急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治第一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。急診胃鏡的應(yīng)用上消化道出血靜脈曲張性非靜脈曲張性上消化道異物急診腸鏡的應(yīng)用下消化道出血結(jié)腸梗阻第1頁(yè)/共63頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第2頁(yè)/共63頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。急性重癥炎癥內(nèi)鏡不能插入者；食管及胃腐蝕性炎癥患者；明顯的胸主動(dòng)脈瘤及腦卒中患者；烈性傳染病患者。第3頁(yè)/共63頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第4頁(yè)/共63頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。世界胃腸組織臨床指南：食管靜脈曲張，2008年6月。第5頁(yè)/共63頁(yè)第六頁(yè)，編輯

2、于星期二：三點(diǎn) 十六分。食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，2008年，杭州。第6頁(yè)/共63頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第7頁(yè)/共63頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。挽救患者生命：ChildPugh B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)：ChildPugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重(死亡率50)。第8頁(yè)/共63頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第9頁(yè)/共63頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第10頁(yè)/共63頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。左靜脈相連，與食管壁外曲張靜脈亦相連，血運(yùn)豐富，EIS、EVL療效差，易治療后再出血，宜注入組織粘合劑并硬化劑治療；EIS不可能無(wú)菌操作，感

3、染風(fēng)險(xiǎn)存在；EVL并發(fā)癥較少，但若發(fā)生皮圈脫落亦可再出血并致命。第11頁(yè)/共63頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第12頁(yè)/共63頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，2009年，杭州。Rockall與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)可作為AUGIB的危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估指標(biāo),預(yù)測(cè)再出血、手術(shù)和死亡的準(zhǔn)確性較高.Rockall評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Blatchford評(píng)分系統(tǒng),Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血和手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Rockall評(píng)分系統(tǒng).Rockall與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估急性上消化道出血的比較研究 ，胃腸病學(xué)，2011

4、, 16(11) 第13頁(yè)/共63頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。鹽+腎上腺素、硬化劑、組織膠）、熱凝固法（APC、高頻電、微波、熱探頭）、機(jī)械性止血法（金屬夾鉗夾、球囊壓迫、尼龍繩結(jié)扎法）、藥劑噴灑法（凝血酶原、去甲腎上腺素）等手段。第14頁(yè)/共63頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)。分別為Forrest a(噴射樣出血)、Forrest b(活動(dòng)性滲血)、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝塊附著)、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底潔凈)推薦對(duì)Forrestab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。1.急

5、性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，2009年，杭州。2.ASGE Guideline：The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc ,2012.第15頁(yè)/共63頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第16頁(yè)/共63頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第17頁(yè)/共63頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。胃腔內(nèi)大量咖啡色血液附著，胃竇處可見(jiàn)鮮紅色新鮮血液自幽門管流出，進(jìn)鏡十二指腸球部及降部見(jiàn)大量咖啡色血液附著，沖洗十二指腸球部后見(jiàn)前

6、壁一搏動(dòng)性出血病灶，隱約可見(jiàn)一小潰瘍面，其上可見(jiàn)血管殘端，予金屬夾2枚封閉創(chuàng)面，活動(dòng)性出血停止。第18頁(yè)/共63頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第19頁(yè)/共63頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第20頁(yè)/共63頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。塞造成高度梗阻, 為防止誤吸, 也需緊急內(nèi)鏡處理。任何情況下異物或食團(tuán)在食管內(nèi)的停留時(shí)間都不能超過(guò)24h。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以發(fā)生諸如感染、透壁性糜爛、痰管形成等并發(fā)癥。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested forei

7、gn bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第21頁(yè)/共63頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。危險(xiǎn)。胸腹正側(cè)位X線片可診斷大多數(shù)消化道異物及位置，了解有關(guān)縱隔和腹腔的游離氣體,。魚刺、雞骨、木塊、塑料、大多數(shù)玻璃和細(xì)金屬CT掃描可能有用。內(nèi)鏡檢查是最常用手段。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第22頁(yè)

8、/共63頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至食道腔內(nèi)即可見(jiàn)大量食物團(tuán)塊滯留嵌頓，距中切牙約30cm可見(jiàn)外壓性改變，內(nèi)鏡可通過(guò)，無(wú)阻力，予以異物鉗、圈套器、三爪鉗分解食物團(tuán)塊分次取出或推送至胃腔內(nèi)，狹窄上方食物嵌頓解除，食管通暢。胸上段食管內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀中等密度影，咽喉部及頸段未見(jiàn)明顯異常密度。第23頁(yè)/共63頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至距中切牙約20cm見(jiàn)大量團(tuán)塊樣食物潴留阻塞食道腔，無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)鏡，予異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃先后取出數(shù)團(tuán)異物食道吻合口狹窄，吻合口上方可見(jiàn)食物團(tuán)塊滯留，三爪鉗取出。第24頁(yè)/共63頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡食管腔見(jiàn)大量

9、食物團(tuán)塊嵌頓，內(nèi)鏡下三爪鉗及圈套器分次取出，操作順利，再次進(jìn)鏡觀察，見(jiàn)距中切牙約31cm可見(jiàn)吻合口，其上可見(jiàn)吻合釘顯露，吻合口處見(jiàn)一直徑約1cm潰瘍，周圍粘膜充血，活檢質(zhì)軟，吻合口近潰瘍處局部粘膜增生樣改變，NBI染色及放大提示增生處粘膜血管袢形態(tài)尚規(guī)則，分布均勻，管徑大小一致，腺管開口擴(kuò)張，呈圈樣改變，活檢質(zhì)軟。（胃鏡活檢）胃（吻合口）潰瘍旁粘膜慢性炎伴活動(dòng)。第25頁(yè)/共63頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡觀察食道中段可見(jiàn)一直徑約1.5cm大小憩室樣改變，未見(jiàn)異物殘留，憩室內(nèi)粘膜光滑，無(wú)充血糜爛。距中切牙約44cm可見(jiàn)食道殘胃吻合口狹窄明顯，其上可見(jiàn)一異物，予內(nèi)鏡下異物取出治療

10、，異物大小約0.8cm0.4cm，操作順利。異物取出后，內(nèi)鏡加壓無(wú)法通過(guò)吻合口，予內(nèi)鏡下置入引導(dǎo)鋼絲，鋼絲引導(dǎo)下行沙氏探條逐級(jí)擴(kuò)張，自直徑9mm擴(kuò)張至12.8mm，操作順利。再次進(jìn)鏡觀察，吻合口通過(guò)順暢，未見(jiàn)明顯穿孔表現(xiàn)，殘胃粘膜水腫。第26頁(yè)/共63頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。大團(tuán)食物取出后，亦可將殘余食物推送至狹窄段下方胃腔內(nèi)。此類食物性異物多無(wú)銳利邊角，除去內(nèi)鏡操作因素外，不易引起穿孔。第27頁(yè)/共63頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至食道入口處可見(jiàn)一棗核樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗取出，操作順利，異物大小約3cm1cm1cm，食管局部粘膜損傷，少量滲血。進(jìn)

11、鏡至食道入口處可見(jiàn)一魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，局部形成血腫，于內(nèi)鏡下異物鉗取出，大小約2cm1.5cm扁平狀魚骨樣異物，操作順利，再次進(jìn)鏡觀察，食管未見(jiàn)明顯異物殘留，食管入口處可見(jiàn)血腫及少量滲血。第28頁(yè)/共63頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至食管入口處可見(jiàn)一棗核樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗松動(dòng)嵌頓端，異物脫落胃中，于胃內(nèi)異物鉗夾取異物一端順利取出，異物長(zhǎng)約2.5cm。再次進(jìn)鏡觀察創(chuàng)面，嵌頓處創(chuàng)面潰爛明顯，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。頸胸交界處食道內(nèi)一梭形高密度影，約1.8cmx0.5cm。第29頁(yè)/共63頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至食管入口處可見(jiàn)一魚骨樣異物嵌

12、頓于食管腔內(nèi)，予內(nèi)鏡下異物鉗取出，異物為大小約2cm3cm片狀魚骨。頸段食道內(nèi)見(jiàn)橫行弧形高密度影，長(zhǎng)約2.5cm，咽喉部未見(jiàn)明顯異物征象；第30頁(yè)/共63頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至距中切牙約25cm可見(jiàn)一魚骨樣異物橫置于食管腔內(nèi)，充分注氣擴(kuò)張食管，予異物鉗壓迫右側(cè)食管壁后，異物自左側(cè)壁脫入食管腔內(nèi)，后嵌夾異物端拔出異物，操作順利，創(chuàng)面少量滲血，異物大小約2.5cm長(zhǎng)，再次進(jìn)鏡觀察，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。胸中段食管見(jiàn)一橫行索條狀致密影，長(zhǎng)約2.7cm，目前其位置與降主動(dòng)脈前部最短距離約0.8cm?？v隔內(nèi)目前未見(jiàn)明顯積氣。第31頁(yè)/共63頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。

13、進(jìn)鏡至距中切牙約35cm可見(jiàn)片狀黃苔附著食管壁，推開黃苔，其下可見(jiàn)一魚骨樣異物頭端顯露，于內(nèi)鏡下異物鉗鉗取異物頭端拔出后見(jiàn)異物長(zhǎng)約2cm，創(chuàng)面少許滲血，成功取出異物。再次進(jìn)鏡觀察，創(chuàng)面滲血停止。頸段食道約平C7椎體平面見(jiàn)一長(zhǎng)約1.8cm線形高密度影。進(jìn)鏡食管入口可見(jiàn)一長(zhǎng)約2cm魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予以異物鉗取出，操作順利。第32頁(yè)/共63頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡食道中上段見(jiàn)一動(dòng)物骨骼樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，兩端刺入食管壁，局部可見(jiàn)潰瘍形成，予異物鉗取出異物，操作順利，異物長(zhǎng)約3cm，兩端銳利。再次進(jìn)鏡觀察，創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性滲血。食管隆突上水平見(jiàn)條索狀高密度影，余段

14、食道及咽喉部未見(jiàn)明顯陽(yáng)性異物影，第33頁(yè)/共63頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至食道入口處可見(jiàn)一白色團(tuán)塊狀異物阻塞食道腔，大小約2cm0.5cm，予異物鉗取出觀察，似棉團(tuán)樣異物。再次進(jìn)鏡觀察，入口處食道可見(jiàn)一魚骨樣異物，異物鉗取出觀察，長(zhǎng)約1.5cm，呈“L”型。第三次進(jìn)鏡觀察，食道入口未見(jiàn)其他異物，后壁局部可見(jiàn)潰瘍病灶，少量滲血，考慮外傷所致，病灶對(duì)吻位置前壁局部粘膜血腫形成。第34頁(yè)/共63頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至咽部入口處，見(jiàn)魚刺狀異物刺入咽部軟組織，內(nèi)鏡下異物無(wú)法明顯暴露，故無(wú)法胃鏡下取出。建議喉鏡下取異常左側(cè)下咽頸段食道起始部區(qū)內(nèi)見(jiàn)一長(zhǎng)條形高密

15、度影，長(zhǎng)約1.8CM,周圍軟組織及間隙顯示腫脹模糊改變，胸段食道內(nèi)未見(jiàn)明顯異物密度。第35頁(yè)/共63頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。等不適感，這樣會(huì)增加操作難度及操作風(fēng)險(xiǎn)，注意加強(qiáng)宣教。第36頁(yè)/共63頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。胃腔內(nèi)可見(jiàn)一打火機(jī)樣異物，圈套器、網(wǎng)籃等配件反復(fù)取出失敗，胃內(nèi)可見(jiàn)食物殘留，影響操作。繼續(xù)禁食水4小時(shí)后，予靜脈麻醉下操作，胃內(nèi)食物排空，視野良好，異物鉗鉗取打火機(jī)棉芯眼孔成功取出?；純何盖粌?nèi)見(jiàn)一一元硬幣樣異物，胃腔內(nèi)混有食物，影響觀察，異物鉗鉗取異物成功取出。第37頁(yè)/共63頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡至胃腔內(nèi)可見(jiàn)一金屬針狀

16、異物，長(zhǎng)約4cm左右，金屬針外可見(jiàn)塑料套管，予異物鉗取出，操作過(guò)程順利。經(jīng)驗(yàn)3 胃內(nèi)異物取出操作受胃腔內(nèi)食物影響顯著，若混有食物則操作視野受限，易導(dǎo)致操作失敗，錯(cuò)過(guò)治療機(jī)會(huì)，患者若無(wú)法配合，亦難以靜脈麻醉操作，亦誤吸導(dǎo)致窒息。 混有食物無(wú)法觀察到異物、無(wú)法取出異物時(shí)，可充分禁食6h左右，待胃腔內(nèi)食物排空后操作。 若異物進(jìn)入小腸，可選擇動(dòng)態(tài)觀察，部分異物可經(jīng)腸道排出。 進(jìn)入小腸后嵌頓無(wú)法排出則需手術(shù)治療。第38頁(yè)/共63頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。鏡取出有破裂的危險(xiǎn)，所以 不用內(nèi)鏡嘗試取出。若毒品袋不相前移動(dòng)出現(xiàn)腸梗阻時(shí)則手術(shù)取出。Eisen GM, Baron TH, Domin

17、itz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第39頁(yè)/共63頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第40頁(yè)/共63頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第41頁(yè)/共63頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第42頁(yè)/共63頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding

18、. Gastrointest Endosc 2010;72471-479.第43頁(yè)/共63頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。進(jìn)鏡直腸即見(jiàn)紫紅色血凝塊滯留腸腔，周圍可見(jiàn)新鮮出血。進(jìn)鏡40cm左半結(jié)腸水平見(jiàn)腔內(nèi)隆起浸潤(rùn)性病變，表面凹凸不平，可見(jiàn)新鮮血液附著，周圍粘膜向病灶糾集，管腔狹窄僵硬，擴(kuò)張差，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，活檢三塊質(zhì)硬。退鏡觀察，距肛緣約10cm左右直腸可見(jiàn)一血管搏動(dòng)性出血，表面可見(jiàn)黑色血栓頭附著，予鈦夾兩枚嵌夾出血部位，操作順利，活動(dòng)性出血停止。第44頁(yè)/共63頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。反復(fù)便血，前兩次急診腸鏡因腸道準(zhǔn)備差未能發(fā)現(xiàn)出血病灶。第三次充分腸道準(zhǔn)備后發(fā)現(xiàn)腸

19、腔內(nèi)血管畸形至出血，金屬夾止血治療成功。第45頁(yè)/共63頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。兩月后患者出現(xiàn)腹痛便血再次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛緣20-40cm粘膜節(jié)段性充血糜爛，結(jié)合患者有房顫、腹痛病史，考慮缺血性腸病可能第46頁(yè)/共63頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。半月左右后，夜間再次解血便，急診腸鏡檢查原鈦夾松動(dòng)伴滲血，除鈦夾，予以金屬夾7枚（6枚夾中）夾閉第47頁(yè)/共63頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。第48頁(yè)/共63頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。室炎、疝，少見(jiàn)的原因有腸腔狹窄或外源性壓迫）、急性假性結(jié)腸梗阻APCO（右圖）。The role of end

20、oscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010; 71669-679第49頁(yè)/共63頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointe

21、st Endosc 2010; 71669-679腹膜炎體征或疑似穿孔患者禁忌結(jié)腸鏡檢查。惡性結(jié)腸梗阻中，推薦自擴(kuò)金屬支架（SEMS）置入術(shù)以替代手術(shù)減壓處理，內(nèi)鏡下腫瘤消融及減壓管置入也可選擇。適宜手術(shù)的惡性結(jié)腸梗阻患者，推薦SEMS置入作為手術(shù)前預(yù)處理。SEMS置入后避免擴(kuò)張治療防止穿孔。懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，推薦內(nèi)鏡作為首選治療及評(píng)估手段。謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比后，推薦內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)治療克羅恩病所致結(jié)腸腔狹窄。結(jié)腸良性狹窄內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)，推薦內(nèi)鏡下局部激素注射治療。急性假性結(jié)腸梗阻（ACPO）首選保守治療，保守?zé)o效可選擇內(nèi)鏡減壓治療，出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥手術(shù)治療。第50頁(yè)/共63頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。4-20 結(jié)腸及部分小腸見(jiàn)氣液平，以結(jié)腸內(nèi)為著，結(jié)腸內(nèi)內(nèi)容物較多第51頁(yè)/共63頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 十六分。4-23 腹部腸管積液明顯增多，腸管擴(kuò)張，腸管積氣少，可見(jiàn)多個(gè)大小不等的液平征象。4