心身醫(yī)學(xué)臨床心理學(xué)專(zhuān)業(yè)課程第八章慢性疼痛

1、心身醫(yī)學(xué)臨床心理學(xué)專(zhuān)業(yè)課程第八章 慢性疼痛Company Logo目錄12疼痛的概述急性疼痛與慢性疼痛3慢性疼痛的評(píng)估與干預(yù)4常見(jiàn)的慢性疼痛疾病Company Logo一. 概述疼痛的概念 國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）：疼痛是一種不愉快 的感覺(jué)和情緒方面方的體驗(yàn)，這種體驗(yàn)是與實(shí)際 存在或潛在傷害相聯(lián)系的，或者是患者從受傷害 角度進(jìn)行陳述的一種癥狀疼痛的表現(xiàn)(P237） 生理反應(yīng)： 行為反應(yīng)： 心理反應(yīng)：Company Logo一. 概述疼痛的特點(diǎn) 1.疼痛往往不與損傷的程度成正比 2.不同個(gè)體對(duì)疼痛的耐受程度不同（軀體疼痛閾值不同） 3.疼痛與心理社會(huì)文化有關(guān) 因此，疼痛即是生理現(xiàn)象，也是心理

2、現(xiàn)象疼痛的表達(dá)緯度 1.感覺(jué)的性質(zhì)：刺痛、刀割樣痛、灼痛、銳痛、鈍痛、酸 痛、隱痛、脹痛、絞痛、放射痛等 2.情感的性質(zhì)：煩人的痛、討厭的痛、無(wú)奈的痛、可怕的 痛 3.評(píng)價(jià)的性質(zhì)：輕微疼痛、劇烈疼痛Company Logo一. 概述影響疼痛的心理社會(huì)因素（P242） 1.疼痛的學(xué)習(xí)模型 2.疼痛的認(rèn)知模式 3.情緒因素 4.人格因素 5.注意因素 6.暗示影響 7.社會(huì)文化因素Company Logo二.急性疼痛與慢性疼痛急性和慢性疼痛的臨床特征： 表 16-1（P242）慢性疼痛的3D特征： 1.破壞（Disruption）- 疼痛破壞生活 2.抑郁（Depression）- 疼痛導(dǎo)致情緒低

3、落 3.低能（Disability）- 疼痛降低生活和工作能 力Company Logo三.疼痛的評(píng)估與心理干預(yù)疼痛的綜合評(píng)估 1.疼痛的誘發(fā)因素與起病情況 2.疼痛的性質(zhì) 3.疼痛伴隨的癥狀 4.其他疼痛的量表評(píng)估（P244）疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NRS10）疼痛語(yǔ)詞評(píng)定量表（VRS-5）Company Logo三.疼痛的評(píng)估與心理干預(yù)疼痛的心理行為敢于目標(biāo)與措施（P246） 表16-2心理干預(yù)基本方法（P247） 認(rèn)知行為方法 行為療法 暗示和催眠 生物反饋 應(yīng)對(duì)策略訓(xùn)練Company Logo常見(jiàn)的慢性疼痛疾病Company Logo一.軟組織疾病病變軟組織： 肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、滑膜、

4、滑囊、筋膜發(fā)病特點(diǎn)： 1.癥狀：長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù) 姿勢(shì)、動(dòng)作、應(yīng) 力 2.機(jī)制：組織肥大、增生 癥狀 疼痛Company Logo二.腰肌勞損表現(xiàn)： 腰肌勞損是腰部最常見(jiàn)的疾病，表現(xiàn)為腰部肌肉慢性、發(fā)作性酸痛、脹痛，勞作后誘發(fā)或者加劇機(jī)制： 腰部肌及其附著點(diǎn)筋膜、骨膜慢性損傷性 炎癥，是慢性損傷的病理過(guò)程Company Logo二.腰肌勞損腰肌勞損診斷要點(diǎn) 1.無(wú)明顯誘因的腰部慢性疼痛 2.腰疼以酸、脹痛，間歇性出現(xiàn) 3.腰肌固定點(diǎn)壓痛，多位于肌起止點(diǎn) 4.痛點(diǎn)按揉后可有減輕感 5.病程長(zhǎng)可有脊柱畸形Company Logo二.腰肌勞損腰肌勞損處理 1.改變長(zhǎng)時(shí)間持久固定姿勢(shì) 2.適當(dāng)變換體位

5、 3.合理使用腰圍 4.腰肌力自我訓(xùn)練 5.疼痛部位按摩、理療 6.痛點(diǎn)封閉療法 7.服用非甾體抗炎劑Company Logo三.棘上韌帶勞損棘突之間的韌帶 1.枕骨隆突 第5腰椎棘突 2.頸段寬厚 項(xiàng)韌帶 3.胸段較細(xì) 易發(fā)病 4.腰段增寬 5.腰5至骶1無(wú)棘上韌帶 棘間韌帶Company LogoCompany Logo三.棘上韌帶勞損棘上韌帶勞損診斷 1.長(zhǎng)期腰疼，以彎腰動(dòng)作明顯 2.過(guò)伸體位，棘上韌帶出現(xiàn)疼痛 3.受損棘上韌帶或棘間韌帶有壓痛 4.棘上韌帶觸診有肥厚和滑動(dòng)感Company Logo三.棘上韌帶勞損棘上韌帶勞損處理 1.盡量減少或避免彎腰動(dòng)作 2.局部封閉治療 3.合理使

6、用腰圍 4.理療 5.治療長(zhǎng)久不愈可行筋膜韌帶修補(bǔ)術(shù)Company Logo四.滑囊炎滑囊：纖維結(jié)締組織和滑膜構(gòu)成壓力的緩沖結(jié) 構(gòu)滑囊炎：長(zhǎng)期持續(xù)反復(fù)集中和過(guò)力摩擦和壓迫 產(chǎn)生組織腫脹滲出常發(fā)部位：髂前滑囊、坐骨結(jié)節(jié)滑囊、踇趾滑 囊、腘窩滑膜囊Company Logo四.滑囊炎滑囊炎的診斷 1.關(guān)節(jié)、骨突出部腫物呈圓形或橢圓形緩慢增 長(zhǎng) 2.局部壓痛、皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn) 3.腫物邊緣清楚、波動(dòng)感 4.腫物增大、劇烈疼痛、囊性感 5.腫物穿刺液為清晰粘液Company Logo四.滑囊炎滑囊炎處理： 1.首選：穿刺抽出囊內(nèi)容物 2.注入醋酸潑尼松后加壓包扎 3.骨畸形突起可手術(shù)切除 4.改善局部壓力

7、和摩擦Company Logo五.狹窄性腱鞘炎腱鞘是肌腱附著于骨膜的結(jié)締組織腱鞘炎：肌腱長(zhǎng)期過(guò)力牽拉和摩擦使腱鞘產(chǎn)生 損傷性炎癥反應(yīng)束縛肌腱，稱(chēng)狹窄性腱鞘炎常見(jiàn)部位：手指、腕部腱鞘切面：示滑膜層的臟層和壁層Company Logo狹窄性腱鞘炎常見(jiàn)部位： 手指、腕部手指屈指肌腱鞘炎 - 彈響指、 扳機(jī)指拇指拇長(zhǎng)肌腱鞘炎 - 彈響拇腕部拇長(zhǎng)肌拇指伸肌腱鞘炎 - 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎手背的腱鞘手掌和手指的腱鞘五.狹窄性腱鞘炎Company Logo五.狹窄性腱鞘炎狹窄性腱鞘炎診斷 1.起病緩慢，指僵硬、疼痛、活動(dòng)后消失 2.逐漸出現(xiàn)彈響指，伴疼痛 3.指屈曲僵硬，活動(dòng)受限 4.屈指肌腱壓痛 5.伸指

8、時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)結(jié)節(jié) 6.橈骨莖突腱鞘炎：腕橈側(cè)疼痛；持重加重， 局部結(jié)節(jié)；握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性Company Logo五.狹窄性腱鞘炎狹窄性腱鞘炎處理 1.局部制動(dòng) 2.腱鞘封閉：醋酸潑尼松 3.狹窄腱鞘切除術(shù) 4.改善手腕部勞作狀態(tài)Company Logo六.腱鞘囊腫腱鞘囊腫的表現(xiàn)： 1.關(guān)節(jié)附近囊性腫物 2.慢性損傷，滑液增多，形成囊性滲出 3.結(jié)締組織退行性變，滑液滲出 4.多發(fā)于手、足小關(guān)節(jié)和肌腱 5.可單發(fā)也可多發(fā)Company Logo六.腱鞘囊腫腱鞘囊腫診斷 1.肌腱腱鞘部位腫物 2.囊性感，無(wú)壓痛 3.腫物表面光滑，與皮膚不相連 4.腫物基底固定于關(guān)節(jié)和腱鞘 5.腫物增大有硬性實(shí)質(zhì)性感

9、 6.有波動(dòng)Company Logo腱鞘囊性處理 1.局部穿刺抽出囊液 2.注入醋酸潑尼松后加壓包扎 3.手術(shù)切除，完整切除囊腫六.腱鞘囊腫Company Logo七.肩關(guān)節(jié)周?chē)缀?jiǎn)稱(chēng)肩周炎，俗稱(chēng)凝肩、凍結(jié)肩、“五十”肩病因: 1.軟組織退行性變 2.承受外力能力減退 3.長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng) 4.姿勢(shì)不適，肩部固定過(guò)久機(jī)制： 肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性 炎癥Company Logo七.肩關(guān)節(jié)周?chē)准珀P(guān)節(jié)周?chē)椎奈恢茫?1.肌和肌腱： 三角肌、崗上肌、肩胛下肌，小圓肌及聯(lián)合 肌腱，肱二頭肌長(zhǎng)腱、肱二頭肌短腱 2.滑囊： 三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊、 關(guān)節(jié)囊Company Logo

10、肌和肌腱：三角肌、崗上肌、肩胛下肌、小圓肌及聯(lián)合肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)腱、肱二頭肌短腱滑囊：三角肌下滑囊、 肩峰下滑囊、喙突下滑囊、關(guān)節(jié)囊Company Logo七.肩關(guān)節(jié)周?chē)准珀P(guān)節(jié)周?chē)自\斷 1.多見(jiàn)于中老年人 2.疼痛先發(fā)肩部一處，與動(dòng)作姿勢(shì)有關(guān) 3.疼痛逐漸加重，涉及肩周各個(gè)肌、肌腱滑囊 4.以夜間明顯加重 5.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)僵硬 6.肩周?chē)M織壓痛，三角肌、斜方肌、崗上肌 壓痛 7.肩關(guān)節(jié)外展外旋后伸受限Company Logo七.肩關(guān)節(jié)周?chē)准珀P(guān)節(jié)周?chē)滋幚?1.肩關(guān)節(jié)周?chē)子衅渥匀徊〕?2.積極治療可縮短病程 3.早期理療、針灸 4.適當(dāng)按摩和功能練習(xí) 5.必要時(shí)痛點(diǎn)封閉 6.

11、非甾體抗炎藥可減輕疼痛Company Logo八.肌纖維組織炎發(fā)病相關(guān)因素：慢性損傷 氣候變化 溫度變化發(fā)病部位：全身各部位諸肌組織發(fā)病機(jī)制：肌纖維組織充血、腫脹、功能 障礙Company Logo八.肌纖維組織炎纖維組織炎的診斷 1.疼痛：酸脹痛，按摩、活動(dòng)后減輕肌 持續(xù)固定體位時(shí)疼痛加重 疼痛部位可局限或彌漫界限不清 2.壓痛: 局限于肌組織 肌組織可觸及結(jié)節(jié)或條索 3.常見(jiàn)肌組織:頸肌、斜方肌、崗上肌、髂腰肌、 骶棘肌、臀肌、股四頭肌、腓腸肌Company Logo八.肌纖維組織炎肌纖維織炎處理 1.自主活動(dòng):功能練習(xí)和鍛煉，改善固定姿勢(shì) 和體位工作及習(xí)慣 2.被動(dòng)活動(dòng)：按摩 3.理療：

12、促進(jìn)組織功能活動(dòng) 4.藥物：消炎痛口服 5.手術(shù)：適合于有結(jié)節(jié)增生Company Logo九.肱骨外上髁炎俗稱(chēng)：網(wǎng)球肘位置：肱骨外上髁伸肌總腱附著點(diǎn)病因：前臂過(guò)度旋前旋后時(shí)產(chǎn)生牽拉作用病理：長(zhǎng)期反復(fù)作用產(chǎn)生慢性損傷Company Logo九.肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎診斷 1.起病緩慢，勞損史 2.疼痛：握拳伸腕疼痛出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié) 3.持物不穩(wěn)，有時(shí)失落 4.肱骨外上髁，橈骨頭之間局限壓痛 5.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響 6.伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills)陽(yáng)性Company Logo九.肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎處理 1.限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，握拳伸腕動(dòng)作 2.局部封閉：壓痛點(diǎn)潑尼松注射 3.適當(dāng)制動(dòng)休息Compa

13、ny Logo十.頸椎病也稱(chēng)：頸椎骨質(zhì)增生癥病理：頸椎間盤(pán)退行性變，引發(fā)骨髓、神經(jīng)、血管損傷相應(yīng)癥狀和體征臨床分型：神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型和椎動(dòng)脈型Company Logo十.頸椎病頸椎病診斷 1.神經(jīng)根型： 發(fā)病率最高 頸肩痛，向上肢放射 上肢麻木，感覺(jué)異常 上肢肌力下降，手指活動(dòng)失靈 頸肌痙攣 上肢上舉外展后伸受限Company Logo頸椎病診斷 2.脊髓型：上肢無(wú)力麻木、持物不穩(wěn)失落，下肢 乏力、行走不穩(wěn)疼痛，漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 3.交感型： 交感神經(jīng)興奮癥頭痛、偏頭痛、頭暈惡心嘔 吐、視力下降 心跳加速、心律不齊、四肢多汗、 耳鳴、聽(tīng)力障礙 交感神經(jīng)抑制癥頭暈眼花、流淚鼻塞

14、、心動(dòng) 過(guò)緩、血壓下降、胃腸脹氣 十.頸椎病Company Logo椎動(dòng)脈型 頭暈：為主要癥狀，轉(zhuǎn)頭時(shí)加重 頭痛：枕部頂枕部痛 視力障礙：視弱 失明 復(fù)視 摔倒及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙 X線片：頸椎生理前突消失，椎間隙變窄；椎體 前后緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突增生；椎間孔狹窄 MRI:椎間盤(pán)突出、椎管神經(jīng)根管狹窄、脊髓受壓 征十.頸椎病Company Logo頸椎病處理 1.非手術(shù)療法： 增強(qiáng)頸肌支持力，減輕椎體負(fù)重壓力 - 頸牽引、頸托、頸圈 - 按摩、理療 - 藥物治療 2.手術(shù)治療： 適應(yīng)于非手術(shù)療法無(wú)效，影響工作生活的患者 脊髓受壓癥狀漸進(jìn)性加重十.頸椎病Company Logo十一.腰椎間盤(pán)突出癥腰椎

15、間盤(pán)： 位于椎體之間的軟骨墊 平衡和緩沖兩椎體間的壓力腰椎間盤(pán)突出癥 因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破 裂，髓核突出刺激和壓迫神 經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的綜合征椎間盤(pán)Company Logo十一.腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥診斷 1.發(fā)?。撼Ｒ?jiàn)20-50歲，男性多于女性 2.多發(fā)于腰 4-5，腰5骶1椎間隙 3.腰痛：最先出現(xiàn)癥狀 4.坐骨神經(jīng)痛：最多見(jiàn)癥狀 5.股神經(jīng)痛：高位腰椎間盤(pán)突出 6.馬尾神經(jīng)癥：大小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常Company Logo十一.腰椎間盤(pán)突出癥體征： 腰椎側(cè)突 腰部活動(dòng)受限 局部壓痛點(diǎn) 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 下肢感覺(jué)異常 下肢肌力下降Company Logo腰椎間盤(pán)突出癥處理 1.非手

16、術(shù)療法 急性期絕對(duì)臥床休息 持續(xù)牽引 理療、推拿、按摩 硬膜外封閉 2.手術(shù)治療 適應(yīng)于非手術(shù)治療無(wú)效者 脊髓神經(jīng)受壓十一.腰椎間盤(pán)突出癥Company Logo十二.腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根管受壓綜合征，常見(jiàn)腰椎骨質(zhì)增生診斷： 神經(jīng)源性間歇性跛行 下腰痛 持續(xù)性神經(jīng)根刺激征 臀部刺疼麻木 直腿抬高試驗(yàn)陰性 X-線：骨質(zhì)增生 骨性關(guān)節(jié)炎樣改變 MRI：腰椎管腔狹窄 神經(jīng)受壓征處理： 非手術(shù)療法 急性期臥床休息 理療 手術(shù)治療 影響工作生活行椎板切除減壓術(shù)Company Logo十三.骨關(guān)節(jié)病常見(jiàn)于中老年關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生診斷： 1.主要癥狀 - 關(guān)節(jié)疼痛 鈍性痛 摩擦性痛 疼痛與氣候天氣突變有關(guān) 疼痛與個(gè)人痛閾有關(guān) 2.關(guān)節(jié)腫脹、滲液、肌萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限光線片：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅、關(guān)節(jié)間隙變窄、 關(guān)節(jié)面不平及骨質(zhì)增生 Company Logo十三.骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病處理 1.自然病程演變 2.治療目標(biāo) 解除癥狀、改善功能、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、延緩進(jìn) 程 3.治療方法 全身療法：保護(hù)關(guān)節(jié)、限制過(guò)度活動(dòng)損傷，休 息與活動(dòng)相結(jié)合防止畸形 藥物治療：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物 關(guān)節(jié)積液穿刺抽液注入醋酸氫化強(qiáng)的松 手術(shù)治療：持續(xù)疼痛畸形、關(guān)節(jié)形成或置換術(shù)Company Logo十四.腰骶小