ICU精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜(9月2日廣醫(yī)四院)學(xué)習(xí)課件

1、ICU-精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中心ICU廣州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科劉繼云4目前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜存在的爭議123如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo) ?選用哪些器官功能作為指標(biāo)？如何實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？目 錄2006年第一個國內(nèi)指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1990-1999 萌芽狀態(tài)，美國指南制定.程序化鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜捆綁式治療鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜分層鎮(zhèn)靜重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不斷進(jìn)步？一項鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)發(fā)生率的系統(tǒng)評價Crit Care. 2009;13(6):R204.該系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，各研究中的“最佳鎮(zhèn)靜”的定義差異很大，同時”評估方法”差異也

2、很大。不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的比例在1-75%之間，大多數(shù)報道20%。其中過度鎮(zhèn)靜2.8%-44% ，鎮(zhèn)靜不足2-31%Crit Care. 2009;13(6):R204.鎮(zhèn)靜過度和鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率都很高文獻(xiàn)出處鎮(zhèn)靜評估方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Martin, et al.,2006 30Ramsay scaleIndividual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al.,2006 22Ramsay2-3Anis, et al., 2002 31, Hall, et al.,2001 60Ramsay

3、Individual to each patientMacLaren, et al.,2007 42Ramsay score4-5Shehabi, et al.,2004 2Ramsay2-4Tallgren, et al.,2006 3Ramsay/Carrasco, et al.,1993 26Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma

4、scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13鎮(zhèn)靜觀念不同導(dǎo)致鎮(zhèn)靜目標(biāo)的差異很大到底如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？何時該深，何時該淺首先要更新觀念，認(rèn)清不足是否所有的淺鎮(zhèn)靜是最好的？一項以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的相關(guān)研究設(shè)計：前瞻性、多中心（6個）、隨機(jī)對照、非盲平行研究?；颊叻纸M：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）組、 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案（STDS）組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：兩組均為淺鎮(zhèn)靜（RASS-2-1）結(jié)論：實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是安全可行的，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求。75%患者因各

5、種原因被排除入選標(biāo)準(zhǔn)：過去12h內(nèi)插管，預(yù)計機(jī)械通氣超過24h，需立即和持續(xù)鎮(zhèn)靜主要排除標(biāo)準(zhǔn)：腦創(chuàng)傷 55例持續(xù)衰弱 10例肝功能衰竭 11例預(yù)期無法存活 9例藥物過量 8例心率55次/分 3例平均動脈壓55mmHg 4例預(yù)期需要非去極化肌松藥 4例12小時內(nèi)不同意入組 5例其他 8例Crit Care Med 2013; 41:19831991對排除細(xì)則分析發(fā)現(xiàn)：被排除患者病情較重，出現(xiàn)中樞、循環(huán)或者重要臟器中一種或多種功能衰竭。那被排除的患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)該是什么？被排除患者和最終入選患者之間最大的不同器官功能不同目前已有研究采用了器官功能相關(guān)指標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)的因素文獻(xiàn)來源深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)

6、為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao260，F(xiàn)iO250%，PEEP10 cmH2O；血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有使用大量的血管升壓藥物（多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲腎上腺素2g/min）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能Critical Care 2014, 18:R122深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2200，呼吸頻率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系統(tǒng)功能Anesth Analg 2003;96:8348停用鎮(zhèn)靜藥物標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分鐘通氣15L/min，呼吸頻率35次/min，F(xiàn)io20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系統(tǒng)功能Crit Care Med 20

7、09;37:25272534根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜深度病因不同基礎(chǔ)狀態(tài)不同病程不同治療反應(yīng)性不同疾病病理生理過程重癥患者的個體化因素器官功能水平不同抑制躁動，預(yù)防意外拔管，降低感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)降低代謝和氧耗，改善氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜“代償期 ”“失代償期”器官功能“代償期”淺鎮(zhèn)靜可抑制躁動及降低并發(fā)癥躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 器官功能“失代償期”深鎮(zhèn)靜降低代謝和氧耗

8、，實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù)器官功能的衰竭直接影響ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329. 在ICU治療5天以上的患者n=23795，普遍存在一個或多個器官功能衰竭，發(fā)生率為51.4%。器官功能衰竭的個數(shù)越多，死亡率越高。大腦： 4- 6min小腦：10-15min；延髓：20-25min心肌和腎小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭人體各器官對缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大腦,在缺氧4-6分鐘就會出現(xiàn)不可逆的病變。接著是小

9、腦、延髓、心肌細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、肝臟、肺臟.ICU患者耗氧量顯著增加Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.影響危重癥患者氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代謝水平增高應(yīng)激感染高熱.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循環(huán)功能障礙降低氧耗的方法低溫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣防止感染肌松.改善氧供的方法吸氧、PEEP輸血、輸液血管活性藥物強(qiáng)心.器官功能衰竭時進(jìn)一步增加氧供對患者無益，需要通過減少氧耗達(dá)到平衡該文章指出：當(dāng)器官功能“代償期”時，增加氧供是獲益的當(dāng)器官功能“失代償”后，增加氧供是不獲益甚至是有害的，而需要通過降低氧耗保護(hù)器官功能。器官功能“失代償”時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是

10、降低代謝和氧耗，保護(hù)器官功能。深度鎮(zhèn)靜更顯著降低氧耗深度鎮(zhèn)靜控制患者的基礎(chǔ)代謝，可在一定程度緩解組織氧供需矛盾，減輕組織器官缺氧性損傷1。同時，有研究顯示，隨著鎮(zhèn)靜深度的增加，機(jī)體組織氧耗降低更明顯2。1.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)第1版，p8832. Crit Care Med 2003; 31:830 833當(dāng)鎮(zhèn)靜目的是降低代謝和氧耗時，需要深鎮(zhèn)靜1器官功能衰竭的情況直接影響ICU患者死亡率2氧供需失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭3器官功能失代償時再增加氧供對患者無益，需通過減少氧耗達(dá)到平衡4淺鎮(zhèn)靜主要目的是抑制躁動，減少不良事件。促進(jìn)器官功能恢復(fù)，而深鎮(zhèn)靜則可有效降低代謝和氧耗，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)為何選用器官功能

11、水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)?選用哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功能的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分與氧供需平衡關(guān)系最大的三大系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)維持正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度ScvO2中心靜脈氧飽和度乳酸搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系統(tǒng)換氣功能：PEEP呼氣末正壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)通氣功能：VE每分通氣量 ？PPLAT氣道平臺壓 ？PEEP呼氣末正壓通氣VE每分通氣量PPLAT氣道平臺壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)舉例說明PEEP 的雙刃劍效應(yīng)ARDS：塌陷肺泡復(fù)張 糾正低氧血癥COPD：對抗內(nèi)源性的PEEP肺泡過度膨脹呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎顱內(nèi)壓 血壓 門靜脈回流受阻消化系充血 肺血管

12、阻力和右心后負(fù)荷 使胸內(nèi)壓增高當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐點(diǎn) 8-12cmH2OInspiration吸氣Expiration 呼氣若是加用等于或略高于低拐點(diǎn)的壓力水平的PEEP 812cmH2O，可顯著減少V/Q分流而不影響血流動力學(xué)；如果繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時，雖可進(jìn)一步減少分流，但可影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。P-V曲線深鎮(zhèn)靜降低氧耗從而降低患者對PEEP的需求，從而減少肺損傷中國新生兒科雜志 2

13、009年第 24卷第 5期PEEP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度之間存在較好的相關(guān)性，可作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時呼吸系統(tǒng)功能評估的指標(biāo)之一ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分ICP越高，不良預(yù)后發(fā)生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002顱內(nèi)壓增高（ICP20mmHg）意味著腦代償極限的到來！繼發(fā)腦損傷將隨之到來！評估參數(shù)器官功能失代償期/急性重癥期器官功能代償期/恢復(fù)期 呼吸功能換氣功能障礙PEEP (呼氣末正壓通氣)10 cmH2O200 通氣功能障礙VE (每分通氣量)26 L/min26 L/minPPLAT(氣道平臺壓)30 cmH2O30 cmH

14、2O循環(huán)功能腎上腺素輸注速度0.05 g/kg.min70%乳酸2mmol/L2mmol/L中樞神經(jīng)功能ICP (顱內(nèi)壓)20 mmHg8其他參數(shù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)深鎮(zhèn)靜RASS=35或 SAS=12或BIS=4070淺鎮(zhèn)靜RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)滿足任意一項？視為呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)有器官處于失代償狀態(tài)，需要深鎮(zhèn)靜。深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,目的是降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)這個階段患者應(yīng)降低鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施輕度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目的是抑制躁動，減少不良事件的發(fā)生，減少感染，促進(jìn)器官功

15、能恢復(fù)。器官功能“失代償”期/急性重癥期 器官功能“代償期”/恢復(fù)期根據(jù)器官功能水平進(jìn)行“精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜”的 目標(biāo)設(shè)定不同疾病的不同階段鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的不同，因此需要根據(jù)患者器官功能水平制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。同時依據(jù)藥代和藥效動力學(xué)特點(diǎn)選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行配伍，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜，以加速患者康復(fù)，改善預(yù)后。評估目標(biāo)制定藥物使用撤藥何為精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？ 選藥原則 配伍 貫序 經(jīng)濟(jì) 撤藥時機(jī) 撤藥步驟每4小時重新評估，調(diào)整 器官功能： 循環(huán)、呼吸、CNS 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估 淺鎮(zhèn)靜 深鎮(zhèn)靜根據(jù)器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜目標(biāo)且不斷評估器官功能，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)根據(jù)器官功能評估進(jìn)行藥物選擇器官功能評估處于“代償期”目標(biāo)：淺鎮(zhèn)靜

16、處于“失代償期”目標(biāo)：深鎮(zhèn)靜首選：咪達(dá)唑侖首選：右美托咪定失代償期患者器官功能處于衰竭邊緣，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)深鎮(zhèn)靜，使患者處于“休眠”狀態(tài)，為器官功能改善贏得時間，因此不需要每日喚醒 應(yīng)該選用容易達(dá)到深鎮(zhèn)靜、適合中長期應(yīng)用，循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少的藥物。代償期患者，需要抑制躁動，預(yù)防意外拔管，降低感染，同時要早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)器官功能恢復(fù)應(yīng)該選用容易達(dá)到淺鎮(zhèn)靜，易喚醒，沒有呼吸抑制，使患者能配合診療，可早期進(jìn)行功能鍛煉的藥物。你的目標(biāo)達(dá)到了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因非藥物治療 改善環(huán)境調(diào)整或減量以維持目標(biāo)評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)首選瑞芬太尼首選右美托咪定首選咪達(dá)唑侖 評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)氟哌啶醇等是否精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜路徑淺鎮(zhèn)靜RASS=0-2SAS=34或BIS=7090深鎮(zhèn)靜RASS=35SAS=12或BIS=4070每4h評估器官功能大劑量治療大于一周監(jiān)測戒