抗高血壓藥 (9)

1、關(guān)于抗高血壓藥 (9)1第1頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一2Instructional Objectives 掌握 一線抗高血壓藥的分類，氫氯噻嗪、普萘洛爾、 硝苯地平、卡托普利的降壓作用特點(diǎn)、機(jī)制、 臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)。熟悉 抗高血壓藥的分類，其它常用藥的作用特點(diǎn)， 抗高血壓藥的應(yīng)用原則。了解 其它藥物的降壓作用特點(diǎn)。第2頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一3Hypertension 高血壓 According to the WHO standard in 1999, the blood pressure elevated to more than 140 / 90 mmHg is calle

2、d hypertension.BP140 / 90 mmHg The condition can be fatal if untreated, as it greatly increases the risk of thrombosis (血栓癥), brain stroke (腦卒中) and renal failure（腎衰）.1 Introduction (概述)第3頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一4中國高血壓防治指南參考了1999WHO/ISH高血壓指南，將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類： 第4頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一5ClassificationEssential 原發(fā)性h

3、ypertensionSecondary 繼發(fā)性hypertensionPathogenesis 發(fā)病機(jī)理not obviousobviousmorbidity 發(fā)病率9095%510%risk factors 危險(xiǎn)因素genetics 遺傳obesity 肥胖excessive alcoholsmokingage40yrenal disease 腎損傷pheochromocytoma 嗜鉻細(xì)胞瘤gestation 妊娠artery stricture 動(dòng)脈狹窄第5頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一6高血壓目前狀況三“高”： 患病率高, 致殘率高，死亡率高。三“低”： 知曉率低，服藥（治療）率低，

4、控制率低。第6頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一72010年高血壓日主題“健康體重 健康血壓”世界高血壓日 每年5月的第二個(gè)星期六全國高血壓日每年的10月8日2011年高血壓日主題“知曉您的血壓和控制目標(biāo)” 第7頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一8Mechanism of hypertension (發(fā)病機(jī)理) ： Excitement of sympathetic nervous system （交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮）2. RAAS (+) （腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮）3 Others第8頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一9交感神經(jīng)興奮artery constriction A 收縮HR, 收縮力腎

5、1-R(+)BP1.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮（Excitement of sympathetic nervous system ）Peripheral resistance(外周阻力) Heart (+)Excretion of renin (腎素分泌)第9頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一102.RAAS (+)(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶, ACE )血管緊張素原血壓降低第10頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一11Classification of antihypertensive agents1. Diuretics(利尿藥)：hydrochlorothiazide 氫氯噻嗪2.交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥 ( Sympa

6、thetic nervous system inhibitors )(1) 中樞降壓藥 clonidine 可樂定 (2) N節(jié)阻斷藥 樟磺咪芬第11頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一12(3) 去甲腎上腺素能N末梢阻滯藥 利血平 (4) 腎上腺素受體阻斷藥 ( Adrenoceptor antagonists ) 1 R blockers: 哌唑嗪 ( prazosin ) - R blockers : propranolol 、 -R blockers ：拉貝洛爾 ( labetalol )第12頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一133. Renin angiotensin system inhi

7、bitors 腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 (1) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors 卡托普利 captopril (2) Angiotensin - R blockers 氯沙坦 losartan(3) Renin inhibitors 雷米克林(remikiren)第13頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一144. Calcium channel blockers(鈣拮抗藥) 硝苯地平 nifedipine 5. Vasodilators(擴(kuò)血管藥) ：硝普鈉、肼屈嗪First line antihyperte

8、nsive agents:Diuretics: hydrochlorothiazide- R blockers : propranololACEI: captopril Calcium channel blockers: nifedipine第14頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一152 Individual antihypertensive drugs 常用抗高血壓藥物一、Diuretics 利尿藥【Mechanism 】(降壓機(jī)理) early:diuresis (利尿) blood volume BPDilate（擴(kuò)張） blood vessel（擴(kuò)血管） PVR（外周血管阻力） Bp lo

9、ng-term:第15頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一16Vasodilation （擴(kuò)血管）Mechanism Excrete （排泄） Na+ intracellular （細(xì)胞內(nèi)） Na+ Na+ -Ca2+ exchange intracellular （細(xì)胞內(nèi)）Ca2+ the sensitivity of blood vessel responses to NA 血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性 Vasodilation第16頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一17Thiazides 噻嗪類 Hydrochlorothiazide 氫氯噻嗪 basic antihypertensive ag

10、ents 基礎(chǔ)降壓藥 mild (輕度)hypertension used alone (25mg) moderate (中度) and severe(重度) hypertension Clinical usescombination with -R blockers or ACEI 第17頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一18【 Characteristics 】 1. 作用緩慢、溫和、持久 2. 無耐受性 3. 對(duì)抗水鈉潴留【Clinical uses】All kinds of hypertensions (各型高血壓)第18頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一19【 Adverse reactio

11、n 】electrolyte disturbance （電解質(zhì)紊亂） and metabolism（代謝） changes Hypokalemia (低血鉀 ) Hyperglycemia (高血糖) Hyperlipidemia (高血脂)2. Secondary plasma renin activity (繼發(fā)性血漿腎素活性)Spironolactone （螺內(nèi)酯）or ACEIIndapamide吲達(dá)帕胺第19頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一20 furosemide 呋塞米 high effective diuretic Severe electrolyte imbalance （電解

12、質(zhì)紊亂） only used in severe hypertension, especially with chronic renal insufficiency 慢性腎功能不全 （氮質(zhì)血癥、尿毒癥） and cardiac failure 心衰第20頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一21 二、Calcium antagonists 鈣拮抗藥1. Selective calcium antagonists （1）二氫吡啶類：硝苯地平 (nifedipine) （2）苯烷胺類：維拉帕米 (verapamil)（3）苯并噻氮卓類：地爾硫卓 (diltiazem)2. Non-selective ca

13、lcium antagonists 氟桂利嗪、普尼拉明、哌克昔林WHO分類【Classification】第21頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一22【 Pharmacological Actions 】1. Heart:negative inotropic action （負(fù)性肌力） 阻斷Ca2+內(nèi)流，心肌收縮力減弱。(2) negative chronotropic action （負(fù)性頻率） 降低竇房結(jié)自律性HR(3) negative conduction action（負(fù)性傳導(dǎo)） 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度硝苯地平例外第22頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一23（1）擴(kuò)張動(dòng)脈，血壓；（2）解除冠脈

14、痙攣，冠脈流量；（3）擴(kuò)張腦血管， 腦血流量；（4）擴(kuò)張外周血管；（5）擴(kuò)張腎血管，腎血流心絞痛腦血管疾病外周血管痙攣性疾病2. Blood vessel : vasodilatation（擴(kuò)血管）抗高血壓硝苯地平擴(kuò)血管強(qiáng)BP(+) 心臟反射第23頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一24【Clinical uses】 1. Hypertension(高血壓)2. Angina(心絞痛)3. Arrhythmia(心律失常)4. 腦血管疾病其他: 外周血管痙攣性疾病、 偏頭痛、支氣管哮喘第24頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一25【Mechanism】Nifedipine 硝苯地平 （心痛定）阻斷鈣內(nèi)流

15、血管擴(kuò)張BPInhibit calcium influx into arterial smooth muscle cells and reduce blood pressure.第25頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一262. Does not affect metabolism of glucose and fat. 不影響糖、脂肪代謝3. Quickens HR and increases renin activity reflectively. 反射性加快心率，增加腎素活性1. Hypotensive effect is in direct ratio to the arterial pre

16、ssure level. 降壓效果與血壓水平成正比【 Characteristics 】緩釋制劑-R blockers第26頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一27【Clinical uses】尼群地平 氨氯地平 尼卡地平All kinds of hypertensions especially for the patients with angina pectoris (心絞痛) 、diabetes (糖尿病) 、hyperlipemia (高血脂) 、asthma (哮喘)、 malignant (惡性) hypertension.第27頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一28Clinical cho

17、ice:hypertension with angina (心絞痛) -nifedipine (硝苯地平) with cerebral vascular (腦血管) disease -nimoldipine (尼莫地平) with tachycardia（心動(dòng)過速） -verapamil(維拉帕米) (alone or with diuretics , -R blockers)第28頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一29三、-R blockers -R阻斷藥 【Mechanism】Propranolol 普萘洛爾 1.（-）心臟1-RHR、收縮力CO2.（-）腎臟1-R腎素分泌阻斷RAAS3. （

18、-）中樞-R外周交感張力4. （-）外周突觸前膜 1-R 正反饋 NA 5. PG （前列腺素）合成血管擴(kuò)張第29頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一30【Characteristics】 1. effect: weak, slow, long2. Individual variation is marked.個(gè)體差異大 3. Doesnt cause water and sodium retention. 不引起水鈉潴留4. Doesnt increase renin activity. 不增加腎素活性5. 誘發(fā)或加重糖尿病、痛風(fēng)、支氣管哮喘第30頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一31【Clinica

19、l uses】 All kinds of hypertension【Contraindication】(禁忌癥)First line agent , most useful especially with high plasma renin activity（高腎素活性） high cardiac output (高心輸出量) angina pectoris (心絞痛) migraine (偏頭痛) anxiety (焦慮癥)左心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘第31頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一32Other -R blocking agents p.243 阿替洛爾 a

20、tenolol 拉貝洛爾 labetalol 各種程度高血壓，高血壓急癥、妊娠高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、麻醉手術(shù)時(shí)高血壓 卡維地洛 carvedilol第32頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一33ACEAng促心肌肥大、血管平滑肌增生促NA釋放強(qiáng)烈收縮血管醛固酮Ang四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ( ACEI ) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors 促緩激肽滅活BP第33頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一34（-）ACE【Mechanism】Captopril 卡托普利(甲巰丙脯酸，開博通)1. Ang，NA : 收縮血管作用 2. 緩激肽水解，PG : 擴(kuò)張血管

21、作用 3. 醛固酮(Aldosterone) ：排Na+ 血容量4. 抑制左心室肥厚和血管壁增生 卡托普利是人類研制成功的第一個(gè)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，由中美上海施貴寶制藥公司生產(chǎn)，1981年正式應(yīng)用于臨床，至今已有20年的歷史，在心血管疾病的預(yù)防和治療中發(fā)揮了顯著的作用。目前卡托普利已在全世界80多個(gè)國家得到廣泛使用?，F(xiàn)已批準(zhǔn)上市的ACEI至少有17種 。第34頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一35【 Characteristics 】Doesnt affect metabolism of glucose and fat. 不影響糖、脂肪代謝2. Reverses left ventricula

22、r hypertrophy and vascular wall proliferation. 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、血管壁增生 .3. Improves insulin resistance. 改善胰島素抵抗. 4. Improves the life quality of patients. 改善患者的生活質(zhì)量. 第35頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一36【Clinical uses】All kinds of hypertensions (各型高血壓) Congestive heart failure (充血性心衰)3. Myocardial infarction (心肌梗死)4. 糖尿病性腎病第3

23、6頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一37【Adverse reactions】首劑低血壓 ： 3.3%病人 5mg BP下降30% 咳嗽 : 無痰干咳3. 高血鉀 ：醛固酮 4. Impairment (損傷) of renal function5. 血管神經(jīng)性水腫【Contraindication】(禁忌癥) 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄依那普利 賴諾普利 苯那普利第37頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一38五、血管緊張素受體阻斷劑 Angiotensin Receptor Blockers 氯沙坦（-）AT1-RAng收縮血管醛固酮分泌Losartan (氯沙坦)防治心血管重構(gòu)在受體水平阻斷RAAS，比ACEI

24、選擇性更高。第38頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一39AngAngACE糜酶效應(yīng)ACEI（-）AT1-R阻斷藥AT1-R（-）第39頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一40腎素AT2-RNO舒張血管抑制心血管重構(gòu)ACEAng血管緊張素原（-） AT1-R（+）Ang第40頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一41 2009年，全球抗高血壓市場(chǎng)十強(qiáng)的銷售額已達(dá)到了270億美元，同比上一年增長(zhǎng)了4.25% ，具體品種依次分別是：纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、氨氯地平、美托洛爾、波生坦和硝苯地平。在上述10個(gè)藥物中沙坦類雄踞半壁江山。 從高血壓藥物市場(chǎng)看，非肽類血管緊張素II受體抑制劑（沙

25、坦類）發(fā)展得較快，占據(jù)了抗高血壓藥物市場(chǎng)的62.39% ，而鈣拮抗劑已逐漸放慢了增長(zhǎng)速度，僅占據(jù)了18.06%的份額，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）逐漸被非肽類血管緊張素II受體抑制劑（ARB）所代替，ACEI類藥物僅占據(jù)了5%左右的份額。其它類別的抗高血壓藥物占據(jù)了14.55%。 第41頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一42 優(yōu)點(diǎn)： 1. 不良反應(yīng)較少，不易引起干咳； 2. 半衰期長(zhǎng),降壓作用平穩(wěn) 3. 無首劑低血壓反應(yīng)，對(duì)血糖血脂無影響； 4. 安全且能被絕大多數(shù)高血壓患者所接受。第42頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一433 Other classical antihypertensive

26、drugs 其他經(jīng)典抗高血壓藥 一. 中樞降壓藥Clonidine (可樂定)【 Characteristics 】 1) po absorption is well , F 71-82%；2) the mechanism is complex;3) (-) secretion and movement of GI. 抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng) 第43頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一44Moderate to severe hypertension， especially for the patients with peptic ulcer（消化性潰瘍）. 中、重度高血壓，尤其是伴消化性潰瘍者首選 2.

27、 偏頭痛、嗎啡類成癮戒毒3. 開角型青光眼【uses】第44頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一45、擴(kuò)血管藥 Vasodilators Sodium nitroprusside 硝普鈉1. Dilates arteriae and veins. (擴(kuò)張小A、小V)2. 作用強(qiáng)、快、短3. Uses hypertensive crisis （高血壓危象）首選 hypertensive emergencies (高血壓急癥 ) controlled hypotension (控制性降壓 ) obstinate heart failure (頑固性心衰 )肼屈嗪直接擴(kuò)小A外阻 BP 高血壓危象是一種極其

28、危急的癥候，常在不良誘因影響下，血壓驟然升到200/120毫米汞柱以上，出現(xiàn)心、腦、腎的急性損害危急癥候。病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清或失明；惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅；兩手抖動(dòng)、煩躁不安；嚴(yán)重的可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁；更重的則抽搐、昏迷。 第45頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一46 三、 1 -R 阻斷藥prazosin 哌唑嗪【Mechanism】【 Characteristics 】 (-) 1-R vasodilation (血管擴(kuò)張)BP1. 對(duì)代謝無不良影響2. 對(duì)血脂代謝有良好作用第46頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一47【Uses】【Adverse

29、reaction】Mild (輕) to moderate (中度) hypertension. First dose phenomenon (首劑現(xiàn)象） 首次服用劑量超過1 mg, 患者可出現(xiàn) 體位性低血壓、頭暈、暈厥等,首次劑量減半或睡前服可消除第47頁，講稿共54張，創(chuàng)作于星期一48 Which drug should be used for orthostatic hypotension(體位性低血壓)caused by prazosin哌唑嗪, Adr (腎上腺素)or NA (去甲腎上腺素)? Why?Adrenaline reversalQuestionAdr哌唑嗪(+）2-R(+） 1 -R第48頁，講稿共5