致惡性事故的發(fā)生，這是這次事故處理中的重要失誤之一。v重要失誤之二，表現(xiàn)為多頭領(lǐng)

34、導(dǎo)，沒有形成強(qiáng)有力的搶救指揮中心。名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、1名副局長、1名生產(chǎn)處長在井下災(zāi)區(qū)，而且井上下電話聯(lián)系不上，形成多頭領(lǐng)導(dǎo)，影響救災(zāi)的順利進(jìn)行。v錯(cuò)誤指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)是這次救災(zāi)重要失誤之三。火災(zāi)發(fā)生后，經(jīng)第1次偵察已查明了發(fā)火巷道內(nèi)無人，而且煙大，瓦斯?jié)舛雀撸茸o(hù)隊(duì)已建議封閉，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已同意封閉，結(jié)果還繼續(xù)救災(zāi)，甚至命令救護(hù)隊(duì)進(jìn)入火區(qū)搶出炸藥雷管，這簡直是把救災(zāi)當(dāng)兒戲，視救護(hù)人員的生命為草芥。v冒險(xiǎn)蠻干最終導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生。在整個(gè)救災(zāi)過程中，多次冒險(xiǎn)進(jìn)入災(zāi)區(qū)險(xiǎn)發(fā)傷亡事故，特別是在第4次進(jìn)入災(zāi)區(qū)后，已測得瓦斯?jié)舛葹?10，在瓦斯爆炸界限范圍內(nèi)，隨時(shí)可能發(fā)生瓦斯爆炸，居然還命令第5次冒險(xiǎn)進(jìn)災(zāi)區(qū)灑水滅余火

35、，何況在灑水前不檢查瓦斯。這樣指揮救災(zāi)哪有不失敗的？v思想麻痺，井下救護(hù)基地位置不當(dāng)。整個(gè)救災(zāi)鄰近結(jié)束，只需留少數(shù)人（如1個(gè)小隊(duì)）清理戰(zhàn)場，其他人員應(yīng)該上井休息或干其它工作，為什么還留那么多人在3507上山地段（實(shí)際上的救護(hù)基地）結(jié)果爆炸事故發(fā)生后，此地段中又造成2死10傷。（二）礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的原因v礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的原因是多方面，有客觀環(huán)境條件因素，也有指揮者的法律、法規(guī)觀念淡薄、知識(shí)水平、心理素質(zhì)差等因素。其中，指揮者的救災(zāi)知識(shí)水平、指揮能力和心理修養(yǎng)因素所占比重最大。其具體表現(xiàn)如下：v1、突出事件，心慌意亂 煤礦事故中，特別是爆炸、火災(zāi)等事故，往往是突然發(fā)生，所有人員毫無思想準(zhǔn)備。這

36、種突發(fā)事件對礦井領(lǐng)導(dǎo)心理沖擊很大，往往使指揮者不能冷靜、全面地考慮問題，制定出正確、有效的救災(zāi)措施，無意中出現(xiàn)指揮失誤。v2、考慮不周，顧此失彼 礦井領(lǐng)導(dǎo)在指揮救災(zāi)中，有時(shí)考慮不周，思維只顧及到某一個(gè)方面，而忽視了另一方面，導(dǎo)致決策失誤。例如：處理火災(zāi)時(shí)一心只想滅火，忽視了火災(zāi)可能會(huì)引起爆炸事故或忽視了一旦火勢控制不住，會(huì)產(chǎn)生火風(fēng)壓而引起風(fēng)流逆轉(zhuǎn)；為了滅火，需減少火區(qū)供風(fēng)量，而忽視了風(fēng)量減少就可能引CH4濃度上升，可能會(huì)發(fā)生瓦斯爆炸，還可能造成災(zāi)區(qū)貧氧，不利于災(zāi)區(qū)人員撤退等。v3、信息不全，判斷錯(cuò)誤 災(zāi)害事故處理過程中，有時(shí)由于對災(zāi)區(qū)信息掌握不充分，或?yàn)?zāi)區(qū)信息沒反應(yīng)災(zāi)區(qū)的真實(shí)情況，導(dǎo)致決策判斷

37、錯(cuò)誤，救災(zāi)失敗。例如：在近距離煤層開采或厚煤層分層開采時(shí)，一旦隔離煤柱失效，采空區(qū)相互溝通，采煤工作面發(fā)生火災(zāi)或爆炸后產(chǎn)生的煙霧和有害氣體通過采空區(qū)的立體空間泄出，在災(zāi)區(qū)氣體監(jiān)測中，由于監(jiān)測范圍僅局限于事故工作面的進(jìn)、回風(fēng)巷，監(jiān)測的數(shù)據(jù)中往往不包含立體空間外泄的數(shù)值，因而導(dǎo)致判斷和決策錯(cuò)誤。甚至在處理爆炸或火災(zāi)事故時(shí)，沒有派人監(jiān)測災(zāi)區(qū)有害氣體，造成情況不明，判斷錯(cuò)誤。v4、措施失效，忙亂指揮 重大災(zāi)害事故的共性之一是繼發(fā)性，即產(chǎn)生伴生事故的特性。有的決策者對此特性認(rèn)識(shí)不足，或重視不夠，只顧處理當(dāng)前出現(xiàn)的災(zāi)害，而不預(yù)測（分析判斷）事故發(fā)展趨勢，沒有制定多套救災(zāi)方案。致使一旦現(xiàn)行救災(zāi)方案失敗，出現(xiàn)

38、伴生事故，便驚惶失措，忙亂指揮。v5、動(dòng)態(tài)變化，靜態(tài)處理 火災(zāi)、爆炸等災(zāi)害事故都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展撲滅（消滅）的過程，是一種動(dòng)態(tài)變化過程。處理這類事故就應(yīng)該用動(dòng)態(tài)的眼光、動(dòng)態(tài)的措施去對待，而不能只用呆板的、固定的模式去對待。例如：火災(zāi)發(fā)生后，當(dāng)救災(zāi)材料充足、救災(zāi)方案正確、救護(hù)力量充裕時(shí)，火災(zāi)就能很快撲滅。否則，火勢就可能發(fā)展，還可能引起爆炸事故或出現(xiàn)二次火源。所以，在處理過程中應(yīng)該根據(jù)災(zāi)情的變化采取靈活的救災(zāi)措施，避免出現(xiàn)災(zāi)情擴(kuò)大。 為了有利于滅火，應(yīng)該適當(dāng)減少火區(qū)風(fēng)量，但是，如果出現(xiàn)CH4濃度上升，甚至接近爆炸下限時(shí)就應(yīng)該停止執(zhí)行減風(fēng)措施，而改用正常風(fēng)量通風(fēng)，必要時(shí)還得增大火區(qū)風(fēng)量。當(dāng)CH4濃度

39、降到安全濃度后又可（應(yīng)）再用減風(fēng)措施。如此靈活救災(zāi)才能達(dá)到預(yù)想目標(biāo)。假如固定地采用減風(fēng)，則可能引發(fā)瓦斯爆炸，造成事故擴(kuò)大。事實(shí)上，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對此不夠熟悉，運(yùn)用不靈活，導(dǎo)致救災(zāi)失誤。v6、心存僥幸，冒險(xiǎn)盲動(dòng) 有的決策者在指揮救災(zāi)時(shí)，明明知道應(yīng)該怎么做，但心存僥幸，憑經(jīng)驗(yàn)去做，錯(cuò)誤指揮，冒險(xiǎn)蠻干，導(dǎo)致救災(zāi)失敗。v7、認(rèn)識(shí)偏差，違章冒險(xiǎn) 由于救災(zāi)材料設(shè)備不能滿足救災(zāi)需要，救災(zāi)措施單一，危險(xiǎn)復(fù)雜的工作靠救護(hù)隊(duì)去完成，有的領(lǐng)導(dǎo)又錯(cuò)誤地認(rèn)為救護(hù)隊(duì)是“萬能隊(duì)”、“敢死隊(duì)”，過分夸大救護(hù)隊(duì)的實(shí)際能力。有時(shí)因?yàn)椤安贿@樣干，別無他法”時(shí)，礦井領(lǐng)導(dǎo)就不顧救護(hù)有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，漠視法規(guī)，漠視救援人員的生命，錯(cuò)誤指揮，

40、強(qiáng)令救護(hù)隊(duì)去危險(xiǎn)區(qū)冒險(xiǎn)蠻干。例如：有的礦發(fā)生瓦斯爆炸事故后，有的領(lǐng)導(dǎo)明知存在瓦斯連續(xù)爆炸的危險(xiǎn)，若要采取防止再次爆炸的措施，費(fèi)時(shí)費(fèi)事，搶救災(zāi)區(qū)人員又要爭分奪秒，于是在沒有采取防止再次爆炸措施的情況下就錯(cuò)誤指揮救護(hù)隊(duì)去救人，結(jié)果再次爆炸，擴(kuò)大了事故損失。v8、既缺乏理論，又無實(shí)際救災(zāi)經(jīng)驗(yàn) 在搶險(xiǎn)救災(zāi)過程中，要充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，運(yùn)用救災(zāi)理論去分析事故的表面現(xiàn)象，找出事故的發(fā)生原因，制定出合理的救災(zāi)方案，在最短的時(shí)間內(nèi)完成救災(zāi)任務(wù)。指揮者要有較深厚的救災(zāi)理論和較豐富的救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)。而有的礦井領(lǐng)導(dǎo)既缺乏救災(zāi)理論知識(shí)，又缺乏救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，對救災(zāi)的法規(guī)、規(guī)定又不甚熟悉，不理解有關(guān)法律法規(guī)的具體規(guī)定，因而錯(cuò)誤

41、指揮。這種現(xiàn)象在小煤礦領(lǐng)導(dǎo)中較為普遍存在。（三）避免救災(zāi)礦井領(lǐng)導(dǎo)指揮失誤的措施v1、礦井各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真學(xué)習(xí)煤礦安全生產(chǎn)及有關(guān)應(yīng)急救援的法律、法規(guī)，真正樹立安全第一和以人為本的救援理念，正確處理搶救被困礦工、救災(zāi)與保護(hù)救援人員安全的關(guān)系。v2、每個(gè)礦井必須按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定，認(rèn)真編制礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃，并適時(shí)修改。礦井一旦發(fā)生事故，以此計(jì)劃為依據(jù)，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的災(zāi)區(qū)信息組織救災(zāi)，從而避免礦井領(lǐng)導(dǎo)在慌亂中錯(cuò)誤決策、盲目指揮。v、礦井發(fā)生重大災(zāi)害事故后，必須立即成立以礦長為首的搶救指揮部，集思廣益，制定出符合災(zāi)情、切實(shí)可行的救災(zāi)方案，保證搶險(xiǎn)救災(zāi)工作做到統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一行動(dòng)，避免搶險(xiǎn)救

42、災(zāi)過程中出現(xiàn)組織和指揮混亂或無人領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象。v4、為防止搶險(xiǎn)救災(zāi)過程中的決策失誤或錯(cuò)誤指揮，煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須通過培訓(xùn)，熟悉礦山救護(hù)的基本知識(shí)和指揮原則。v5、積極開發(fā)、推廣和應(yīng)用礦井救災(zāi)專家系統(tǒng)，利用高科技手段指揮救災(zāi)，克服經(jīng)驗(yàn)型處理災(zāi)害的缺點(diǎn)，彌補(bǔ)指揮決策人員考慮不周、精力有限、救災(zāi)知識(shí)欠缺等不足。v6、搶救指揮部成員應(yīng)發(fā)揮個(gè)人的聰明才智，充分發(fā)表個(gè)人意見，特別是救護(hù)指揮員應(yīng)發(fā)揮救災(zāi)知識(shí)深厚、救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢，在救災(zāi)方案的討論中充分發(fā)表意見，制止錯(cuò)誤指揮的決定。礦總工程師應(yīng)充分發(fā)揮對災(zāi)區(qū)井巷、風(fēng)流等情況熟悉的特長，協(xié)助礦長正確制定救災(zāi)方案。v7、礦井各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)平時(shí)要加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)鍛煉，力

43、爭做到遇事不慌，在特殊情況下能控制住自己的情緒，避免因一時(shí)、一事的沖動(dòng)而盲目指揮、冒險(xiǎn)蠻干。v4.1.4 救護(hù)指揮員指揮失誤的表現(xiàn)與避免措施救護(hù)指揮員指揮失誤的表現(xiàn)與避免措施v面對惡劣和危險(xiǎn)的工作環(huán)境，客觀上要求救護(hù)隊(duì)指揮員必須熟知救護(hù)法律法規(guī)和災(zāi)變處理技術(shù)，具備深厚的救災(zāi)理論和豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的綜合分析判斷能力和決策指揮能力。因?yàn)榫茸o(hù)隊(duì)指揮員是救護(hù)隊(duì)處理事故的關(guān)鍵人物，其果斷而正確的決策與指揮是確保救災(zāi)任務(wù)迅速完成，實(shí)現(xiàn)安全救護(hù)的關(guān)鍵。特別是在處理瓦斯、煤塵爆炸，大型火災(zāi)事故或在災(zāi)區(qū)遇到緊急情況時(shí)，若采取的方法不正確或指揮失誤極有可能引起事故擴(kuò)大，造成自身傷亡。對此，必須引起每個(gè)救護(hù)指

44、揮員的高度重視和認(rèn)真對待。（一）指揮失誤、冒險(xiǎn)作業(yè)的表現(xiàn)v煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程對礦山救護(hù)隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)或從事安全技術(shù)工作時(shí)，對攜帶的氧氣呼吸器及相關(guān)儀器裝備數(shù)量、使用要求及檢查維護(hù)等都有明確規(guī)定。然而在實(shí)際工作中，有些救護(hù)隊(duì)卻不嚴(yán)格執(zhí)行，結(jié)果造成自身傷亡。有些現(xiàn)象，表面上看是個(gè)別人的冒險(xiǎn)作業(yè)，而實(shí)質(zhì)上是救護(hù)指揮員未認(rèn)真履行職責(zé)，指揮失誤造成的。其表現(xiàn)是：1、不按規(guī)定嚴(yán)格要求，冒然行動(dòng)v1）不攜帶或未佩用氧氣呼吸器 有些救護(hù)隊(duì)，在下井前或進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，在無法排除危險(xiǎn)的情況下，怕麻煩或憑主觀想象，不按規(guī)定攜帶或佩用氧氣呼吸器，結(jié)果在需要時(shí)無儀器可用或措手不及，失去自我保護(hù)能力，更談不上進(jìn)行搶險(xiǎn)救災(zāi)

45、和安全技術(shù)工作，這種現(xiàn)象在安全技術(shù)工作或處理災(zāi)變事故時(shí)在看似正常的情況下表現(xiàn)比較普遍。v2）隨便脫掉氧氣呼吸器 礦山救護(hù)隊(duì)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)不能隨便脫掉氧氣呼吸器，既是在井下基地或新鮮空氣中休息時(shí)，也只有經(jīng)過指揮員的同意才能將呼吸器脫下，放在5m內(nèi)的安全地點(diǎn)。其目的是為了防止井下氣體一旦發(fā)生變化，救護(hù)人員能迅速佩用呼吸器，防止窒息或中毒事故發(fā)生?？墒?，在實(shí)際工作中，一些救護(hù)隊(duì)檢查無有害氣體或有害氣體濃度不高、隱患沒有完全排除時(shí)，便把呼吸器脫下，當(dāng)情況發(fā)生突變時(shí)措手不及，甚至有人竟在窒息區(qū)內(nèi)任意脫掉呼吸器。如： 1975年9月4日，遼源礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)在處理立新礦火災(zāi)時(shí)，經(jīng)查工作地點(diǎn)有害氣體在安全濃度范圍

46、內(nèi)，救護(hù)人員便將呼吸器脫下放在下部巷道。后來由于火風(fēng)壓作用造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，有害氣體到達(dá)工作地點(diǎn)，正在工作的救護(hù)指戰(zhàn)員來不及到下部巷道去取呼吸器，6人全部中毒。而該礦的另一救護(hù)小隊(duì)，則把呼吸器放在井下，上井去吃飯，當(dāng)井下有害氣體蔓延時(shí)，他們不能佩用呼吸器去搶救，而冒險(xiǎn)沖入井下，結(jié)果造成5人中毒死亡。v）通過口具或摘掉口具講話v煤礦救護(hù)規(guī)程規(guī)定，嚴(yán)禁通過口具講話或摘掉口具講話?？墒怯行┚茸o(hù)隊(duì)卻不執(zhí)行這一規(guī)定，從而發(fā)生自身傷亡，這種現(xiàn)象較為普遍。如： 1995年5月8日，吉林省白山市東風(fēng)礦發(fā)生瓦斯爆炸。礦救護(hù)隊(duì)長帶領(lǐng)3名隊(duì)員進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察時(shí)（少于6人本身就屬違章指揮），在災(zāi)區(qū)CO濃度為200ppm，CH

47、4濃度為10的情況下還通過口具講話，結(jié)果造成3名救護(hù)隊(duì)員中毒死亡。v這一現(xiàn)象在災(zāi)區(qū)出現(xiàn)緊急情況時(shí)表現(xiàn)更為突出，常常會(huì)出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，使傷亡人數(shù)增多。如：1983年3月20日，水城木沖溝礦發(fā)生瓦斯爆炸，該礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)先后5次進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察找人。在最后一次偵察時(shí)，1名中隊(duì)長因身體素質(zhì)差，鼻夾脫落，倒在底板上。在一旁的1名副大隊(duì)長摘下口具喊話：“拿卡一（2h全面罩呼吸器）”，隊(duì)員把僅有的1臺(tái)“卡一”給中隊(duì)長戴上得救。副大隊(duì)長則因吸入CO而中毒倒下。聞?dòng)嵹s來增援的另一名小隊(duì)長把“卡一”給副大隊(duì)長戴上。但增援的小隊(duì)長因呼吸急促、口具脫落而倒下。在其他隊(duì)員返回井下基地的途中，又有4名隊(duì)員摘掉口具說話及身體素質(zhì)

48、差而輕微中毒，結(jié)果造成2人死亡（副大隊(duì)長及增援的小隊(duì)長）和5人中毒。在這次事故搶救過程中，出現(xiàn)如此混亂的現(xiàn)象，與該隊(duì)平時(shí)的訓(xùn)練，特別是心理素質(zhì)訓(xùn)練大有關(guān)系。v4）不按規(guī)定要求進(jìn)行戰(zhàn)前檢查v煤礦救護(hù)規(guī)程規(guī)定：礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故礦井后領(lǐng)隊(duì)指揮員向小隊(duì)長下達(dá)下井準(zhǔn)備的命令，小隊(duì)人員要在小隊(duì)長的帶領(lǐng)下作戰(zhàn)前檢查，按事故性質(zhì)整理攜帶小隊(duì)裝備，做好下下井準(zhǔn)備，這是堵絕帶病儀器下井的最后一道關(guān)口。而有的救護(hù)指揮員未安排或戰(zhàn)前檢查不認(rèn)真，馬虎敷衍，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)儀器故障，攜帶帶病儀器下井，結(jié)果導(dǎo)致自身傷亡。如： v1995年11月26日，山西朔州市某救護(hù)隊(duì)在處理火災(zāi)時(shí)，1名副小隊(duì)長因CO中毒死亡。經(jīng)查，這名副小

49、隊(duì)長佩用的4 h氧氣呼吸器氣囊多處破裂，氣囊和水分吸收器連接處漏氣，吸氣閥漏氣，排氣閥也漏氣。2、不設(shè)井下救護(hù)基地或基地位置不當(dāng)v為保證重大事故井下?lián)尵裙ぷ鞯捻樌M(jìn)行，應(yīng)在靠近災(zāi)區(qū)的安全地點(diǎn)設(shè)立井下基地。井下基地設(shè)立、遷移和撤消由搶救指揮部確定，救護(hù)隊(duì)隊(duì)長在搶救方案討論中應(yīng)提出自己的看法?？墒牵械臑?zāi)變處理中，未設(shè)井下基地或基地位置不當(dāng)，救護(hù)隊(duì)也未提出意見造成自身傷亡。如：v1995年9月16日，貴州盤江老屋基礦11128采煤工作面上部采空區(qū)發(fā)生瓦斯燃燒事故。該礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)7人，在大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下到達(dá)礦調(diào)度室，與該礦礦長、總工程師研究后，在沒有建立井下救護(hù)基地、無待機(jī)隊(duì)、無區(qū)電話的情況下，僅帶

50、4個(gè)干粉滅火器下井滅火。進(jìn)入災(zāi)區(qū)后救護(hù)隊(duì)與指揮部失去聯(lián)絡(luò)。在采煤工作面滅火將干粉用完后發(fā)生瓦斯爆炸，共死亡9人，重傷2人。其中，救護(hù)隊(duì)員死亡5人，重傷2人。v撫順老虎臺(tái)礦在處理507采區(qū)火災(zāi)時(shí)，將井下基地設(shè)在507采區(qū)回風(fēng)側(cè)，在第一次瓦斯爆炸后，基地中的4名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)等人被CO熏倒，失去指揮能力，上下消息不通，最終導(dǎo)致5次爆炸，傷亡118 人（死亡83人）。3、少于6人進(jìn)入災(zāi)區(qū)或單獨(dú)行動(dòng)v煤礦救護(hù)規(guī)程中規(guī)定：進(jìn)入災(zāi)區(qū)的救護(hù)小隊(duì)人員不得少于6人。在窒息區(qū)工作時(shí)，任何情況下都嚴(yán)禁救護(hù)隊(duì)員單獨(dú)行動(dòng)。這樣規(guī)定是考慮到遇上意外情況時(shí)，隊(duì)員之間能夠相互照應(yīng)，予以救助避免自身傷亡。可是，在不少災(zāi)變處理中卻沒有

51、執(zhí)行這些規(guī)定，造成救護(hù)人員傷亡。如：v云南大水井坡腳礦因通風(fēng)不良使2名工人窒息。昭通地區(qū)救護(hù)隊(duì)派5名隊(duì)員進(jìn)入災(zāi)區(qū)執(zhí)行搶救任務(wù)。當(dāng)2名隊(duì)員抬1名遇難工人撤出災(zāi)區(qū)后，災(zāi)區(qū)內(nèi)只剩下3人。其中。1名隊(duì)長與1名隊(duì)員摘掉口具講話造成窒息，身邊只剩下的1名隊(duì)員無法搶救2人，結(jié)果該2人死亡。v1981年12月26日，在處理平頂山五礦的爆炸事故過程中，礦務(wù)局直屬救護(hù)中隊(duì)1名副小隊(duì)長看到自己佩用的呼吸器O2壓力只剩下7Mpa時(shí)要求先出去，小隊(duì)長同意后該副小隊(duì)長1人先撤。當(dāng)其向外撤出25m時(shí)遇1處小冒頂，他翻越冒落的矸石時(shí)，不慎跌倒，鼻夾脫落，中毒昏迷，10 min后，遇隊(duì)員搶救無效死亡。4、不設(shè)待機(jī)隊(duì)或待機(jī)隊(duì)位置

52、不當(dāng)v煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程都規(guī)定，礦山救護(hù)隊(duì)在偵察和救災(zāi)時(shí)，井下基地要設(shè)待機(jī)隊(duì)，并用災(zāi)區(qū)電話與工作小隊(duì)保持不斷聯(lián)系。當(dāng)偵察小隊(duì)沒有按規(guī)定時(shí)間返回或通訊中斷，待機(jī)小隊(duì)?wèi)?yīng)立即進(jìn)入救援?？墒?，有的災(zāi)變處理時(shí)，不設(shè)待機(jī)隊(duì)或待機(jī)隊(duì)位置不當(dāng)，或一旦緊急需要待機(jī)隊(duì)出動(dòng)救援時(shí)，工作隊(duì)與待機(jī)隊(duì)聯(lián)系不上，造成事故擴(kuò)大，如：v云南昭通地區(qū)救護(hù)隊(duì)在處理放羊沖礦火災(zāi)時(shí)，事先不研究作戰(zhàn)計(jì)劃，不進(jìn)行災(zāi)情偵察、不設(shè)待機(jī)隊(duì)，在未確認(rèn)災(zāi)區(qū)有無有害氣體的情況下，盲目逆風(fēng)流進(jìn)入災(zāi)區(qū)，導(dǎo)致6人死亡（救護(hù)指戰(zhàn)員4人）。v阜新礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)在處理新邱礦中部井610采區(qū)區(qū)段運(yùn)輸巷自然發(fā)火時(shí)，指揮工作不嚴(yán)、不細(xì)，措施不當(dāng)，待機(jī)隊(duì)與工作隊(duì)沒

53、有同時(shí)入井，也沒有見面。在搶險(xiǎn)救災(zāi)中因救護(hù)設(shè)備配備不全，工作隊(duì)與待機(jī)隊(duì)無法聯(lián)系。當(dāng)工作隊(duì)遇險(xiǎn)時(shí)，因無法與待機(jī)隊(duì)聯(lián)系，導(dǎo)致工作隊(duì)思想緊張，不能鎮(zhèn)定地按原路退出，待機(jī)隊(duì)沒有起到待機(jī)隊(duì)的作用，結(jié)果導(dǎo)致12名隊(duì)員傷亡（3人死亡）。5、不帶聯(lián)絡(luò)繩、引路線進(jìn)入災(zāi)區(qū)v煤礦救護(hù)規(guī)程中規(guī)定：進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察，必須攜帶必要的裝備。視線不清時(shí)應(yīng)用探險(xiǎn)棍探測前進(jìn)，隊(duì)員之間要用聯(lián)絡(luò)繩聯(lián)結(jié)?？墒牵械木茸o(hù)隊(duì)麻痹大意，不執(zhí)行此條規(guī)定，在巷道不熟悉的礦處理事故未鋪設(shè)引路線，結(jié)果導(dǎo)致自身傷亡。如：v1981年10月2日，銅川礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)駐焦坪礦區(qū)中隊(duì)在啟封未熄滅的火區(qū)時(shí)，井下基地沒有待機(jī)小隊(duì)，也沒有保持與高溫區(qū)聯(lián)系的通訊設(shè)備；進(jìn)入

54、高溫區(qū)工作的小隊(duì)未帶備用的呼吸器，沒有測定有害氣體濃度和氣溫，未帶保險(xiǎn)繩（聯(lián)絡(luò)繩），在巷道交叉口未設(shè)明顯標(biāo)志，也未鋪設(shè)引路線。在完成任務(wù)后返回井下基地時(shí)，由于高溫、水蒸汽大而走錯(cuò)了方向，6人也走散了。這些情況地面的人不知道，結(jié)果5名隊(duì)員在災(zāi)區(qū)死亡。v1972年6月，渡口太平礦發(fā)生火災(zāi)，某救護(hù)隊(duì)1名中隊(duì)長帶領(lǐng)1個(gè)小隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察，偵察結(jié)束后返回基地，發(fā)現(xiàn)少了1名隊(duì)員，第二次進(jìn)入災(zāi)區(qū)尋找，結(jié)果因O2用盡，6名救護(hù)指戰(zhàn)員不幸犧牲。事后查明，被尋找的隊(duì)員在偵察途中因害怕而私自逃出災(zāi)區(qū)。假若隊(duì)員間用聯(lián)絡(luò)繩聯(lián)結(jié)，該隊(duì)員退出災(zāi)區(qū)時(shí)必然會(huì)被發(fā)現(xiàn)。假若該小隊(duì)第二次進(jìn)入災(zāi)區(qū)前檢查呼吸器中O2是否夠用，若不夠則換裝

55、新氧氣瓶，則不會(huì)出現(xiàn)因O2不足而犧牲。6、盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入災(zāi)區(qū)v煤礦救護(hù)規(guī)程規(guī)定：對于爆炸事故，如果證實(shí)災(zāi)區(qū)人員已經(jīng)死亡，必須先恢復(fù)通風(fēng)再抬運(yùn)遇難人員；遇有高溫、塌冒、爆炸、水淹危險(xiǎn)的災(zāi)區(qū)，指揮員只能在救人的情況下，才有權(quán)決定小隊(duì)進(jìn)入，但必須采取有效措施，保證小隊(duì)在災(zāi)區(qū)的安全。對于這些規(guī)定，在指揮部強(qiáng)令下，救護(hù)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)沒有堅(jiān)持原則，冒險(xiǎn)進(jìn)入災(zāi)區(qū)，造成救護(hù)隊(duì)員的傷亡。如：v在處理大同晉華宮礦1993年10月27日的爆炸事故中，經(jīng)偵察已確定爆炸的采煤工作面所有人員已經(jīng)死亡。但指揮部沒有采取先恢復(fù)通風(fēng)的措施，而組織多個(gè)救護(hù)小隊(duì)強(qiáng)行進(jìn)入上千米的窒息區(qū)內(nèi)搬尸體，結(jié)果造成云崗中隊(duì)1名隊(duì)員死亡，1名隊(duì)員重傷。v1

56、995年9月25日，寧夏石嘴山二礦2323工作面區(qū)段運(yùn)輸平巷停掘的工作面，發(fā)現(xiàn)煙霧封閉火區(qū)時(shí)發(fā)生爆炸，密閉墻被破壞。在此情況下本應(yīng)吸汲取教訓(xùn)，采取安全措施處理，而指揮部又強(qiáng)行派救護(hù)隊(duì)建防爆墻。在防爆墻即將完工時(shí)，又發(fā)生了爆炸，造成了8名救護(hù)隊(duì)員的死亡。7、違犯規(guī)定，疲勞作戰(zhàn)v煤礦救護(hù)規(guī)程規(guī)定：礦山救護(hù)人員在災(zāi)區(qū)工作一個(gè)氧氣呼吸器班后，應(yīng)至少休息一個(gè)氧氣呼吸器班，有的救護(hù)隊(duì)沒有嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定，在指揮部強(qiáng)令下，違犯規(guī)定，疲勞作戰(zhàn)，造成自身傷亡。這種現(xiàn)象不能僅僅歸結(jié)為與平時(shí)的基礎(chǔ)訓(xùn)練有關(guān)，而與救護(hù)隊(duì)在惡劣環(huán)境中超強(qiáng)度連續(xù)工作有很大關(guān)系。如：在處理1991年4月21日山西三交河礦爆炸事故中，呂梁地區(qū)

57、救護(hù)隊(duì)1名隊(duì)員在107掘進(jìn)巷道搬運(yùn)尸體，在往返300m連續(xù)第五趟搬運(yùn)時(shí)，因體力不支而摔倒?fàn)奚?。（二）指揮失誤、冒險(xiǎn)作業(yè)產(chǎn)生的原因v從上述的表現(xiàn)可以看出，救護(hù)指揮員指揮失誤的原因是多方面的，如客觀環(huán)境條件、外部人為因素、指揮員的知識(shí)水平、指揮決策能力、技術(shù)和心理素質(zhì)等，其中：指揮員的知識(shí)水平、決策指揮能力、技術(shù)和心理素質(zhì)所占比重最大。v1、對救護(hù)法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不到位，不理解有關(guān)具體規(guī)定、對救護(hù)法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不到位，不理解有關(guān)具體規(guī)定 煤礦安全規(guī)程和煤礦救護(hù)規(guī)程及其它有關(guān)礦山救援的規(guī)章制度對礦山救護(hù)工作都有明確而又具體的規(guī)定，其中很多內(nèi)容都是血的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，然而有的救護(hù)指揮員對此認(rèn)識(shí)不足，不理

58、解有關(guān)具體規(guī)定的真正含義，沒有嚴(yán)格地按照法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。由于認(rèn)識(shí)上的不到位，不僅自己冒險(xiǎn)作業(yè)，而且錯(cuò)誤指揮。從而出現(xiàn)如少于6人進(jìn)入災(zāi)區(qū)、允許隊(duì)員單獨(dú)行動(dòng)、在高溫區(qū)長距離偵察不設(shè)待機(jī)隊(duì)等錯(cuò)誤現(xiàn)象。v2、盲目服從，放棄原則盲目服從，放棄原則v由于救護(hù)指揮員并非救災(zāi)方案的最終決策者，在制定方案時(shí)，有的救護(hù)指揮員明知救災(zāi)方案有錯(cuò)，但有時(shí)礙于權(quán)利等因素，不敢提反對意見，放棄救護(hù)原則而指揮小隊(duì)蠻干；或者認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜艺f的就是正確的，“出了問題與我無關(guān)，有人負(fù)責(zé)”。徹底放棄了“確保救援人員安全”的最基本原則，按照錯(cuò)誤的方案和救災(zāi)命令行動(dòng)。如：強(qiáng)行恢復(fù)被爆炸破壞的密閉墻、不恢復(fù)通風(fēng)抬運(yùn)遇難人員、不設(shè)井下

59、救護(hù)基地或基地位置不當(dāng)?shù)?。v3、個(gè)人能力有限，缺乏救護(hù)理論和救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)個(gè)人能力有限，缺乏救護(hù)理論和救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)v在搶險(xiǎn)救災(zāi)過程中，危險(xiǎn)復(fù)雜的工作要靠救護(hù)隊(duì)去完成，因此要充分發(fā)揮指戰(zhàn)員主觀能動(dòng)性，尤其是救護(hù)指揮員，要運(yùn)用救護(hù)理論和救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)指揮救災(zāi)行動(dòng)，在最短的時(shí)間內(nèi)完成救災(zāi)任務(wù)，這就要求不同級(jí)別的救護(hù)指揮員要具備相應(yīng)的指揮能力。然而有的指揮員既缺乏救護(hù)理論知識(shí)，又缺乏救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)，對救護(hù)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定不熟悉。既無能力參與方案制定，又不具備指揮才能，缺乏現(xiàn)場應(yīng)變和決策能力，不能做出正確判斷和提供參考方案，只會(huì)簡單服從或用行政命令指揮救災(zāi)，因而出現(xiàn)指揮失誤。v4、救災(zāi)現(xiàn)場突發(fā)意外，慌亂指揮救災(zāi)現(xiàn)場突發(fā)意

60、外，慌亂指揮v在救災(zāi)過程中，雖然在下井前或進(jìn)入災(zāi)區(qū)時(shí)，已從各方面分析可能遇到的意外情況，但由于災(zāi)區(qū)環(huán)境的復(fù)雜多變，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)意想不到的變化，加之隊(duì)員身體原因、心理變化，呼吸器故障等突發(fā)意外，對思想準(zhǔn)備不充分的指揮員心理沖擊很大，往往是指揮員不能冷靜地考慮問題，慌亂中做出錯(cuò)誤決策，無意中出現(xiàn)指揮失誤。如果指揮員的心理素質(zhì)不過硬，就更容易出現(xiàn)惡性連鎖反應(yīng)，會(huì)影響到整個(gè)工作小隊(duì)，出現(xiàn)混亂局面。如發(fā)現(xiàn)有隊(duì)員摔倒、中毒等現(xiàn)象時(shí)，領(lǐng)隊(duì)指揮員慌忙中脫掉口具講話，造成自己中毒，甚至?xí)申?duì)員單獨(dú)行動(dòng)去匯報(bào)，造成傷亡。v5、考慮不周，落實(shí)安排不到位考慮不周，落實(shí)安排不到位v救護(hù)指揮員在指揮救援行動(dòng)的緊急情況下，